Zusammenfassung
Hemiparese ipsilateral zu einer zerebralen Läsion kann ein falsches Lokalisierungszeichen sein. Dies ist auf eine Mittellinienverschiebung des Mittelhirns zurückzuführen, die zu einer Kompression der kontralateralen Pyramidenfasern auf dem harten Dura- und Tentorium cerebelli führt. Dies kann zu einer teilweisen oder vollständigen Beschädigung dieser Fasern führen. Da diese Fasern dazu bestimmt sind, sich in der Medulla zu kreuzen und die gegenüberliegende Körperseite zu innervieren, führt dies zu einer Hemiparese ipsilateral zur Stelle der Hirnläsion. Computertomographie (CT) -Scans wurden bisher nicht verwendet, um die Diagnose dieser Entität zu unterstützen. Wir berichten von einer 68-jährigen Frau mit einem subduralen Hämatom, die ohne weitere Erklärung eine ipsilaterale Hemiparese entwickelte (Kernohans Kerbe). Die CT des Kopfes zeigte Hinweise auf eine Kompression des Mittelhirns kontralateral zum Hämatom und war für die Diagnose nützlich. Der Zweck dieses Berichts ist es, das Bewusstsein für diese Präsentation zu schärfen und die Nützlichkeit von CT-Scans zur Unterstützung der Diagnose hervorzuheben.
1. Einleitung
Hemiparese ipsilateral zur Stelle einer zerebralen Läsion wurde als Kernohan-Kerbe bezeichnet. Dieses Zeichen (ursprünglich bei der Autopsie beschrieben) wurde bei Hirntumoren, subduralen Hämatomen (SDH) und extraduralen Hämatomen mit Mittellinienverschiebung berichtet. Kürzlich Magnetresonanztomographie (MRT) wurde für diese Diagnose in geeigneten klinischen Situationen verwendet; Indirekte unterstützende Beweise für dieses Zeichen wurden nicht unter Verwendung der allgemein verfügbaren Computertomographie (CT) -Bildgebung beschrieben.
2. Ein Fallbericht
Wir berichten von einer 69-jährigen Frau mit Alzheimer-Krankheit und wiederkehrenden Stürzen, die sich in einem komatösen Zustand befand. Ein CT-Scan des Kopfes zeigte ein großes rechtes subdurales Hämatom mit einer Mittellinienverschiebung von 18 mm. Sie unterzog sich einer dringenden neurochirurgischen Evakuierung des subduralen Hämatoms. Ihr Bewusstsein erholte sich allmählich, aber sie hatte eine rechte Hemiplegie. Ein MRT zeigte keine linksseitigen Infarkte, die dies erklären würden. Da ihre Hemiplegie ipsilateral zur Seite des subduralen Hämatoms war, wurde die Möglichkeit einer Kerbe von Kernohan in Betracht gezogen. Eine grobe Abweichung der Crura des Mittelhirns von der linken Seite wurde bei einer detaillierten Überprüfung des CT-Scans des Kopfes vor der Evakuierung des Hämatoms festgestellt (Abbildung 1). Eine CT des Kopfes nach Kraniotomie und Evakuierung des subduralen Hämatoms zeigte eine anhaltende Deformität des Mittelhirns (Abbildung 2). Die MRT-Bilder zeigten auch Hinweise auf eine Verschiebung des Mittelhirns nach links mit Hyperintensität im Mittelhirn im Bereich der Kompression. Das klinische Bild der ipsilateralen Schwäche bei einem Patienten mit einem subduralen Hämatom, Anzeichen einer Kompression des Mittelhirns in der CT und MRT des Gehirns und das Fehlen von Infarkten auf der kontralateralen Seite in diffusionsgewichteten T1- und T2-Sequenzen der MRT bestätigten unseren Verdacht auf Kernohans Kerbe.
