Die Erwartungen der Patienten an die Kataraktoperation wachsen fieberhaft. Während die Instrumente zur Erzielung außergewöhnlicher refraktiver Ergebnisse ebenfalls zunehmen, wird es unweigerlich unglückliche Patienten mit suboptimalen Ergebnissen geben. Aktuelle Lösungen umfassen Excimer-Hornhautablation, IOL-Austausch / Reposition und Huckepack-Linsen. Die Wahl zwischen diesen Optionen ist nicht immer einfach.
Chirurgen, die einen IOL-Austausch versuchen, müssen auf verschiedene Komplikationen und chirurgische Situationen vorbereitet sein. Die Auswahl eines Objektivs für den Austausch erfordert ein Verständnis dafür, was überhaupt schief gelaufen ist. Manchmal handelt es sich um einen Torsionsachsenfehler; andere Male gab es einen präoperativen Messfehler.
In der Spalte „YES connect“ dieses Monats berichten Nicole Fram, MD und Zaina Al-Mohtaseb, MD, wie sie einen IOL-Austausch vorbereiten und durchführen. Jede IOL-Austauschoperation ist anders, was für junge Chirurgen einschüchternd sein kann. Das Lösen des intraoperativen Puzzles für jeden Fall kann jedoch lohnend sein, und diese Patienten werden oft zu Übungsbauern, die Ihr chirurgisches Fachwissen nach außen schätzen.
Zachary Zavodni, MD,
YES connect Mitherausgeber
Tipps und Tricks zur Bestimmung, wann und wie ein IOL-Austausch durchgeführt werden soll
Verfehltes Ziel, Dysphotopsie, Fehlpositionierung, Unzufriedenheit der Patienten: Es gibt eine Vielzahl von Gründen für einen IOL-Austausch.
In diesen Fällen muss der Chirurg dem Patienten Hoffnung auf ein besseres Ergebnis geben und gleichzeitig realistische Erwartungen setzen, sagte Nicole Fram, MD, klinische Ausbilderin für Augenheilkunde, David Geffen School of Medicine, Jules Stein Eye Institute, University of California, Los Angeles.
Laut einer Studie, die den multifokalen IOL-Austausch bei 35 Augen untersuchte, hatten 60% verschwommenes Sehen als chirurgische Indikation für den Austausch, 57% hatten photische Phänomene, 9% hatten Photophobie, 3% hatten einen Verlust der Kontrastempfindlichkeit und 29% hatten mehrere Beschwerden.1
Zaina Al-Mohtaseb, MD, assistant professor, Baylor College of Medicine, Houston, sagte, es ist wichtig zu erklären, IOL-Austausch-Patienten, dass es ein höheres Risiko für Komplikationen im Vergleich zu Ihrer ersten Katarakt-Operation und dass Sie möglicherweise weitere Operationen in der Zukunft.
Austauschbewertung
Dr. Fram sagte, es sei wichtig für den Arzt, zwischen Problemen zu unterscheiden, die sich aus Hornhautpathologie, Neuropathie oder Retinopathie ergeben. „Die ersten Schritte … umfassen eine sorgfältige Refraktion, die Beurteilung der Augenoberfläche und der Spaltlampe sowie die Untersuchung des erweiterten Fundus. Zusatztests wie Hornhauttopographie, Endothelzellenzahl, Makula-SD-OCT und Netzhautschärfemessgerät sind für die Planung und Diagnose von komorbiden Zuständen von entscheidender Bedeutung „, sagte Dr. Fram.
Während ein verfehltes refraktives Ziel mit PRK oder LASIK-Verbesserung angesprochen werden kann, wenn der Patient bereits mehrere Laserbehandlungen oder schwere trockene Augen hatte, kann ein IOL-Austausch bevorzugt werden, sagte Dr. Fram.
Dr. Al-Mohtaseb berechnet eine neue Brechkraft durch Messung der Topographie und Biometrie und berücksichtigt den Restbrechungsfehler der ursprünglich implantierten Linse.
„Wir haben uns die refraktiven Ergebnisse unseres multifokalen IOL-Austauschs angesehen und festgestellt, dass durch Berücksichtigung der IOL-Berechnungen und der refraktiven Ergebnisse der ursprünglichen Kataraktoperation bei der Auswahl der zweiten IOL die mittleren numerischen und absoluten refraktiven Vorhersagefehler signifikant niedriger waren“, sagte Dr. Al-Mohtaseb.
