Ist es notwendig, eine Biopsie bei erosiver Ösophagitis durchzuführen?
C.E. Pope II (Seattle)
Die endoskopische Biopsie kann zusätzliche Informationen liefern, die visuell durch das Endoskop erhalten werden. Das entfernte Gewebe dient als permanente Aufzeichnung des Zustands der
Schleimhaut. Biopsien können in Ruhe und von verschiedenen Beobachtern untersucht werden. Das Risiko einer endoskopischen Biopsie mit einer Standardzange für den Patienten ist sehr gering; blutungen nach der Biopsie sind sehr ungewöhnlich, es sei denn, die Blutplättchen oder Gerinnungsfaktoren sind deutlich erniedrigt. Das Erhalten von Biopsien verlängert das Verfahren und die Kosten für Einwegzangen (oder die Verarbeitung wiederverwendbarer Pinzetten), und die Kosten für die Verarbeitung und Interpretation der Biopsien sind nicht unerheblich. Diese letztere Tatsache macht es wichtig sicherzustellen, dass die durch die endoskopische Biopsie erhaltenen Informationen benötigt werden.
Wenn die Frage aufgeworfen wird, ob eine endoskopische Biopsie bei erosiver Ösophagitis erforderlich ist, würden viele dies bejahen. Ist es nicht eine gute medizinische Praxis, Beobachtungen (auch solche, die durch das Endoskop gemacht wurden) mit objektiven Beweisen für das Gesehene zu dokumentieren? Der Autor möchte den Standpunkt vertreten, dass eine Biopsie nur unter wenigen umschriebenen Umständen notwendig ist; Diese Biopsie im üblichen Fall einer erosiven Ösophagitis ist Zeit- und Geldverschwendung.
Ein großer Teil meiner Meinung basiert auf der Idee der Diskriminierung in der Diagnose . Das heißt, wenn man weiß, was der Zustand mit einer Testform ist, ist es überflüssig, andere Tests zu erhalten, um eine bereits festgestellte Diagnose zu bestätigen. Was ist die häufigste Ursache für erosive Ösophagitis? Natürlich wird die Refluxkrankheit bei weitem die häufigste Ursache sein. Was sind die endoskopischen Merkmale der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GER)? Die meisten Behörden sind sich einig, dass Erythem oder Brüchigkeit zu unspezifisch sind und zu starken Beobachterschwankungen unterliegen . Spezifischer für die Refluxkrankheit sind longitudinale Erosionen, die sich normalerweise auf den Oberseiten der Ösophagusfalten befinden. Oft sind die weißen Erosionen von einem Erythemrand umgeben. Die Biopsie einer solchen Läsion zeigt gleichmäßig polymorphkernige Leukozyten, die die Lamina propria infiltrieren, sowie eine Zunahme der Basalzellschicht und eine Verlängerung der dermalen Papille .
Wenn die Erosionen konfluenter wurden, wie dies bei einer schwereren Refluxkrankheit der Fall ist, wird das endoskopische Erscheinungsbild weniger diagnostisch und die Wahrscheinlichkeit, dass eine Biopsie nützlich sein kann, steigt. Wenn das endoskopische Erscheinungsbild eine konfluente Gruppe von Erosionen und Exsudat im unteren tubulären Ösophagus zeigt, häufig mit einer undeutlichen oder fehlenden Z-Linie, ist die Refluxkrankheit immer noch die beste Möglichkeit, insbesondere wenn dieses Erscheinungsbild mit einer endoskopisch erkannten Hiatushernie verbunden ist. Ein durchgängiger G-E-Übergang, der offen klafft, erhöht die Wahrscheinlichkeit von Refluxschäden. Wenn der gastroösophageale Übergang durch Retroflex des Instruments von unten betrachtet wird, wird bei vielen Patienten mit schwerem Reflux das Fehlen einer klappenartigen Struktur festgestellt. (Siehe Seite 126).
