Kaposiformes Lymphangiomatose und kaposiformes Hämangioendotheliom: Ähnlichkeiten und Unterschiede

Basismerkmale

Dreizehn Patienten wurden in die Studie eingeschlossen. Eine Zusammenfassung der Patienten ist in Tabelle 1 dargestellt. Weitere Einzelheiten zu den klinischen Merkmalen der Patienten finden Sie in der Zusatzdatei 1: Tabelle S1. Von diesen 13 Patienten wurden sechs mit UCK diagnostiziert. Das Durchschnittsalter bei der Diagnose der UCK betrug 52 Jahre.8 monate (Bereich 13,0 bis 108,0 Monate). Es gab vier Männer und zwei Frauen. Zwei Patienten zeigten zunächst unproduktiven Husten und Müdigkeit. Diese Patienten hatten diffuse Lungentrübungen auf der Röntgenaufnahme des Brustkorbs und standen im Verdacht, eine Lungeninfektion zu haben. Mehrere Kurse der Antibiotikatherapie wurden verabreicht, aber ihr Zustand verbesserte sich nach der Behandlung nicht. Zwei weitere Patienten wurden zunächst wegen zunehmender Anzeichen von Atemnot in örtliche Krankenhäuser eingeliefert. Die verbleibenden zwei Patienten hatten keine respiratorischen Anzeichen oder Symptome; einer zeigte sich mit Blähungen und Erbrechen, der andere mit fortschreitenden Hautquetschungen und einer subkutanen Masse.

KHE wurde bei 7 Patienten berichtet, darunter 5 Männer und 2 Frauen. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt des Auftretens von Anzeichen und / oder Symptomen betrug 4, 1 Monate (Bereich 0, 0 bis 10, 0 Monate). Das mediane Alter bei der Diagnose von KHE betrug 6,5 Monate (Bereich 0,3 bis 14,0 Monate). Bei vier Patienten traten anfänglich Hautanomalien auf, die von einer erythematösen Papel, Plaque oder einem Knoten bis zu einer verhärteten festen violetten Masse reichten. Bei diesen vier Patienten zeigten sich bei 2 Patienten kutane Anzeichen einer Tumorerkennung. Weitere drei Patienten hatten keine kutane Beteiligung. Zu den anfänglichen Merkmalen bei diesen nicht kutanen Patienten gehörten Atemwegsbeschwerden (2/3) und erhöhte Lustlosigkeit mit vermindertem Appetit (1/3).

Hämatologische Parameter

Routinemäßige Blutparameter und Gerinnungsfunktion wurden bei allen Patienten regelmäßig überwacht. Fünf Patienten mit UCK hatten während des Diagnosezeitraums eine Thrombozytopenie mit einem mittleren niedrigsten Thrombozytenspiegel von 41 × 109 / l (Bereich 3 bis 75 × 109 / l) bestätigt; drei Patienten hatten bei der Erstuntersuchung keine Anzeichen einer Thrombozytopenie, aber eine Thrombozytopenie entwickelte sich später (Tabelle 2); Zwei Patienten zeigten bei der Erstuntersuchung eine schwere Thrombozytopenie. Alle Patienten mit KHE erlitten KMP. Die mittlere niedrigste Thrombozytenzahl betrug 13 × 109 / l (Bereich 4 bis 26 × 109/ l).

Erworbene schwere Hypofibrinogenämie (ein FIB-Spiegel von weniger als 1,0 g / l) wurde bei vier Patienten mit KLA und sechs Patienten mit KHE beobachtet. Zwei Patienten mit UCK und drei Patienten mit KHE hatten eine schwere Anämie (Hämoglobinkonzentration unter 80 g / l). Alle Patienten mit KHE zeigten erhöhte D-Dimer-Spiegel. Erhöhte PT und APTT waren bei Patienten mit KHE häufig.

