Eine ungewöhnliche Ursache für Brustschmerzen

Zusammenfassung

Dreschflegelbrust ist eine seltene Erkrankung, die im Allgemeinen aufgrund eines erheblichen Aufpralls auf die Brust auftritt und zu multiplen Frakturen der vorderen und hinteren Rippen führt. Diese Kraft kann viel geringer sein, wenn die Knochen aus irgendeinem Grund geschwächt sind, zum Beispiel bei Osteoporose oder Myelom. Wir beschreiben einen Fall von Dreschflegelabszess, der sekundär zu einem großen Sternalabszess infolge einer Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Bakteriämie auftrat.

Fallbericht

Ein 83-jähriger Mann mit mittelschwerer bis schwerer kognitiver Beeinträchtigung in der Vorgeschichte wurde mit Harnverhalt aufgenommen. Der Patient wurde katheterisiert und die Urinanalyse ergab eine Harnwegsinfektion, für die geeignete Antibiotika begonnen wurden. Anschließend entwickelte er Clostridium difficile-Durchfall und prä-renales Nierenversagen, das eine Behandlung mit Metronidazol und intravenösen Flüssigkeiten erforderte, und verbesserte sich langsam.

Während der Aufnahme dieses Patienten klagte er über intermittierende Brustbeschwerden, die jedoch aufgrund seiner kognitiven Beeinträchtigung schwer zuverlässig zu lokalisieren waren. Zahlreiche Elektrokardiogramme wurden aufgezeichnet, waren jedoch aufgrund des ventrikulären Schrittmachers schwer zu interpretieren, und Herzenzyme waren wiederholt normal. Gespräche mit der Familie ergaben, dass die Schmerzen 2 Monate zuvor nach einem Sturz beim Treppensteigen begonnen hatten. Zu diesem Zeitpunkt gab es keine offensichtlichen Anzeichen eines Traumas, und der Patient wurde bis zu einem gewissen Grad mit einfacher Analgesie behandelt.

Dieser Herr verschlechterte sich plötzlich — er klagte über zunehmend schwere Brustbeschwerden und wurde verwirrter. Er war pyrexial mit einer Leukozytenzahl von 32.000 Zellen / µl und blutdrucksenkend. Er entsättigte auch und zeigte Anzeichen von Atemnot. Eine intravenöse Kanülenstelle schien entzündet zu sein, obwohl sie angesichts der respiratorischen Symptome eine unwahrscheinliche Infektionsquelle zu sein schien. Obwohl eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs nicht hilfreich war, wurde er wegen einer vermuteten Infektion der unteren Atemwege mit intravenösen Antibiotika behandelt.

Einige Stunden später verschlechterte sich der Patient jedoch weiter und es wurde festgestellt, dass er ein sehr abnormales Atemmuster aufwies. Es gab eine Vertiefung des oberen Teils des Brustbeins mit paradoxen Wippbewegungen, wobei der Drehpunkt durch das untere Drittel des Brustbeins führte. Es wurde angenommen, dass dies mit einer Sternalfraktur mit einem Dreschflegelsegment übereinstimmt. Der Patient war zu instabil, um zur Bestätigung in die radiologische Abteilung gebracht zu werden, und starb leider einige Stunden später.

Die Obduktion ergab einen großen sternalen Abszess, der durch die costochondralen Gelenke erodiert war. Das Aspirat aus dem Abszess wuchs Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA), und anschließend haben die Ergebnisse eines Wundabstrichs und Blutkulturen auch MRSA gezeigt.

Sternaler Abszess ist eine sehr seltene Komplikation einer sternalen Fraktur, entweder infolge eines stumpfen Traumas oder als Komplikation einer kardiopulmonalen Reanimation . Sternaler Abszess kann auch sekundär zu einer Wundinfektion nach Sternotomie oder als Folge einer primären sternalen Osteomyelitis auftreten . Risikofaktoren für die Entwicklung eines sternalen Abszesses sind das Vorhandensein eines Hämatoms, intravenöser Drogenkonsum und eine Quelle einer Staphylokokkeninfektion. Staphylokokken sind die am häufigsten beteiligten Organismen im Sternalabszess; andere umfassen Mycobacterium-Arten, M. tuberculosis bei akuter Infektion und M. bovis im Zusammenhang mit Wiederholungsimpfungen , und es gibt einen gemeldeten Fall aufgrund von Bartonella henselae, früher Rochalimaea henselae genannt, bei einem Nierentransplantationspatienten . Letzteres ist der Erreger der Katzenkratzkrankheit bei immunkompetenten Probanden und der bazillären Angiomatose bei immungeschwächten Patienten—Knochenläsionen treten häufig bei der bazillären Angiomatose auf, jedoch nicht bei der Katzenkratzkrankheit. Rezidivierende aseptische Abszesse können bei Patienten mit Colitis ulcerosa auftreten, die aus einer sternalen Osteomyelitis als Manifestation von Synovitis, Akne, Pustulose, Hyperostose und Osteomyelitis (SAPHO) -Syndrom resultieren .

Dreschflegelbrust ist definiert als ein Zustand, bei dem sich die Brust während einer ruhigen Atmung deutlich verformt und durch Doppelrippenfrakturen von drei oder mehr zusammenhängenden Rippen oder kombinierte Brustbein- und Rippenfrakturen hervorgerufen wird . Unseres Wissens gab es bisher keine Berichte über sternale Abszesse, die knorpelige Störungen verursachten, die zu einem Dreschflegelsegment führten. Ob jedoch eine nicht diagnostizierte Sternumfraktur oder ein Hämatom infolge des jüngsten Traumas der Infektionsherd war oder ob es sich um eine primäre Osteomyelitis handelte, ist von geringerer Bedeutung als die Quelle und Art des Organismus, der den Abszess verursacht hat.

Zwischen 1993 und 2002 stieg die Melderate mikrobiologisch bestätigter MRSA-Bakteriämie an das Health Protection Agency Communicable Disease Surveillance Centre (CDSC) um das 24-fache . Allein in unserem Krankenhaus gab es im Jahr 2004 70 Fälle von MRSA-Bakteriämie. Ein kürzlich erschienener Artikel von Fowler et al. bekräftigte die Bedeutung der sofortigen Entfernung intravenöser Kanülen, um Komplikationen, einschließlich der hämatogenen Aussaat von Organismen, insbesondere MRSA, zu vermeiden. Darüber hinaus möchten wir hinzufügen, dass es ebenso wichtig, wenn nicht sogar wichtiger ist, dass Entscheidungen über die Notwendigkeit einer venösen Kanülierung bei jeder Gelegenheit, bei der sich die Notwendigkeit ergibt, eingehender geprüft werden.

Wichtige Punkte

• Unspezifische Schmerzen bei älteren Patienten können schwierig zu bewerten sein, insbesondere wenn kognitive Beeinträchtigungen vorliegen.

• Es wird angenommen, dass MRSA-Infektionen jedes Jahr für 5,000 Todesfälle in Großbritannien verantwortlich sind und ein Thema sind, das ganz oben auf der politischen Agenda der Regierung steht, aber auch für uns alle als Einzelpersonen so sein sollte.

• Die intravenöse Kanüleninsertion kann minimal invasiv sein, kann jedoch potenziell lebensbedrohliche Komplikationen haben.

Interessenkonflikte

Keine.