Dr. Fram versucht auch, einige der ursprünglichen Berechnungen und Basisinformationen von überweisenden Ärzten zu erhalten, zusätzlich zu ihrer eigenen Biometrie, Hornhauttopographie und Refraktion. Die Verwendung der refraktiven Vergenzformel kann für einige Chirurgen unpraktisch sein. Man kann die neue IOL-Biometrie pseudophak berechnen oder die Barrett-Rx-Formel verwenden, die die neue und alte Biometrie des Patienten erfordert. Für den Beutel-zu-Beutel-Austausch kann man eine Abkürzung verwenden, indem man das sphärische Äquivalent des Brechungsfehlers mit 1,2 für einen kurzsichtigen Fehler oder 1,5 für einen hyperopischen Fehler multipliziert, um die neue IOL-Leistung zu erhalten. Darüber hinaus kann die intraoperative Aberrometrie nützlich sein, wenn der Patient aphakisch ist oder wenn ein PCR sauber von Beutel zu Beutel ausgetauscht wird.
Patienten mit positiven oder negativen Dysphotopsien benötigen eine „komplexere Diskussion“, sagte Dr. Fram. Eine negative Dysphotopsie kann verbessert werden, indem eine umgekehrte optische Erfassung durchgeführt wird, wobei die Optik über die vordere Kapsel angehoben wird, während positive Dysphotopsien häufig verbessert werden, indem das IOL-Design von einer quadratischen Kante zu einer runden Kante geändert oder von einer Acryl- zu einer Silikon- oder Kollamerlinse gewechselt wird. Leider gibt es keine wirklich runden IOLs auf dem Markt, und ein Materialwechsel ist derzeit der beste Ansatz.
Dr. Fram und Dr. Al-Mohtaseb warnten vor einem IOL-Austausch mit einer offenen hinteren Kapsel. Dr. Al-Mohtaseb sagte, wenn die hintere Kapsel offen ist, könnte eine vordere Vitrektomie erforderlich sein, und ein Teil der Linse sollte mit einer Pars Plana-Sicherheitskorbnaht oder einem „Maskenkorb“ ergriffen oder stabilisiert werden, um ein Herunterfallen während der IOL-Manipulation zu vermeiden. Dr. Fram sagte, wenn es keine Kapselstütze oder Korbnaht gibt, wird sie die halbierte Optik bis zum Ende verbunden lassen, um sie nicht zu verlieren.
So verwalten Sie den Austausch
Ihr Standort sollte bei der Annäherung an den IOL-Austausch berücksichtigt werden, sagte Dr. Fram. Für den Bag-to-Bag-IOL-Austausch kann ein temporaler klarer Hornhautinzision mehr als 3 Monate postop schwierig zu öffnen oder zu anterior sein, wodurch ein überlegener Limbus- oder Skleratunnel begünstigt wird.
Von dort aus sagte Dr. Fram, dass mehrere Parazentesen gemacht werden sollten, um einen 360-Grad-Zugang zur IOL zu ermöglichen. Heben Sie die vordere Kapsel mit einem dispersiven OVD auf einer Kanüle an. Sobald Sie die OVD-Spur hinter der Optik sehen, können Sie mit der Viscodissektion der haptisch / optischen Verbindung beginnen, die laut Dr. Fram ein Bereich mit signifikanter Fibrose sein kann. Man sollte es vermeiden, die IOL zu drehen, um die Belastung der Zonules zu reduzieren, und stattdessen vorsichtig anheben.
Danach Prolaps der IOL in die Vorderkammer. Dr. Fram sagte, die IOL kann gefaltet werden, mit einer Pinzette, über einen langen Spatel 180 Grad weg von der Haupt-3-mm-Schnitt, oder die Haptik kann amputiert werden mit mikrochirurgischen Schere, Vorsichtsmaßnahmen zu entfernen, die Optik nur und lassen Sie das geschnittene Ende der Haptik in der Tasche.
„Interessanterweise ist die Manipulation und Entfernung der beibehaltenen Haptik einfacher, sobald die Optik entfernt ist“, sagte Dr. Fram. „Wenn die gesamte IOL entfernt wird, sollte der Chirurg daran denken, den Kapselsack mit OVD zu sezieren und erneut aufzublasen, um sicherzustellen, dass er zum Äquator hin offen ist. Wenn die vorherige Haptik erhalten bleiben muss, kann die neue IOL mit optischem Capture in den Sulcus eingebracht werden, solange die vordere Kapsel krummlinig und richtig dimensioniert bleibt.“
Nach der Befreiung von Optik und Haptik hebt Dr. Al-Mohtaseb die Linse zusätzlich zur OVD-Kanüle mit einem Sinskey-Haken in die Vorderkammer. Sie zieht es vor, die Linse in zwei Hälften zu schneiden, während sie sie mit einer Pinzette hält, und lässt eine Haptik aus der Wunde, um sie nicht zu verlieren, bis sie durch die Wunde entfernt wird. Manchmal fügt Dr. Al-Mohtaseb die neue IOL unter die ursprüngliche ein, um beim Schneiden der alten Linse als Plattform zu dienen.
