Der Patient war männlich, 26 Jahre alt und hatte keine spezifische Grunderkrankung oder Familienerkrankung. Vor sechs Monaten erlebte er einen episodischen Anfall von aufblähenden Schmerzen im linken unteren Quadranten, Übelkeit und Erbrechen; Er wurde in einem örtlichen Krankenhaus mit oralen Medikamenten behandelt. Seine Symptome waren jedoch nicht vollständig gelindert und verschlimmerten sich später. Eine normale Röntgenaufnahme des Abdomens deutete auf eine unvollständige Obstruktion des Dünndarms hin. Er wurde in unser Krankenhaus eingeliefert.
Der Patient hat unser Krankenhaus ohne Beschwerden besucht. Die körperliche Untersuchung ergab einen weichen Bauch mit Zärtlichkeit im linken unteren Quadranten. Im Abdomen wurde keine Masse abgetastet. Als seine Bauchschmerzen auftraten, konnte eine peristaltische Welle um den Nabel herum beobachtet werden. Labortests zeigten keine Anämie oder Leukozytose. Die Untersuchung von tumorassoziierten Antigenen zeigte bei 29 einen deutlich hohen Gehalt an karzinoembryonalem Antigen (CEA).17 ng/ml und Kohlenhydratantigen 19-9 (CA 19-9) bei 970,3 U/ml. Abdominale Computertomographie (CT) -Scans zeigten viele geschwollene Lymphknoten neben der Bauchaorta im retroperitonealen Raum (Abb. 1) aber keine erkennbare Masse. Positronen-Emissions-Computertomographie (PET) / CT-Scans zeigten abnormale Ansammlungen von 18F-FDP in vielen versteifenden Darmsegmenten und auch in vielen retroperitonealen geschwollenen Lymphknoten, was auf eine Hypermetabolismuserkrankung mit einer hohen Wahrscheinlichkeit einer malignen Erkrankung hinweist (Abb. 2). Gastroskopie und Enteroskopie zeigten, dass Magen, Dickdarm und Rektum normal waren. Die Doppelballon-Enteroskopie (DBE) und die anschließende Biopsie ergaben jedoch am oberen Jejunum, dass der größte Teil des Lumens durch einen unregelmäßigen protrusiven Tumor gastrointestinalen Ursprungs verstopft war (Abb. 3a).
CT-Scan-Bild (axiale Ansicht), das viele geschwollene Lymphknoten neben der Bauchaorta im retroperitonealen Raum zeigt, aber keine erkennbare Masse
PET / CT-Scan-Bild zeigt abnormale Ansammlungen von 18F-FDP in vielen Darmsegmenten und auch in vielen retroperitonealen geschwollenen Lymphknoten, was auf eine Hypermetabolismuserkrankung mit einer hohen Wahrscheinlichkeit einer malignen Erkrankung hinweist
eine DBE-Untersuchung zeigt am oberen Jejunum; Lumen wurde durch einen unregelmäßigen protrusiven Tumor verengt. b Etwa 40 cm des betroffenen Jejunums, Mesenteriums und der Gefäße wurden reseziert. c Tumor betraf die gesamte Dünndarmwand
Aufgrund der Symptome von Darmobstruktionen und einer hohen Wahrscheinlichkeit eines fortgeschrittenen Stadiums wurde der Patient einer segmentalen Resektion des Jejunums unterzogen. Bei der Laparotomie war am Jejunum eine 5 × 5 cm große runde Masse ohne deutliche Grenze vorhanden (25 cm vom Band von Treitz entfernt). Die Masse betraf die gesamte Dünndarmwand und drang direkt in das benachbarte Mesenterium ein. Es gab viele vergrößerte Lymphknoten um die obere Mesenterialvene und die erste und zweite Jejunalarterie im betroffenen Mesenterium. Bei der intraoperativen Untersuchung aller Quadranten der Bauchhöhle gab es keine Hinweise auf metastatische Läsionen im Peritoneum oder in der Leber. Wir führten eine radikale Resektion mit 40 cm des Jejunums und des beteiligten Mesenteriums, der Gefäße und Lymphknoten durch (Abb. 3b, c). Die pathologische Untersuchung ergab ein mäßig differenziertes Adenokarzinom mit Metastasierung auf sieben von 14 resezierten Lymphknoten (Abb. 4); Freie Operationsränder wurden erreicht. Der Tumor wurde als T4N2M0, Stadium IIIB Krankheit inszeniert . Genetische Studien der Probe zeigten, dass sie eine geringe Expression der Thymidylatsynthase (TS) und des Exzisionsreparatur-kreuzkomplementierenden Gens 1 (ERCC1) aufwies, das gegenüber Fluorpyrimidin und Platin empfindlich ist . Er erhielt eine palliative Chemotherapie mit FOLFOX für insgesamt acht Zyklen. Er vertrag die Chemotherapie gut und die Werte von CEA und CA 19-9 nahmen mit fortschreitender Chemotherapie allmählich ab (Abb. 5a). CT-Scans zeigten auch, dass die geschwollenen Lymphknoten neben der Bauchaorta signifikant verringert waren (Abb. 5b). Ab dem 11-monatigen postoperativen Follow-up gab es keine Hinweise auf eine wiederkehrende Erkrankung.