Bildgebende Merkmale

CTs und / oder MRTs waren für alle Patienten verfügbar. Alle Patienten mit UCK hatten eine mediastinale Beteiligung. Fünf Patienten mit UCK hatten diffuse Läsionen, die die Lunge betrafen. Im Thorax-CT war der typische bildgebende Befund der UCK eine infiltrative Weichteilverdickung (Abb. 1a). Die MRT zeigte ausgedehnte bilaterale Schliffglastrübungen, Verdickungen der interlobulären Septen und bronchovaskuläre Bündel (Abb. 1b). Mittelschwere bis schwere Perikardergüsse (Abb. 1b), Pleuraergüsse (Abb. 2a) und Pleuraverdickung (Fig. 2c) weit verbreitet. Bei zwei Patienten wurden multiple Milzgefäßläsionen identifiziert (Abb. 1c), einschließlich einer mit Läsionen, die gleichzeitig das Mesenterium, die Bauchspeicheldrüse und die Leber betreffen. Knocheninvasion oder -zerstörung war häufig (4/6); Wirbelzerstörung (3/6) und Invasion mehrerer Rippen (2/6) oder des Beckens (1/6) wurden beobachtet (Abb. 2b). Ein Patient (1/6) hatte Läsionen im Ilium, Ischium und Femur.

Radiologische Befunde und pathologische Merkmale in UCK (Patient # 3). ein nicht erweiterter CT-Scan der Brust zeigt eine Verdickung der interlobulären Septen. Die axiale T2-gewichtete Thorax-MRT zeigt einen Perikarderguss und eine Hochsignalanomalie im Mediastinum, die sich entlang der bronchovaskulären Bündel erstreckt (b). Die axiale T2-gewichtete MRT des Abdomens zeigt multiple Milzläsionen mit hohem Signal (c). Makroskopische Ansicht der vom Patienten ausgeschnittenen Milz (d). Auf der Oberfläche der Milz sind mehrere kleine, rotblaue Knötchen zu sehen. Die Hämatoxylin-Eosin-Färbung zeigt erweiterte Lymphkanäle und dispergierte kleine unregelmäßige Zellcluster innerhalb des Milzparenchyms. Die Cluster bestehen aus spindelartigen Zellen ohne ausgeprägte Lumen e. Die spindelartigen Zellen sind immunopositiv für CD31 (F) und D2–40 g. 6 Monate nach der Splenektomie ergab die MRT eine signifikante Involution der Läsion h

Ansprechen auf die Behandlung bei Patienten mit KLA (Patient # 1). a Bei der ersten Präsentation von Atemnot, coronal verbesserte CT-Scan ergab massiven Pleuraerguss fast vollständig den linken Hemithorax mit vollständiger Atelektase der linken Lunge und mediastinale Verschiebung nach rechts füllen. Die Läsionen betrafen die Wirbelkörper von T8-T12 und mehrere Rippen (b). Horizontale T2-gewichtete MRT ergab Pleuraverdickung und -erguss, heterogen erhöhte T2-Signalintensität entlang des rechten Tracheobronchialbaums und infiltrative, hyperintensive, hintere mediastinale Weichteilmassen (c). Der Patient wurde 12 Monate lang mit Vincristin behandelt. Die Reaktion war jedoch suboptimal. Die Läsion wurde progressiv statisch in der Größe (d). Anschließend wurde die Behandlung mit Sirolimus und Prednisolon eingeleitet. Nach einer 8-wöchigen Kombinationsbehandlung mit Sirolimus und Prednisolon, gefolgt von einer 10-monatigen Sirolimus-Monotherapie, traten die Läsionen stärker hervor (e)