Wenn jedoch das gleiche endoskopische Erscheinungsbild in der Mitte des tubulären Ösophagus zu sehen ist, ist wahrscheinlich eine Biopsie gerechtfertigt. Proben sollten nicht nur von den erodierten Bereichen, sondern auch distal von der intakten Schleimhautzone unterhalb des Entzündungsbereichs entnommen werden, da diese normalerweise säulenförmiges (Barrett-) Epithel aufweist. In diesem Fall soll die Biopsie nicht nur verwendet werden, um das Vorhandensein von Erosionen und Entzündungen zu dokumentieren, sondern auch, um das Vorhandensein von Säulen- oder Metaplastenepithel zu bestätigen. Die Kenntnis des Vorhandenseins dieser Art von Epithel wird andere Fragen der Evaluation und Therapie in Gang setzen, die an anderer Stelle in diesem Buch behandelt werden.
Die Krankengeschichte des Patienten kann bei der Entscheidung, ob eine erosive Läsion der Schleimhaut der Speiseröhre biopsiert werden soll oder nicht, eine große Hilfe sein. Wenn der Patient
bestimmte Pillen (Tetracycline, Chinidin, Kaliumchlorid) eingenommen hat und dann eine plötzliche Odynophagie entwickelt, zeigt die Endoskopie normalerweise einen erodierten Bereich in der Mitte der Speiseröhre . Wieder einmal ist es notwendig zu fragen, ob eine Biopsie gerechtfertigt ist, da sie nur unspezifische Entzündungen zeigt und nicht zur klinischen Diagnose einer akuten Ösophagitis beiträgt. Tatsächlich ist die Anamnese so spezifisch, dass selbst eine Endoskopie möglicherweise nicht erforderlich ist, da die Diagnose aus klinischen Gründen fest etabliert werden kann.
Gibt es andere Bedingungen, die Ösophagitis von GER nachahmen können? Ein interessantes Papier schlug vor, dass Candida-Ösophagitis (auch in der nicht immungeschwächten Host) mit einem konfluenten erodierten Aussehen präsentieren kann, die schwer von schweren Leberschäden zu unterscheiden sein kann . Das Vorhandensein von Hyphen in der Biopsie (am besten auf Silber- oder PAS-Färbung zu sehen) bestätigt die Diagnose und erfordert eine Änderung des therapeutischen Managements. Es scheint wahrscheinlich, dass einige solcher Fälle auch bei einer Biopsie übersehen werden, da die Pilzorganismen auf gewöhnlichen Hämatoxylin- und Eosin (H und E) -Flecken schwer zu erkennen sind.
Erosive Ösophagitis im immungeschwächten Wirt ist eine Situation, in der eine Biopsie sehr hilfreich sein kann . Die Beteiligung der Schleimhaut mit Herpes-simplex-Virus (HSV) oder Cytomegalovirus (CMV) kann nicht nur Vesikel und Geschwüre, sondern auch konfluente Ösophagitis produzieren. Mit der Verwendung von suppressiven Medien wie Acyclovir und Gancyclovir werden solche Infektionen seltener. Im unbehandelten Wirt sind sie jedoch immer noch anzutreffen. Bei Knochenmarkpatienten ist die Präsentation häufig atypisch, wobei der Patient über Übelkeit und Erbrechen anstelle der üblicheren klinischen Manifestation einer Entzündung der Speiseröhre wie Odynophagie oder Dysphagie klagt . Biopsien sollten nicht nur von den Seiten der Läsionen (für Herpesvirus), sondern auch an der Basis der Erosionen entnommen werden, um CMV zu entnehmen. Kultur und Immunfärbung der Biopsien zeigen die viralen Läsionen häufiger als histologische Standardveränderungen wie Kern- und zytoplasmatische Einschlüsse.
