Keratoglobus : Symptome, Ursachen, Diagnose, Behandlung und Komplikationen

Keratoglobus ist eine seltene nicht entzündliche Hornhautverdünnungsstörung, die durch generalisierte Ausdünnung und globuläre Ektase (Protrusion) der Hornhaut gekennzeichnet ist. Die nicht entzündlichen Hornhautektasien sind eine Gruppe von Erkrankungen, die durch Hornhautverdünnung, Protrusion und Narbenbildung gekennzeichnet sind. Keratoglobus bildet eine seltenere Untergruppe dieser Gruppe.

Keratoglobus wurde erstmals 1947 von Verrey durch detaillierte Beschreibungen seiner Patienten als eigenständige klinische Einheit beschrieben. In der Vergangenheit galt es als Synonym für Megalocornea und angeborenes Glaukom.

Die genaue Genetik und Pathogenese dieser Störung ist noch nicht klar. Es gibt Ähnlichkeiten mit anderen nicht-entzündlichen Hauterkrankungen wie Keratokonus, was zu Hypothesen über die Ätiopathogenese führte.

Keratoglobus und Keratokonus sind beides nicht entzündliche ektatische Erkrankungen der Hornhaut. Cavara unterschied 1950 zwischen Keratoglobus und Keratokonus. Die Hornhaut im Keratoglobus ist diffus ausgedünnt, oft deutlicher in der peripheren Hornhaut, während beim Keratokonus die Ausdünnung in der zentralen Hornhaut am ausgeprägtesten ist. Die histopathologischen Veränderungen im Keratoglobus, einschließlich der Störung der Bowman-Schicht und des Descemet-Membranbrüche, sind denen im fortgeschrittenen Keratokonus sehr ähnlich. Diese Ähnlichkeiten haben zu Verwirrung darüber geführt, ob es sich bei den Störungen dieser Gruppe um separate klinische Störungen oder vielmehr um ein Spektrum desselben Krankheitsprozesses handelt. Tatsächlich haben die histologischen Ähnlichkeiten zu Spekulationen geführt, dass Keratoglobus eine Manifestation des fortgeschrittenen Keratokonus im Endstadium sein könnte.

Das klinische Erscheinungsbild ist gekennzeichnet durch eine fortschreitende Verschlechterung des Sehvermögens infolge unregelmäßiger Hornhauttopographie mit erhöhter Hornhautfragilität aufgrund extremer Ausdünnung. Konservatives und chirurgisches Management für visuelle Rehabilitation und verbesserte tektonische (strukturelle) Stabilität wurden beschrieben, sind aber herausfordernd. In Ermangelung eines endgültigen Standardverfahrens zur Behandlung dieser Störung wurden verschiedene chirurgische Verfahren versucht, um die Schwierigkeiten zu überwinden.

Es wurde gezeigt, dass sowohl angeborene als auch erworbene Formen auftreten und mit verschiedenen anderen okulären und systemischen Syndromen einschließlich der Bindegewebsstörungen assoziiert sein können.

Angeborene Form liegt bei der Geburt vor und ist assoziiert mit:

• Ehlers-Danlos-Syndrom Typ VI.
• Blaues Sklera-Syndrom.
• Lebersche angeborene Amaurose.

Die erworbene Form tritt im Erwachsenenalter auf und kann sich aus bereits bestehenden Fällen von Keratokonus oder pelluzider marginaler Degeneration entwickeln. Es ist verbunden mit:

• Chronische marginale Blepharitis.
• Dysthyroide Ophthalmopathie.
• Frühlingskeratokonjunktivitis.

Symptome

Die Patienten sind im Allgemeinen asymptomatisch.

Symptome umfassen:

• Schlechte Sicht.
• Suboptimale Sehschärfe mit Brillenkorrektur.
• Schlechte Passform, damit verbundene Schmerzen oder suboptimale Sehschärfe bei Verwendung von Kontaktlinsen.

Patienten mit akutem Hydrops können mit:

• Schmerzen.
• Bewässerung.
• Photophobie.
• Plötzliche Verschlechterung des Sehvermögens.

Aufgrund der extremen Ausdünnung und Zerbrechlichkeit der Hornhaut können Patienten mit:

• Hornhautperforation.

Ursachen

Ursachen für Keratoglobus können sein:

• Angeborene: Keratoglobus wird in erster Linie als angeborene Störung angesehen, die seit der Geburt vorliegt. Die angeborene Form der Störung ist immer bilateral. Die genaue Genetik der Störung wurde nicht im Detail untersucht und es wurde kein bestimmtes Vererbungsmuster beschrieben. Es wird angenommen, dass es autosomal-rezessiv ist.