Mikroskopische Aufnahmen des Tumors aus der pathologischen Probe; Hämatoxylin- und Eosin-Färbung. Eine Vergrößerung mit geringer Leistung (× 100) zeigt ein mäßig differenziertes Adenokarzinom des Jejunums mit Invasion in die Lymphknoten. b High-power vergrößerung (× 400) zeigt adenokarzinom
die A-Werte von CEA (linke Y-Achse) und CA 19-9 (rechte Y-Achse) nahmen im Verlauf der acht Zyklen der palliativen FOLFOX-Chemotherapie allmählich ab. b CT-Scan-Bild (axiale Ansicht) mit geschwollenen Lymphknoten neben der Bauchaorta im retroperitonealen Raum, der nach einer Chemotherapie verringert wurde
Diskussion
Während der Dünndarm 75 % der Länge des Verdauungstraktes und 90 % der absorbierenden Schleimhautoberfläche ausmacht, ist der Tumor des Dünndarms seltener als andere gastrointestinale Malignome. Zu den möglichen Erklärungen gehören die hohen IgA-Spiegel und der schnellere Transit im Dünndarm im Vergleich zum Dickdarm. Wenig Bakterien und eine höhere Stressempfindlichkeit im Dünndarm tragen ebenfalls zur geringen Tumorinzidenz bei . Obwohl Dünndarmkrebs normalerweise bei älteren Patienten auftritt , wurde er in diesem Fall bei einem 26-jährigen jungen Mann gefunden. Die Masse blieb nicht nachweisbar, bis er einen unvollständigen Dünndarmverschluss mit Lymphknotenmetastasen hatte. Dies war ähnlich bei Studien, in denen die Diagnose von SBA hauptsächlich in fortgeschrittenen Stadien gestellt wurde; ~ 40 % der Patienten haben Lymphknotenmetastasen (Stadium III) und 35 bis 40% haben Fernmetastasen (Stadium IV) .