Eine Situation, in der eine endoskopische Biopsie bei erosiver Ösophagitis indiziert wäre, ist bei Untersuchungen mit neuer medikamentöser Therapie oder den Ergebnissen einer Antirefluxoperation. In dieser besonderen Situation besteht die Notwendigkeit einer Biopsie nicht darin, die individuelle klinische Situation zu klären, sondern die Ergebnisse einer klinischen Studie zu dokumentieren. Die Möglichkeit, codierte Biopsien während einer solchen Studie an mehrere verschiedene Ermittler weiterzugeben, ermöglicht ein Maß an Objektivität, das mit der Endoskopie allein schwer zu erreichen ist.
Es gibt andere Situationen, in denen die Rolle der Biopsie von erosiven Läsionen der Schleimhaut der Speiseröhre sind weniger gut definiert. Schäden an der Schleimhaut durch Strahlentherapie oder Chemotherapie können charakteristische Veränderungen bei der Biopsie zeigen, aber die klinische Situation wird immer noch die nützlichste diagnostische Hilfe sein.
Bietet die Biopsie der erosiven Ösophagitis, wenn die Behandlung nicht dazu geführt hat, dass sich die Läsionen zurückbilden, etwas? Möglicherweise, obwohl selbst bei Biopsieergebnissen die übliche klinische Reaktion darin besteht, die säurepeptische Therapie zu erhöhen (Umstellung auf einen Protonenpumpenhemmer, wenn H2-Blocker die vorherige Therapieform waren). Nur bei Versagen der letzteren Therapieform lohnt es sich, nach einem unerwarteten Pilz- oder Viruserreger zu suchen.
Zusammenfassend scheint eine routinemäßige Biopsie bei erosiver Ösophagitis keine lohnende Strategie zu sein, da sie Zeit und Kosten des Verfahrens erhöht, ohne die diagnostische Ausbeute zu erhöhen. Ausnahmen von dieser Strategie wären im
immungeschwächten Wirt oder wenn sich die erosive Ösophagitis an einem atypischen Ort befindet. Wenn bei dem Patienten, bei dem der Verdacht auf eine Virus- oder Pilzinvasion besteht, eine Biopsie durchgeführt wird, sollten spezielle Färbungen und Kulturen durchgeführt werden.
1 Edwards DAW. Flussdiagramme, Diagnoseschlüssel und Algorithmen bei der Diagnose von Dysphagie. Schotte Med J 1970;15:378-385.
2. Edwards DAW. Diskriminierende Informationen in der Diagnose. Proc R Soc Med 1971:64:676-677.
3. Geisinger KR, Wu WC. Endoskopie und Biopsie bei gastroösophagealer Refluxkrankheit. In: Castell DO, Wu WC, Ott DJ (Hrsg.) Pathogenese, Diagnose, Therapie. New York: Futura Publishing Co, 1985:149-166
4. Ismail-Beigi F, Horton PF, Papst CE II. Histologische Folgen des gastroösophagealen Reflux beim Menschen. Gastroenterologie 1970: 58: 163-174.
5. In: Behar J, Sheahan DC. Histologische Anomalien bei Refluxösophagitis. Arch Pathol Lab Med 1975:99:387-391.
6. Frierson HF. Histologie bei der Diagnose von Reflux-Ösophagitis. Gastroenterol Clin Nord Am 1990:19:631-644.
7. Eng J, Sabanathan S. Arzneimittelinduzierte Ösophagitis. Am J Gastroenterol 1991;86:1127-1133.
8. Kodsi SEIN, Wickremesinghe PC, Kozinn PJ, Iswara K, Goldberg PK. Candida-Ösophagitis. Gastroenterologie 1976:71:715-
9. McDonald’S. Erkrankungen der Speiseröhre durch Infektionen, systemische Erkrankungen, Medikamente und Traumata bei Magen-Darm-Erkrankungen. In: Sleisenger MH, Fordtran JS (eds) Pathophysiologie/Diagnose/Management. Philadelphia: WB Saunders, 1993: 427-477.
10. Spencer GD, Hackman RC, McDonald CB, Amos DE, Cunningham BA, Meyers JD, Thomas ED. Eine prospektive Studie zu ungeklärter Übelkeit und Erbrechen nach einer Knochenmarktransplantation. Transplantation 1986:42:602-606.
