Sie sehen eine 16-jährige Frau zur Verhütungsberatung nach ihrer jüngsten Fehlgeburt nach 10 Wochen. Sie gibt an, dass sie zum Zeitpunkt ihrer kürzlichen Schwangerschaft eine Antibabypille eingenommen hatte, obwohl sie zugibt, dass sie oft vergessen hat, sie einzunehmen. Sie hat gehört, dass das Intrauterinpessar (IUP) „besser“ ist, aber es wird im Allgemeinen nicht für Teenager empfohlen.
Wie vergleichen IUPs mit Antibabypillen auf Wirksamkeit?
IUPs haben sich bei der Verhinderung einer Schwangerschaft eindeutig als wirksamer erwiesen als kombinierte orale Kontrazeptiva. Für das Kupfer-IUP beträgt die einjährige typische Anwendungsfehlerrate 0,8 pro 100 Frauen und für das Levonorgestrel-freisetzende intrauterine System (LNG-IUS) 0,2 pro 100 Frauen.
Obwohl die perfekte Ausfallrate für die Pille 0,3 pro 100 Frauen beträgt, liegt die typische Ausfallrate bei 9 pro 100 Frauen. In der Tat schlug eine große Studie vor, dass das IUP mehr als 15 mal wirksamer ist als die Pille, um eine Schwangerschaft zu verhindern.1
Sind IUPs für jugendliche Frauen geeignet?
IUPs gehören zu den sichersten und wirksamsten Formen der Geburtenkontrolle. Obwohl sie in den Vereinigten Staaten aufgrund der schlechten Publizität aus der Ära des tödlichen Dalkon-Schildes nicht ausreichend genutzt werden, hat der Rest der Welt die Verwendung von IUPs bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen kontinuierlich gefördert.
Derzeit unterstützt das American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) die Verwendung von Spiralen bei jugendlichen Frauen nachdrücklich. Im Jahr 2012 gab ACOG eine Stellungnahme des Ausschusses ab, in der es hieß: „langwirksame reversible Kontrazeption (LARC) – Spiralen und das Verhütungsimplantat — sind sichere und geeignete Verhütungsmethoden für die meisten Frauen und Jugendlichen.“2
„Diese Verhütungsmittel weisen die höchsten Zufriedenheitsraten und Fortsetzungsraten aller reversiblen Verhütungsmittel auf“, heißt es in der Erklärung weiter. „Jugendliche haben ein hohes Risiko für eine unbeabsichtigte Schwangerschaft und können von einem besseren Zugang zu LARC-Methoden profitieren.“
Wenn ich mit meinen jugendlichen Patienten über Spiralen spreche, informiere ich sie, dass die Geräte eine hohe Wirksamkeit bei der Verhinderung einer Schwangerschaft bieten, aber sie müssen immer noch Kondome verwenden, um sich vor sexuell übertragbaren Infektionen (STIs) zu schützen.
Können IUPs bei nulliparen Frauen angewendet werden?
Obwohl Nulliparität früher als Kontraindikation für die Verwendung von IUP angesehen wurde, ist dies nicht mehr der Fall. Tatsächlich betrachten Richtlinien sowohl des ACOG3 als auch der US-amerikanischen Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten (CDC) multipare und nullipare Patienten als geeignete IUP-Kandidaten.
Während ältere Studien höhere Raten von IUP-Austreibung und -entfernung aufgrund von Blutungen und Schmerzen bei nulliparen Frauen vorgeschlagen haben, zeigen neuere Studien keinen Unterschied im Risiko mit dem LNG-IUS und nur leicht erhöhtes Risiko mit dem modernen Kupfer-IUP. Eine nullipare Frau kann jedoch einen engeren Gebärmutterhalskanal haben als eine paröse Frau, was das Verfahren für den Anbieter schwieriger und für den Patienten unangenehmer machen kann. Vor diesem Hintergrund behandle ich oft mit einem nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikament (NSAID) und verwende einen parazervikalen Block.
Welche IUP-Optionen stehen zur Verfügung?