Wenn es sich um eine torische IOL handelt, Websites wie astigmatismfix.com oder andere Geräte können Chirurgen bei der Entscheidung helfen, ob die Linse gedreht oder ausgetauscht werden muss. Wenn es ausgetauscht werden muss, sagte Dr. Fram, dass die ideale Zeit zwischen 1 und 3 Wochen nach der Operation liegt. Dr. Al-Mohtaseb sagte, bevor sie eine torische dreht, markiert sie ihre aktuelle Achse und die neue Achse. Dr. Fram fügte hinzu, dass der Schlüssel zum torischen IOL-Austausch darin besteht, alle OVD zu entfernen. Aus diesem Grund bevorzugt sie ProVisc (Natriumhyaluronat, Alcon, Fort Worth, Texas), da es einfacher als ein Dispersivum ist und mit intraoperativer Aberrometrie verwendet werden kann.
Fixieren einer neuen IOL
In einigen Fällen kann die neue IOL nicht in den Kapselsack eingebracht werden, was eine andere Fixierungstechnik erforderlich macht. Dr. Al-Mohtaseb erwähnte Untersuchungen, die ähnliche Ergebnisse bei Iris-, Skleral- und Vorderkammer-IOL-Techniken zeigten.2
Ihre bevorzugte Technik ist die geflanschte intrasklerale Doppelnadeltechnik, die von Shin Yamane, MD, Yokohama, Japan, entwickelt wurde. Vorteile dieser Technik sind seine kleine Wunde; sein Potenzial, eine bereits implantierte dreiteilige Linse oder eine andere handelsübliche Linse zu verwenden; und seine Beseitigung der möglichen Nahtbelichtung, unter anderem.
Wenn der Beutel nicht mit einem Kapselspannring oder Ringsegmenten gesichert werden kann, muss Dr. Fram sagte, dass ihre Fixierungstechnik vom Grad der Kapselunterstützung abhängt. Wenn es eine diffuse Zonulopathie und eine intakte vordere oder hintere krummlinige Kapsulorhexis gibt, könnte man Haptik in den Sulcus und die optische Erfassung durch die vordere oder hintere Kapsulotomie platzieren, wie von Howard Gimbel, MD, beschrieben und von David F. Chang, MD, und Lisa Arbisser, MD.3
Wenn es mehr als 270 Grad Kapselunterstützung und schlechte Zonules gibt, die für eine CTR oder optische Erfassung nicht änderbar sind, könnte eine Linse in den Sulcus eingesetzt und Haptik mit der Iris vernäht werden 10-0 Polypropylen in einem McCannel oder Siepser Mode, die Dr. Fram sagte, würde die Zentrierung der IOL im Laufe der Zeit sicherstellen.
Schließlich, wenn es keine Lebensfähigkeit der Kapsel gibt und sie entfernt werden muss, empfahl Dr. Fram eine Triamcinolon-unterstützte Pars plana anteriore Vitrektomie und intrasklerale haptische Fixierung, entweder mit der Yamane- oder der geklebten IOL-Technik oder der skleralen Nahtfixierung mit Off-Label Gore-Tex.
Letzte Tipps für junge Augenchirurgen
In Fällen von IOL-Austausch sagte Dr. Fram, man sollte langsam gehen und einen Plan A, B und C bereithalten. Neue Techniken sollten mit einem simulierten Augenmodell geübt werden, bevor sie zum OP gehen, fügte sie hinzu.
„Das Wichtigste ist, die eigenen Grenzen zu kennen“, sagte Dr. Al-Mohtaseb. „Wenn es einen signifikanten Zonenverlust gibt oder wenn die IOL, die ich entfernen möchte, zu disloziert ist (was ich feststellen kann, wenn ich den Patienten zurück in die Klinik lege), bitte ich meine Netzhautkollegen, einen kombinierten Fall mit mir durchzuführen, in dem sie die Linse entfernen und ich füge die sekundäre IOL mit der Yamane-Technik ein. In diesen Fällen ist es immer besser, sicher als heldenhaft zu sein.“
1. In: Kim EJ, et al. Refraktive Ergebnisse nach multifokalem Intraokularlinsenaustausch. J Cataract Refract Surg. 2017;43:761-766.
2. In: Brunin G, et al. Sekundäre Intraokularlinsenimplantation: Komplikationsraten, Sehschärfe und refraktive Ergebnisse. J Katarakt Refract Surg. 2017;43:369-376.
3. Kardanisch HV, et al. Intraokularlinsenoptik erfassen. J Katarakt Refract Surg. 2004;30:200-6.
Anmerkung der Redaktion: Die Ärzte haben keine finanziellen Interessen im Zusammenhang mit ihren Kommentaren.
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