CT des Kopfes mit grober posteriorer und lateraler Verschiebung des Mittelhirns mit Deformierung des Crus cerebri (Pfeilspitze) nach links. Die Mittellinie ist mit einer schwarzen Linie markiert. Das subdurale Hämatom ist auf der rechten Seite sichtbar.
CT des Kopfes nach Kraniotomie und Evakuierung des subduralen Hämatoms mit anhaltender Mittellinienverschiebung des Mittelhirns mit Deformierung des Crus cerebri (durch Pfeil markiert).
3. Diskussion
Die kortikospinalen Bahnen entspringen im motorischen Kortex in den Frontallappen und steigen durch die inneren Kapseln und anschließend durch das Mittelhirn und die Pons ab, bevor sich die Mehrheit der Fasern (80%) in der Medulla löst. Aufgrund dieser Decussation steuert der linke zerebrale motorische Kortex die Bewegungen der rechten Körperseite und umgekehrt. Im Mittelhirn verläuft der Pyramidentrakt anterior im Crus cerebri. Aufgrund der Kreuzung von Pyramidentraktfasern stromabwärts in der Medulla führt eine Schädigung der Fasern im Mittelhirn zu einer Lähmung der gegenüberliegenden Körperseite. Der Pyramidentrakt steuert diskrete freiwillige Bewegungen, wie geschickte und präzise Bewegungen.
Die Erklärung für die ipsilaterale Hemiparese seitlich einer raumgreifenden Läsion stammt aus der Zeit vor der Erfindung von MRT- und CT-Bildgebungstechniken. Kernohan und Woltman berichteten in einer Autopsiestudie über das Vorhandensein einer Kerbe im Mittelhirn kontralateral zur Seite der raumgreifenden Läsion aufgrund der Kompression des Mittelhirns gegen das Duralreflexionstentorium cerebelli, wie in der schematischen Darstellung in Abbildung 3 gezeigt. Dies kann den Crus cerebri des Mittelhirns (der Pyramidenfasern trägt) schädigen, was zu einer vollständigen, teilweisen oder keiner Störung der darin befindlichen Pyramidenfasern führt. Da die Pyramidenfasern im Mittelhirn die gegenüberliegende Körperseite innervieren, führt dies zu einer Lähmung ipsilateral zur Stelle der Läsion. Die Erholung nach Hemiplegie kann vollständig, teilweise oder gar nicht sein, abhängig vom Ausmaß der Schädigung der Pyramidenfasern. Dieses Phänomen wurde bei Hirntumoren, extraduralen Hämatomen und subduralen Hämatomen beschrieben.
Schematische Darstellung der Kerbe von Kernohan. Gezeigt sind hier ein subdurales Hämatom und ein Uncal-Herniation auf derselben Seite. Die Einkerbung des Mittelhirns ist auf der gegenüberliegenden Seite zu sehen (Kernohans Kerbe). Dies schädigt die kontralateralen Pyramidentraktfasern im Mittelhirn und verursacht Hemiparese auf der Seite des subduralen Hämatoms.
Die Erkennung dieses Syndroms ist von entscheidender Bedeutung; Wenn es nicht erkannt wird, kann es zu einer Operation auf der falschen Seite des Gehirns führen. Zum Beispiel berichtete Wolf 80 Jahre nach der Beschreibung dieses Phänomens durch Kernohan von einem unglücklichen Vorfall, bei dem ein Patient ein subdurales Hämatom erlitt, nachdem er von einem Golfschläger getroffen worden war . Der Patient hatte eine linksseitige Schwäche und die CT des Kopfes zeigte eine linksseitige SDH. Die Chirurgen dachten, dass die Links-Rechts-Marker des CT-Scanbildes falsch platziert waren. Zwei Gratlöcher, gefolgt von einer Kraniotomie auf der rechten Seite, zeigten keine SDH. Eine am nächsten Tag durchgeführte CT des Kopfes zeigte das Vorhandensein einer rechtsseitigen Kraniotomie und einer linksseitigen SDH.