Derzeit sind in den USA 3 Arten von Spiralen erhältlich: ParaGard, Mirena und Skyla.
Da ParaGard ein Kupfer-IUP ist, beeinflusst es den Hormonspiegel nicht und vermeidet so mögliche Symptome und Nebenwirkungen, die mit hormonellen Formen der Empfängnisverhütung verbunden sind. Die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) hat ParaGard für 10-12 Jahre Dauereinsatz zugelassen.
Mirena, ein LNG-IUS, setzt lokal eine kleine Menge eines Gestagen-ähnlichen Hormons namens Levonorgestrel frei, das die Freisetzung von Eizellen verhindert, die Gebärmutterschleimhaut für die Implantation ungünstig macht, die Fähigkeit der Spermien zur Befruchtung der Eizelle einschränkt und den Zervixschleim verdickt, um die Beweglichkeit der Spermien weiter zu behindern. Mirena ist von der FDA für den 5-jährigen Dauereinsatz zugelassen.
Skyla, eine „Mini-Mirena“, ist das neueste IUP auf dem Markt, da die FDA es im Februar 2013 zugelassen hat. Da es weniger Hormone freisetzt, ist es nur für 3 Jahre wirksam.
Welche Vorteile bietet Skyla?
Da Skyla kleiner als Mirena ist, ist es einfacher, sie einzuführen, insbesondere bei jugendlichen und nulliparen Frauen. Wie bei allen IUPs ist die Einhaltung von Skyla kein Problem, da nach dem Einsetzen nicht daran erinnert werden muss, die Pille täglich einzunehmen, das Pflaster wöchentlich zu wechseln oder alle 3 Wochen einen neuen Ring einzusetzen.
Sowohl Skyla als auch Mirena verursachen eine Verringerung der Blutung. Tatsächlich werden 12% der Patienten, die diese IUPs erhalten, amenorrhoisch. Bei bestimmten Personen, wie z. B. bei Menorrhagie oder schwerer Dysmenorrhoe, kann die Verwendung von Hormonspiralen manchmal dazu beitragen, bestimmte gynäkologische Operationen zu verhindern.
Sollte ein IUP nur während der Menstruation eingesetzt werden?
Während die IUP-Platzierung während der Menstruation mit einer erhöhten Inzidenz von Vertreibung in Verbindung gebracht wurde, gibt es einige Vorteile zu beachten:
- Da die Patientin bereits blutet, ist bekannt, dass sie nicht schwanger ist.
- Der endozervikale Kanal ist während der Menstruation etwas erweitert, so dass es möglicherweise einfacher ist, das IUP einzuführen.
- Insertionsblutungen, die beim Eingriff auftreten können, werden maskiert.
Obwohl es am besten ist, Mirena oder Skyla innerhalb von 7 Tagen nach der letzten Regelblutung der Patientin einzusetzen, kann ParaGard jederzeit während des Zyklus der Patientin eingesetzt werden, nachdem festgestellt wurde, dass sie nicht schwanger ist. ParaGard kann sogar als eine Form der Notfallverhütung verwendet werden, da es innerhalb von 5 Tagen nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr platziert werden kann.
Erhöhen IUPs das Risiko von Beckeninfektionen?
Klinische Studien haben gezeigt, dass das Risiko einer entzündlichen Beckenerkrankung (PID) aufgrund der Instrumentierung im ersten Monat nach der Einführung des IUP am größten ist. Die Einhaltung steriler Techniken und die Änderung der Häufigkeit des IUP-Ersatzes können jedoch dazu beitragen, das PID-Risiko zu verringern. Danach sind die Chancen einer Patientin, PID zu entwickeln, nicht größer als ihre Chancen, eine STI zu bekommen.
Insbesondere für das Kupfer-IUP haben 2 separate Studien gezeigt, dass die Platzierung am selben Tag sicher und wirksam ist und nicht mit höheren PID-Raten in Verbindung gebracht wurde.
Erhöhen IUPs das Risiko einer Eileiterschwangerschaft?