Bei nicht erweiterten CT-Scans war das klassische Erscheinungsbild von KHE mit Hautbeteiligung das einer homogenen Masse (Abb. 3). Die Masse zeigte eine Iso-Dämpfung mit dem angrenzenden Muskel und erstreckte sich in das Unterhautgewebe, Knochen, Muskeln und Mediastinum, mit schlecht definierten Rändern. Im MRT traten KHE-Läsionen typischerweise als heterogene hyperintensive Massen auf. Ein leichter bis mittelschwerer Perikarderguss war häufig. Weitere häufige bildgebende Befunde waren Emphysem, Pneumonie und leichter bis schwerer Pleuraerguss. Alle bis auf einen Patienten zeigten eine solitäre Läsion. Bei Patient # 8 ergab ein verbesserter CT-Scan mehrere gemischte sklerotische Läsionen in der linken Halswurzel, der linken hinteren Brustwand und dem oberen Mediastinum, wodurch der linke primäre Bronchus komprimiert wurde. Die Läsionen infiltrierten diffus die Wirbelkörper von T1 und T6 und die parallelen Rippen (Abb. 4a).

KHE mit kutaner Beteiligung. a Das Foto zeigt eine verhärtete und purpurische Masse im vorderen Hals, Brust und Bauchwand (Patient #13). Ekchymose war bei Teleangiektasien offensichtlich. b Ein nicht erweiterter CT-Scan ergab eine ausgedehnte Weichteilmasse mit schlecht definierten Rändern in der gesamten vorderen Brustmuskulatur

Radiologische Befunde, pathologische Merkmale und Ansprechen auf die Behandlung bei einem Patienten mit KHE (Patient # 8). ein verbesserter CT-Scan zeigt eine verbesserte Weichteilmasse, die sich von der hinteren Brustmuskulatur bis zu den Wirbeln erstreckt. Die Hämatoxylin-Eosin-Färbung zeigt eine abnormale Proliferation von Spindelzellen und wohlgeformten kapillarartigen Gefäßen. Gelegentlich waren schlitzartige oder runde Lumen zu sehen, die aus dicht gepackten Spindelzellen bestanden (b). Die Spindelzellen waren positiv für CD31 (c), CD34 (d) und D2–40 (e). Der Patient erhielt Sirolimus in Kombination mit einer kurzfristigen Verabreichung von Prednisolon, gefolgt von einer 22,0-monatigen Sirolimus-Monotherapie. Prednisolon wurde erfolgreich verjüngt und nach 4 bzw. 8 Wochen abgesetzt. Die MRT zeigte eine offensichtliche Tumorschrumpfung nach 6 (f), 12 (g) und 24 (h) Monaten nach Beginn der Sirolimus-Behandlung

Pathologische Befunde

Alle Patienten mit UCK wurden während der diagnostischen Aufarbeitung einer Inzisionsbiopsie unterzogen (Abb. 1d). Die histologischen Merkmale von KLA waren dispergierte und schlecht marginierte Cluster oder Blätter von spindelförmigen lymphatischen Endothelzellen, die mit missgebildeten Lymphkanälen einhergingen (Abb. 1e). Der lymphatische Ursprung der Läsionen wurde durch Immunfärbung der lymphatischen Endothelzellen für CD31 bestätigt (Abb. 1f) und D2-40 (Abb. 1g). Die histologischen Befunde stimmten mit der Diagnose UCK überein.

Proben wurden während der aktiven Phase von KMP bei fünf Patienten mit KHE entnommen. Das histologische Kennzeichen von KHE waren infiltrierende, definierte, abgerundete und konfluente Knötchen, die aus Spindelendothelzellen bestanden (Abb. 4b). Diese Spindelendothelzellen sind ausgerichtet, um Lymphkanäle und schlitzartige Gefäßlumen zu bilden, die eine Extravasation von Erythrozyten mit Hämosiderinablagerungen enthalten. Immunhistochemische Untersuchungen zeigten, dass die Tumorzellen positiv für CD31 waren (Abb. 4c), CD34 (Abb. 4d) und D2-40 (Fig. 4e).