Kernohans Kerbphänomen wurde zuvor durch MRT nachgewiesen. Ein abnormales Signal in T2-gewichteten Bildern im MRT im kontralateralen Mittelhirn kann ein Marker für eine schlechte neurologische Erholung sein . Es wurde nicht angenommen, dass CT-Scans bei der Diagnose dieses Zustands hilfreich sind. Dies ist der erste Bericht eines CT-Scans, der zur Unterstützung der Diagnose dieses Syndroms verwendet wird. Der CT-Scan, der zur Diagnose einer intrakraniellen raumgreifenden Läsion erhalten wird, kann auch eine kontralaterale Mittelhirnkompression identifizieren. Dies zusammen mit klinischen Merkmalen, die auf eine Beteiligung des ipsilateralen Pyramidentrakts hindeuten, kann eine Diagnose des Kernohan-Syndroms unterstützen. Die Verwendung eines CT des Kopfes zu diesem Zweck erfordert keine zusätzliche Bildgebung und ist hilfreich in Zentren, die keinen Zugang zur MRT haben. Vor allem das Bewusstsein für dieses Syndrom und ein hoher klinischer Verdachtsindex sind entscheidend für die Diagnose der Kernohan-Krankheit.
Das Konzept der funktionellen Verschlechterung eines vom Ort der Verletzung entfernten Fokus und seiner Rolle bei der funktionellen Erholung nach einem Schlaganfall wurde mehr als ein Jahrzehnt vor der Veröffentlichung von Kernohans Patientenserie vorgeschlagen. Constantin von Monakov prägte 1914 den Begriff Diaschisis (griechisch für schockiert); Dieser Begriff wird für den plötzlichen Funktionsverlust eines Teils des Gehirns verwendet, der mit einem entfernten beschädigten Bereich verbunden ist. Die Stelle der Diaschisis und der ursprünglich geschädigte Bereich sind durch Neuronen miteinander verbunden, oder der Schaden könnte aufgrund von Störungen des regionalen Blutflusses entstehen . Daher kann eine Beschädigung einer Struktur die Funktion verbleibender intakter Systeme beeinträchtigen. Monakov schlug vor, dass es ein empfindliches Gleichgewicht zwischen verschiedenen Komponenten des Gehirns gibt und eine Verletzung einer Komponente andere Teile des Gehirns beeinflussen könnte, selbst wenn es nicht anatomisch beschädigt ist oder sich in der Nähe der Verletzungsstelle befindet.
4. Schlussfolgerung
Zusammenfassend könnte eine Lähmung ipsilateral an der Stelle einer Läsion im Gehirn auf eine Kompression der kontralateralen Hirnstiele gegen die harten Duralreflexionen zurückzuführen sein, die eine Schädigung der Pyramidentraktfasern im Hirnstamm verursacht. Dieses falsche Lokalisierungszeichen muss erkannt werden, um eine unangemessene Operation und ein unangemessenes medizinisches Management zu verhindern. Der Zweck dieses Fallberichts ist es, das Bewusstsein für dieses Zeichen zu schärfen und die Nützlichkeit von CT-Scans zur Unterstützung dieser Diagnose zu fördern. Bei Verdacht auf dieses Phänomen können zusätzliche Schnitte auf Mittelhirnebene mit 3D-Rekonstruktion für die Diagnose hilfreich sein. Weitere Studien sind erforderlich, um festzustellen, ob Verfahren wie eine frühe Operation (Evakuierung von Hämatomen / Operationen zur Senkung des intrakraniellen Drucks) bei Patienten mit klinischen Befunden, die mit Kernohans Notch übereinstimmen, dazu beitragen, die Kompression des Mittelhirns und seine Folgen zu reduzieren.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.
Beitrag der Autoren
Alle Autoren hatten Zugriff auf die Daten, halfen bei der Erstellung dieses Papiers und genehmigten die endgültige Version des Papiers.