Studien haben gezeigt, dass IUPs das Risiko einer Eileiterschwangerschaft nicht erhöhen. Wenn eine Patientin jedoch mit einem IUP schwanger wird, ist die Schwangerschaft eher ektopisch von einem hormonellen IUP als von einem Kupfer-IUP.
Aufgrund ihrer Packungsbeilagen sollte LNG-IUSs nicht bei Frauen mit einer Eileiterschwangerschaft in der Vorgeschichte angewendet werden. Dies ist jedoch bei der Kupferspirale nicht der Fall, da sie für Personen mit einer früheren Eileiterschwangerschaft als akzeptable Form der Empfängnisverhütung angesehen wird.
Sollte vor der IUP-Insertion ein Screening auf STIs durchgeführt werden?
Da Frauen im Alter von 15-19 Jahren ein erhöhtes Risiko für Chlamydien und Gonorrhoe haben, empfehlen die ACOG-Richtlinien, alle Jugendlichen entweder bei oder vor der Einführung eines IUP auf sexuell übertragbare Krankheiten zu untersuchen.2 Wenn ein STI diagnostiziert wird, nachdem ein IUP platziert wurde, empfiehlt der ACOG, die Infektion zu behandeln, ohne das Gerät zu entfernen.
Darüber hinaus unterstützte eine kürzlich durchgeführte Kaiser-Studie IUP-Insertionsprotokolle „, in denen Kliniker Frauen auf der Grundlage von Risikofaktoren auf Neisseria gonorrhoe und Chlamydia trachomatis testen und den Test am Tag der Insertion durchführen.“4
Ist eine Antibiotikaprophylaxe indiziert?
Studien haben durchweg gezeigt, dass prophylaktische Antibiotika zum Zeitpunkt der Insertion bei Frauen mit geringem Risiko keinen klaren Nutzen bringen. Daher wird eine Antibiotikaprophylaxe nicht empfohlen.
Wie viel kosten IUPs?
IUPs sind die kostengünstigste langfristige und reversible Form der Geburtenkontrolle. Die medizinische Untersuchung, Gerät, Insertion und Büro Follow-up-Besuche in der Regel insgesamt zwischen $ 500 und $ 1.000, obwohl es wichtig ist zu beachten, dass diese Gesamtkosten über 3, 5 oder 10 Jahre verteilt sind, basierend auf der Art der Spirale. Darüber hinaus klassifiziert das Affordable Care Act die intrauterine Empfängnisverhütung als eine vorbeugende Dienstleistung, die durch eine Versicherung abgedeckt ist.
1. Gewinner B, et al. Wirksamkeit der langwirksamen reversiblen Empfängnisverhütung. In: N Eng J Med. 2012 Mai 24;366(21): 1998-2007. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1110855.
2. Ausschuss für Adolescent Health Care Long-Acting Reversible Kontrazeption Arbeitsgruppe, Das American College of Geburtshelfer und Gynäkologen. Stellungnahme des Ausschusses Nr. 539: Jugendliche und langwirksame reversible Empfängnisverhütung: Implantate und Intrauterinpessare. Obstet Gynecol. 2012 Oktober;120(4):983-8. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Adolescent-Health-Care/Adolescents-and-Long-Acting-Reversible-Contraception.
3. 121: Langwirksame reversible Kontrazeption: Implantate und Intrauterinpessare. Obstet Gynecol. 2011 Juli;118(1):184-96. http://www.acog.org/~/media/Practice%20Bulletins/Committee%20on%20Practice%20Bulletins%20–%20Gynecology/Public/pb121.pdf?dmc=1&ts=20120908T1124504893.
4. Sufrin CB, et al. Neisseria Gonorrhoe und Chlamydia trachomatis Screening bei Intrauterinpessar Insertion und entzündliche Erkrankungen des Beckens. Obstet Gynecol. 2012 Dezember;120(6):1314-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23168755.
Über den Autor
Michele Hoh, MD, ist ein Board-zertifizierter Hausarzt und Associate Clinical Professor für Medizin an der David Geffen School of Medicine an der UCLA. Alle Fragen wurden von Family Practice Rezertifizierung Editor-in-Chief Martin Quan, MD gestellt.