Es wurde auch assoziiert mit:

– Ehlers–Danlos–Syndrom Typ VI: Das Ehlers-Danlos-Syndrom Typ VI unterscheidet sich durch seine okulären Manifestationen. Dazu gehören Hornhautanomalien der Cornea plana, Keratokonus und Keratoglobus, blaue Sklera und Augenfragilität. Andere systemische Merkmale bei diesem Typ sind das Vorhandensein von hypermobilen Gelenken, Skelettanomalien wie Skoliose, Pectus excavatum, ein marfanoider Habitus und Hörverlust. Hautlaxität und –zerbrechlichkeit sind im Gegensatz zu anderen Arten von Ehlers-Danlos-Syndromen kein charakteristischer Befund, und die Lysylhydroxylase-Aktivität kann normal sein.

– Marfan-Syndrom.

– Rubinstein-Taybi-Syndrom.

– Blaue Sklera-Syndrome: Blaue Sklera-Syndrome können die Manifestation von Syndromen wie Ehlers-Danlos-Syndrom Typ VI oder Osteogenesis imperfecta sein.

– Lebersche angeborene Amaurose.

• Erworben: In den letzten Jahren gab es Berichte über erworbene Formen von Keratoglobus. Es wurde mit Störungen in Verbindung gebracht wie:

– Frühlingskeratokonjunktivitis.

– Chronische marginale Blepharitis.

– Dysthyroide Ophthalmopathie.

– Idiopathische orbitale Entzündung.

In der Literatur wurden auch Fallberichte über Keratoglobus im Zusammenhang mit Syphilis, Trauma und posteriorer polymorpher Dystrophie berichtet.

Es gibt Berichte über Keratokonus und Keratoglobus sowie pelluzide marginale Hornhautdegeneration und Keratoglobus, die im Laufe der Zeit bei demselben Patienten klinisch dokumentiert wurden. Überschneidungen ätiologischer Faktoren zwischen Keratokonus, pelluzider marginaler Degeneration und Keratoglobus, wie ihre Manifestationen bei Bindegewebserkrankungen und verschiedenen erworbenen Formen, führen zu Spekulationen darüber, dass sie unterschiedliche Spektren derselben Krankheit sind. Eine konstante Assoziation und Progression zwischen diesen ektatischen Störungen wurde jedoch nicht beschrieben, um die Hypothese zu validieren.

Diagnose

Die Diagnose von Keratoglobus ist aufgrund der charakteristischen klinischen Befunde im Wesentlichen klinisch. In weniger schweren Fällen kann es schwierig sein, den Zustand von anderen ektatischen Zuständen zu unterscheiden.

Keratoglobus, eine bilaterale ektatische Störung der Hornhaut, ist gekennzeichnet durch eine globuläre Protrusion der Hornhaut, die mit einer diffusen Ausdünnung von Limbus zu Limbus einhergeht. Das Erkrankungsalter liegt bei der Geburt.

Patienten weisen in der Regel eine stabile oder sich verschlechternde bilaterale Sehbehinderung auf, die möglicherweise nicht mit einer Brille oder Kontaktlinsen korrigiert werden kann. In seltenen Fällen kann der Patient akute Schmerzen in den Augen aufgrund akuter Hydrops haben.

Die klinische Diagnose erfolgt durch Spaltlampenuntersuchung (Bio-Mikroskopie) des Auges.

Klinische Merkmale:

• Unregelmäßiger retinoskopischer Reflex.
• Myopie oder hohe Myopie.
• Unregelmäßiger Astigmatismus.
• Kugelförmige Protrusion der Hornhaut.
• Diffuse Hornhautverdünnung, am stärksten im peripheren Teil und kann bis zu einem Fünftel der normalen Hornhautdicke betragen.
• Falten, Brüche oder Verdickung der Descemet-Membran.
• Spontaner Bruch oder Riss der Descemet-Membran.
• Klare Hornhaut, es sei denn, es treten akute Hydrops und Narben auf.
• Normaler Hornhautdurchmesser, der ihn vom Buphthalmus unterscheidet.
• Vogt-Striae und Fleischer-Ringe sind im Gegensatz zum Keratokonus nicht assoziiert.

Prüfverfahren:

• Hornhauttopographie oder Videokeratographie: Hornhauttopographie oder Videokeratographie zeigen diffuse Verdünnung.
• Ultraschall-Pachymetrie: Die Ultraschall-Pachymetrie zeigt eine verringerte Hornhautdicke.
• Optische Kohärenztomographie des vorderen Segments (AS- OCT).
• Scheimpflug-Analyse: Ein Scheimpflug-System bildet das vordere Segment ab, indem es einen optischen Abschnitt der Hornhaut erzeugt. Topographie und Pachymetrie der Hornhaut werden berechnet und angezeigt, was eine generalisierte Ausdünnung zeigt.