Die Symptome von SBA sind zunächst unspezifische Bauchbeschwerden; Die Diagnose ist verzögert und in der Regel im Rahmen eines Notfalls mit Okklusion (40 %) oder Blutung (24 %) , was der Präsentation unseres Patienten ähnelt. Für die Diagnose von SBA haben CT-Scans eine Gesamtgenauigkeitsrate von 47% . Während CT-Scans die Läsionen erkennen können, können sie keine genauen Daten der Darmschleimhaut liefern und einige kleine oder flache Läsionen übersehen. Die PET / CT-Technik wird verwendet, um bösartige Tumoren des Dünndarms von gutartigen Tumoren zu unterscheiden. Die Aufnahme von 18F-FDG hängt mit der Tumorgröße, Infiltration und Lymphknotenmetastasierung zusammen; Je höher die Aufnahme von 18F-FDG ist, desto höher ist die Tumorinvasivität . Gastroskopie und Enteroskopie können angebracht sein, wenn sich der Tumor in der Nähe des proximalen Zwölffingerdarms oder weit vom terminalen Ileum entfernt befindet. Der Rest des Dünndarms kann nicht ohne die Verwendung von Videokapselendoskopie (CE) oder DBE erreicht werden. Die definitive diagnostische Ausbeute von CE beträgt nur 20-30 %, während DBE 60-70 % der diagnostischen Ausbeute für Darmerkrankungen ausmacht . CE eignet sich jedoch zur Diagnose von verstreuten, kleinen und multiplen Läsionen sowie aktiven Blutungen. Es ist bequem, nicht invasiv, sicher und komfortabel. Im Gegensatz dazu ist das DBE-Verfahren unangenehm, weniger verträglich und schwer abzuschließen; Diese Faktoren beeinflussen seine Diagnose . Ein Baseline-plasmatischer CEA- und CA 19-9-Assay ist insbesondere bei fortgeschrittener Erkrankung erforderlich, da die CEA- und CA 19-9-Spiegel von prognostischem Wert sind . In diesem Fall wurde die Diagnose durch die Kombination der DBE-Ergebnisse, CT-Bilder, PET / CT-Bilder und der Werte von CEA und CA 19-9 erreicht.
Chirurgische Resektion mit klaren Rändern und regionale Lymphknotenresektion bleibt die Behandlung der Wahl bei lokalisierter SBA; In der Tat ist es aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit einer Obstruktion oder schweren Blutung häufig auch bei metastasiertem SBA erforderlich . Bisher gab es kein Standard-Chemotherapieregime gegen SBA. Mehrere Studien haben die Rolle der palliativen Chemotherapie bei fortgeschrittener SBA untersucht. Hong et al. haben bei Patienten im Stadium IV, die eine palliative Chemotherapie erhielten, gezeigt, dass das Gesamtüberleben (OS) signifikant anstieg im Vergleich zu denen, die keine Chemotherapie erhielten (8 vs. 3 monate, p = 0,025). Ecker et al. haben gezeigt, dass das mediane OS bei Patienten mit reseziertem SBA im Stadium III, die eine Chemotherapie erhielten, im Vergleich zu Patienten, die keine Chemotherapie erhielten, überlegen war (42, 4 vs. 26, 1 Monate, p < 0, 001). Wie für die asiatische Bevölkerung, Mizyshima et al. zeigte, dass bei Patienten mit nicht kurativer Resektion oder inoperabler Fernmetastasierung die Ansprechrate auf eine Chemotherapie 31, 6 % betrug und die 3-Jahres-OS-Rate im Vergleich zur Ansprechrate ohne Chemotherapie signifikant höher war (26, 3 vs. 13, 8 %; p = 0, 008). Mehrere Chemotherapeutika wurden auch bei der Behandlung von metastasiertem SBA untersucht. In: Zaanan et al. haben gezeigt, dass das mediane OS bei fortgeschrittenen SBA-Patienten, die mit FOLFOX behandelt wurden, 17,8 Monate betrug, das längste Überleben unter verschiedenen Chemotherapien. Es wurden zwei Phase-II-Studien durchgeführt, um die Wirksamkeit verschiedener Chemotherapien bei fortgeschrittenem SBA zu bewerten: Die Ansprechraten betrugen etwa 50 %, die medianen progressionsfreien Überlebensraten 7, 8 und 11, 3 Monate und das mediane OS 15, 2 und 20, 4 Monate . Neuere Wirkstoffe wie EGFR-Antikörpermedikamente (Endothelial Growth Receptor) und neuere Kombinationen werden als zweite Linie für eine verbesserte Behandlung fortgeschrittener SBA untersucht . Aufgrund begrenzter klinischer Berichte wurde eine Kombination von Fluorpyrimidin mit Platinverbindungen (FOLFOX oder CAPOX) als Erstlinienbehandlung für die palliative Chemotherapie bei der metastasierten SBA-Behandlung vorgeschlagen . In Anbetracht der Ergebnisse genetischer Studien wurde der Patient acht FOLFOX-Zyklen lang einer palliativen Chemotherapie unterzogen und ging es ihm wie bei seiner letzten Nachsorge gut.