Management

Die Behandlung war bei Patienten mit UCK multimodal; Alle Patienten erhielten mindestens eine therapeutische Modalität, einschließlich Kortikosteroide, Vincristin, Sildenafil und Sirolimus. Keine medizinische Einzel- oder Kombinationsbehandlung führte zu konsistent reproduzierbaren Reaktionen, definiert als Verbesserung der Symptome, Schrumpfung der Läsionsgröße und / oder Wiederherstellung der hämatologischen Parameter. Alle Patienten erhielten zusätzliche prozedurale Therapien, einschließlich Thorakotomie, Thorakoskopie, Brustuben, Perikardiozentese und / oder Splenektomie. Bei drei Patienten gab es keine Verbesserung der Symptome und/ oder Auflösung der Thrombozytopenie. Zwei Patienten benötigten häufige Thrombozyteninfusionen und frisches gefrorenes Plasma, um ihre Thrombozytopenie und Koagulopathie zu behandeln. Patient #3 wurde mit einer Kombinationstherapie aus Prednisolon (2 mg /kg/Tag) und Sirolimus (0,8 mg /m2 zweimal täglich) behandelt. Seine Antwort war jedoch suboptimal. Nach einer multidisziplinären Diskussion seiner Krankheit und seines Behandlungsplans wurde ihm geraten, sich einer Splenektomie zu unterziehen.

Alle bis auf einen Patienten mit KHE benötigten eine multimodale Therapie; eine Monotherapie war in der Regel nicht ausreichend, um KMP zu behandeln. Bei 3 Patienten wurden mehrere Wirkstoffe nacheinander verabreicht. Seit 2011 war die am häufigsten verabreichte Behandlung Sirolimus plus Prednisolon. Dieses Behandlungsschema war wirksam bei der schnellen Verbesserung der hämatopoetischen Parameter. Nach 3-4 Wochen Kombinationsbehandlung wurde das Prednisolon verjüngt und innerhalb der folgenden 3-4 Wochen abgesetzt, während Sirolimus fortgesetzt wurde.

Follow-up

Die mittlere Dauer der Nachbeobachtung für die gesamte Kohorte betrug 4,5 Jahre (Spanne 1,2 bis 9,0 Jahre). Leberfunktion, Blutparameter, Gerinnungsfunktion und bildgebende Untersuchungen (CT und / oder MRT) waren die Modalitäten zur Überwachung der Patienten. Zwei Patienten mit UCK (Patienten # 4 und 5) erlitten schwere Atemnot und wiederholten Hämothorax. Sie starben an akuter Herzinsuffizienz und / oder disseminierter intravaskulärer Koagulopathie. Bei einem Patienten mit KLA, der sich einer Splenektomie unterzog, wurde eine signifikante Symptomlinderung festgestellt (Patient # 3). Es gab Hinweise auf signifikante Verbesserungen der pulmonalen interstitiellen Trübungen, der interlobulären Septumverdickung und des Pleuraergusses (Abb. 1 stunde). Bei einem Patienten (Patient #1) kam es trotz Verbesserung der damit verbundenen respiratorischen Symptome durch Vincristin und Sirolimus zu einer Vergrößerung seiner Tumormasse und einer anhaltenden leichten Thrombozytopenie trotz längerer Behandlung mit Sirolimus (Abb. 2c-e). Ein Patient hatte mehr zusätzliche kleine Läsionen in Leber und Milz, obwohl er frei von einem erneuten Auftreten einer Thrombozytopenie war.

Ein Patient mit KHE starb an den Folgen schwerer Thrombozytopenie und Koagulopathie trotz aggressiver Behandlungen, einschließlich hoher Dosen von Kortikosteroiden. Die restlichen sechs Patienten zeigten eine Verbesserung. Die KHE-Läsionen bildeten sich nach dem ersten Ansprechen weiter zurück, mit einer damit verbundenen gleichzeitigen Linderung der Symptome (Abb. 4f-h). Fünf Patienten konnten die Behandlung erfolgreich abbrechen. Beim letzten Follow-up wurden weder ein Nachwachsen der KHE noch hämatologische Anomalien beobachtet.