Die systemische Untersuchung kann Merkmale der blauen Sklera, Skelettanomalien, Hyperbeweglichkeit der Gelenke, Hörverlust, abnormales Gebiss oder hochgewölbten Gaumen zeigen. Es kann für jedes Syndrom spezifische Merkmale geben. Es wurde in wenigen Fällen gesehen, dass Keratoglobus in Verbindung mit blauen Sklerasyndromen eher spontane Perforation oder nach minimalem Trauma erfährt, und daher wird der Name ’spröde Hornhaut‘ verwendet.

Histopathologie:

Es gibt häufige Störungen oder völliges Fehlen der Bowman-Schicht, stromale Verdünnung und Desorganisation sowie Brüche oder Verdickungen der Descemet-Membran. Der erworbene Keratoglobustyp ist durch eine im Wesentlichen normale Bowman-Schicht gekennzeichnet, die fokale Brüche mit oberflächlicher Stromaektasie infolge anderer Hornhautpathologien aufweist.

Immunhistochemische Studien: Es gibt begrenzte immunhistochemische Studien bei Keratoglobus. Meghpara et al. (2009) fanden eine verminderte Expression des Proteinase-Inhibitors alpha-1-PI und eine erhöhte Expression des Transkriptionsfaktors Sp1 in den Hornhautepithelzellen. Sie fanden eine erhöhte Expression von Matrix-Metalloproteinasen (MMPs) 1, 2 und 3 innerhalb der Epithelzellen. Die MMPs sind für den Abbau einiger Komponenten der extrazellulären Matrix verantwortlich. Erhöhte Sp1 und MMP 1, 2 und 3 wurde diffus in der gesamten Hornhaut gefunden, aber maximal an der mittleren Peripherie und entsprach Bereichen der darunter liegenden Bowman-Schicht Störungen. Die erhöhte Expression von Pro-Abbauprodukten und die verminderte Expression von inhibitorischen Substanzen ist höchstwahrscheinlich ein wichtiger pathogener Faktor bei der Entstehung von Ektasien.

Differentialdiagnose:

• Keratokonus: Keratokonus entwickelt sich um die Pubertät und kann bis zum Alter von 40-50 Jahren fortschreiten, während Keratoglobus bei der Geburt auftritt. Keratoglobus gilt als nicht progressive oder minimal progressive Erkrankung. Die Hornhautverdünnung beim Keratokonus tritt am häufigsten im unteren parazentralen Aspekt der Hornhaut auf. Der Vorsprung wird allgemein als konisch beschrieben, mit maximaler Ausdünnung an der Spitze. Keratoglobus präsentiert sich mit diffuser Ausdünnung und globulärem Vorsprung. Keratokonus zeigt Narben, Vogts Striae und Fleischer-Ring.
• Pelluzide marginale Degeneration: Die pelluzide marginale Degeneration tritt im Alter von etwa 20 bis 40 Jahren auf. Ausdünnung beinhaltet den unteren Aspekt der Hornhaut, als ein Band von 1-2 mm Breite und erstreckt sich von 4 bis 8 Uhr Position. Protrusion auftreten, um diesen Bereich der Verdünnung überlegen, was zu charakteristischen topographischen Mustern. Narben und Hydrops können ebenfalls auftreten.
• Angeborenes Glaukom: Angeborenes Glaukom kann eine mäßige Protrusion der Hornhaut, Hydrops und leichten Astigmatismus mit Myopie aufweisen. Kennzeichen des kongenitalen Glaukoms sind erhöhter Augeninnendruck und mögliche glaukomatöse Sehnervenveränderungen, die bei Keratoglobus fehlen würden. Es gibt keine Hornhautverdünnung und Hornhautdurchmesser können erhöht werden. Beim kongenitalen Glaukom würde die Myopie hauptsächlich auf die vergrößerte vordere und hintere axiale Länge zurückzuführen sein, während sie beim Keratoglobus hauptsächlich auf die erhöhte Hornhautkrümmung zurückzuführen wäre.
• Megalocornea: Bei Megalocornea ist das Hauptunterscheidungsmerkmal der erhöhte Hornhautdurchmesser (normalerweise über 12,5 mm) ohne Hornhautverdünnung. Dies steht im Gegensatz zum Keratoglobus, bei dem die Hornhautdurchmesser normal sind und eine tiefgreifende, diffuse Ausdünnung vorliegt. Es gibt daher keine Hornhautprotrusion, Astigmatismus, Hydrops oder Narbenbildung bei Megalocornea.

Management

Management sollte unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt werden.

Konservative Therapie:

• Augenschutz: Patienten sollten Augenschutz tragen und Kontaktsportarten aufgrund des hohen Perforationsrisikos vermeiden. Die Durchsetzung der Verwendung von Schutzbrillen ist bei Kindern schwierig und macht sie verletzungsanfällig.

