Keratitis
Mykotische Keratitis oder Keratomykose ist eine potenziell sehbedrohliche Pilzinfektion der Hornhaut. Abhängig von der Studienprobe wurden Pilze für 6-53% der Fälle von ulzerativer Keratitis verantwortlich gemacht. Als eine Gruppe betrachtet, folgen dematiaceous Pilze Fusarium und Aspergillus Arten unter den häufigsten ätiologischen Agenten; über 20 dematiaceous Arten aus 11 Gattungen wurden berichtet, Keratitis zu verursachen.153
Fälle von mykotischer Keratitis wurden weltweit gemeldet, treten jedoch häufiger in tropischen und subtropischen Klimazonen auf. Die Inzidenz von dematiaceous Pilzkeratitis scheint saisonal zu sein, mit dem Höhepunkt in den warmen, feuchten Monaten des Spätsommers und frühen Herbstes.154 Ein großer Teil der Betroffenen führt landwirtschaftliche oder andere Arbeiten im Freien durch, und bei mykotischen Keratitis-Fällen, die durch filamentöse Pilze verursacht werden, herrscht eine männliche Dominanz vor. Trauma, in vielen Fällen scheinbar unbedeutend, ist der wichtigste prädisponierende Faktor. Am häufigsten ist Pflanzenmaterial wie Äste oder Blätter (oder Gegenstände oder Maschinen, die mit Boden oder Vegetation in Kontakt gekommen sind) betroffen. Andere Mechanismen des Traumas, wie chirurgische Manipulation oder Abschürfungen durch Kontaktlinsen, könnten indirekt zu mykotischer Keratitis führen, indem sie die Integrität des Hornhautepithels stören. Die Verwendung von antibakteriellen Mitteln oder Kortikosteroiden kann zu einer mykotischen Keratitis prädisponieren oder in unerkannten Fällen zu einem schlechteren Ergebnis führen.153
Patienten mit mykotischer Keratitis suchen in der Regel zwischen 1 und 21 Tagen nach der Infektion einen Arzt auf, abhängig vom Organismus, dem Inokulum und dem Immunstatus des Wirts. Normalerweise haben sie eine 5-10-tägige Vorgeschichte von Schmerzen, Photophobie, Tränenfluss und einem „Fremdkörpergefühl“ im betroffenen Auge. Keratitis aufgrund der häufigeren dematiaceous Erreger ist in der Regel geringgradig und langsam progressiv über Wochen. Eine Infektion mit Lasiodiplodia theobromae verläuft jedoch typischerweise deutlich aggressiver.
Trotz der obigen Befunde ist es schwierig, klinisch zwischen bakterieller und pilzlicher Keratitis zu unterscheiden. Aus diesem Grund und wegen des Entwicklungspotenzials von sehbedrohlichen Komplikationen wie Endophthalmitis ist eine frühzeitige Diagnose unter Anleitung eines Augenarztes und eine sofortige Therapieeinleitung unerlässlich. Der beste diagnostische Ansatz besteht darin, Kratzer von der Basis und den Rändern des Geschwürs mit einem Spatel oder einer chirurgischen Klinge zur direkten mikroskopischen Untersuchung und Kultur zu erhalten. Wenn unzureichendes Material erhalten wird, kann eine Hornhautbiopsie zur Histopathologie und Kultur geschickt werden. Eine direkte mikroskopische Präparation sollte entweder mit 10-20% KOH oder einer von mehreren anderen Färbungen erfolgen, einschließlich Calcofluorweiß, Giemsa, Periodsäure-Schiff (PAS), Gomori-Methenamin-Silber (GMS) oder Lactophenol-Baumwollblau, deren relative Vorzüge von Thomas ausführlich erörtert werden.153 Pigmentierte Pilzelemente sollten in den meisten Fällen von mykotischer Keratitis, die durch dematiaceous Pilze verursacht wird, offensichtlich sein. Kultur Bestätigung ist obligatorisch; es sollte ein hoher Verdachtsindex für mögliche Pilzkontaminanten aufrechterhalten werden. Signifikante Isolate sind solche, die auf Streifenlinien gefunden werden, und sie sollten vorzugsweise auf mehr als einer Platte isoliert werden. Die am häufigsten betroffenen dematiaceous Mittel der Keratitis umfassen Curvularia, Alternaria und Bipolaris Arten und Lasiodiplodia theobromae.
Dematiaceous Pilzkeratitis kann auf eine antimykotische Therapie allein ansprechen, wenn die Infektion oberflächlich ist155 Bei tieferen Infektionen ist jedoch häufig eine Operation, einschließlich Keratoplastik, erforderlich. Antimykotika werden am häufigsten topisch verabreicht; Wegen der lokalen Toxizität der meisten Mittel werden subkonjunktivale Injektionen selten verwendet. Die Polyenarzneimittel Natamycin und Amphotericin B sind die beiden am häufigsten verwendeten Mittel. Natamycin 5% ige Lösung gilt als die erste Behandlung der Wahl für Pilzkeratitis. Das Eindringen von Natamycin in das Augengewebe ist jedoch schlecht und wird daher nicht für tiefe Augenpilzinfektionen empfohlen. Amphotericin B-Tropfen (0,1–1%) können aus der intravenösen Zubereitung hergestellt werden, wenn keine kommerzielle Zubereitung verfügbar ist. Bei Versagen der Natamycin-Behandlung wurde Amphotericin B entweder allein oder in Kombination mit 5-Flucytosin oder einem Azol angewendet. Klinische Studien zur Untersuchung der Anwendung einer topischen Kombinationstherapie wurden nicht durchgeführt.
Die Kinetik der Azolverbindungen ist in Fällen mit tieferer Augenbeteiligung vorteilhaft. Ketoconazol dringt nach oraler Verabreichung gut in die Hornhaut ein, und es hat sich gezeigt, dass die kombinierte orale (600 mg / Tag) / topische (1%) Verabreichung bei der Behandlung von Curvularia Keratitis wirksam ist. Orales Ketoconazol plus topisches Miconazol wurde als mögliche Erstlinientherapie bei mykotischer Keratitis empfohlen. Orales Itraconazol ist wirksam bei der Behandlung von Aspergillus-Keratitis, und es liegen nur begrenzte publizierte Erfahrungen mit Itraconazol allein oder in Kombination mit Natamycin zur Behandlung von Keratitis vor, die speziell durch die Dematiaceous-Pilze verursacht wird. Fluconazol zeigt eine ausgezeichnete okuläre (einschließlich Hornhaut) Penetration mit systemischer Verabreichung, aber es hat wenig Aktivität gegen die dematiaceous Agenten in Augeninfektionen beteiligt. Voriconazol dringt nach topischer und systemischer Verabreichung gut in das Auge ein156 Es wurde über eine erfolgreiche Behandlung der dematiaceous fungal Keratitis berichtet.157 Die Anwendung von topischen Kortikosteroiden zur Vorbeugung von Entzündungen und damit einhergehender Narbenbildung wurde mit schlechten Ergebnissen in Verbindung gebracht und wird daher nicht empfohlen.153