Medizinische Therapie:

• Brillenkorrektur: Hohe Myopie kann mit einer Brille korrigiert werden, ist jedoch durch hohen unregelmäßigen Astigmatismus begrenzt.
• Kontaktlinsen: Die Verwendung von Kontaktlinsen ist immer noch umstritten, da das theoretische Risiko einer Perforation beim Einsetzen und Entfernen von Kontaktlinsen über Hornhäuten besteht, von denen bekannt ist, dass sie selbst bei geringfügigen Traumata perforieren. Der extreme Vorsprung und die Unregelmäßigkeit erschweren die Anpassung, wobei ein Gleichgewicht zwischen optischer Verbesserung und Linsenstabilität erforderlich ist. Die kundenspezifische Anpassung von Sklerallinsen, starren gasdurchlässigen (RGP) Linsen mit kleinem Durchmesser, Hydrogellinsen mit umgekehrter Geometrie sowie RGP-Linsen mit inverser Geometrie mit großem Durchmesser wurde für Hornhautextasien beschrieben.

Die konventionelle Behandlung von akuten Hydrops ist unspezifisch und beinhaltet die Verwendung von Patches, Verbandkontaktlinsen, topischer hypertonischer Kochsalzlösung und Zykloplegika, um das Ödem zu reduzieren. In den letzten Jahren intrakamerales (in der vorderen Augenkammer) Gas wurde für akute Hydrops versucht.

Chirurgische Therapie:

Chirurgisch gibt es aufgrund seiner Seltenheit kein bekanntes Standardverfahren zur Behandlung der Erkrankung. Einzelne Verfahren haben ihre eigenen Vor- und Nachteile.

• Reparatur von Perforationen: Die Reparatur von Perforationen führte häufig zu schlechten Ergebnissen aufgrund der Art der Perforationen, die normalerweise groß sind, und aufgrund der Zerbrechlichkeit der verdünnten Hornhaut, die eine stabile Platzierung von Nähten verhinderte, die durchschneiden oder Käsedraht bilden würden.
• Penetrierende Keratoplastik: Eine penetrierende Keratoplastik bei Keratoglobus ist aufgrund der verdünnten Hornhaut und der Disparität zwischen peripherer Transplantat–Wirt-Dicke, die einen ausreichenden Wundverschluss verhindert, ebenfalls nicht möglich. Die Patienten haben auch einen extrem unregelmäßigen Astigmatismus und letztendlich ein schlechtes visuelles Ergebnis. Große Limbus-zu-Limbus-Spender-Hornhauttransplantate wurden versucht, die Platzierung der Transplantat–Wirt-Verbindung an der verdünnten Mittelperipherie zu vermeiden, wodurch eine bessere Stabilität geschaffen wird.
• Pentacam-basierte tiefe anteriore lamellare Keratoplastik (DALK): Bei der tiefen anterioren lamellaren Keratoplastik (DALK) wird das vordere Drittel bis zwei Drittel der Hornhaut durch Spendergewebe ersetzt. Die Verwendung von Pentacam liefert präoperativ ein dreidimensionales Bild oder Dickenprofil der gesamten Hornhaut.
• Korneoskleroplastik: Bei der Korneoskleroplastik handelt es sich um eine zentrale Keratoplastik voller Dicke mit einer lamellaren peripheren korneoskleralen Dissektion vom Rand der Keratoplastik voller Dicke.
• Epikeratoplastik: Epikeratoplastik ist eine seltene Form der Operation. Dies ist eine Art von On-Lay lamellare Keratoplastik, bei der eine Linse aus menschlichem Hornhautgewebe auf die vordere Oberfläche der Hornhaut genäht wird, um ihre vordere Krümmung und Brechung zu ändern.
• ‚Tuck-in‘ Lamellenkeratoplastik: ‚Tuck-in‘ lamellare Keratoplastik bezieht sich auf eine zentrale lamellare Keratoplastik mit intrastromalem Stopfen des peripheren Flansches.
• Korneoskleraler Rand: Der korneosklerale Rand ist eine vorübergehende Maßnahme, um tektonische Stabilität über der verdünnten Hornhautperipherie zu gewährleisten. Es verlangsamt das Fortschreiten der mittleren peripheren Ausdünnung und verzögert weitere chirurgische Eingriffe.

Prognose:

Die Prognose für Keratoglobus ist schlecht. Die Brillenkorrektur führt häufig zu einer suboptimalen ‚best corrected visual Acuity‘ (BCVA).

Eine chirurgische Korrektur kann mit Komplikationen verbunden sein.

Komplikationen

Komplikationen von Keratoglobus können sein:

• Akuter Hornhauthydrops: Fortgeschrittener Keratoglobulus kann aufgrund von Brüchen in der Descemet-Membran, die zu Hornhautödemen führen, selten zu akutem Hornhauthydrops fortschreiten.
• Hornhautperforation: Eine Hornhautperforation kann entweder spontan oder nach einem leichten Trauma auftreten.