1.5 Was sind die Risiken des Trinkens von nicht erfasstem Alkohol?
Insgesamt wurden schätzungsweise 3,3 Millionen Todesfälle im Jahr 2012 durch Alkoholkonsum verursacht. Dies entspricht 5, 9% aller Todesfälle oder einem von 20 Todesfällen weltweit (7, 6% bei Männern, 4, 0% bei Frauen; WHO, 2014). Diese Zahl geht davon aus, dass sowohl erfasster als auch nicht erfasster Alkoholkonsum die gleiche gesundheitliche Belastung pro Liter reinen Alkohols verursachen (Lim et al., 2012). Die überwiegende Mehrheit dieser Todesfälle ist auf Ethanol zurückzuführen. Todesfälle durch Methanolvergiftung, wie in der veröffentlichten Literatur berichtet, machen weniger als 1000 Todesfälle in einem bestimmten Jahr aus (Schätzung in Rehm et al., 2014). Veröffentlichungen zu Methanol-Todesfällen stammen aus drei Quellen: Fallstudien (z. B. Epker und Bakker, 2010; Gee und Martin, 2012; Magnusdottir et al., 2010; Mervis, 2009), Studien über Ausbrüche (z.B. Europäische Kommission, 2013; Gururaj et al., 2011; Hovda et al., 2005; Naraqi et al., 1979; Seng, 1978) und systematische Analysen aller Todesfälle durch Intoxikation in einer Region (z. B. Bjornaas et al., 2010; Duman et al., 2003; Gülmen et al., 2006; Liu et al., 2009). Mit anderen Worten, ohne großen Messfehler sind weniger als 0,1% der weltweiten alkoholbedingten Todesfälle auf Methanol zurückzuführen (0,1% aller alkoholbedingten Todesfälle entsprechen 2740 Todesfällen basierend auf der oben zitierten Schätzung der globalen Krankheitslast) (Rehm et al., 2014). Auch wenn angenommen wird, dass Todesfälle aufgrund von Methanolvergiftungen nicht ausreichend gemeldet werden, und selbst wenn diese Todesfälle in fast allen Teilen der Welt, einschließlich Ländern mit hohem Einkommen, weiterhin zu unterschiedlichen Zeiten auftreten (siehe Davanzo et al., 2009; Europäische Kommission, 2013; Hovda et al., 2005 für Ausbrüche in der EU und Norwegen), sofern nicht durch empirische Daten anders belegt, scheinen Methanol-Todesfälle in erster Linie individuelle oder regionale Tragödien und kein globales Problem der öffentlichen Gesundheit zu sein (Rehm et al., 2014). Todesfälle durch Methanolvergiftung waren die schwerwiegendsten gesundheitlichen Folgen des Konsums von nicht erfassten Alkoholen, die aufgrund anderer Inhaltsstoffe als Ethanol veröffentlicht wurden (Hausler et al., 2016; Rehm et al., 2014).
Abgesehen von Methanol wurden in einem systematischen Review zwei weitere potenzielle Gesundheitsgefahren von nicht erfasstem Alkohol aufgrund anderer Inhaltsstoffe als Ethanol identifiziert (Rehm et al., 2014): Moonshine in den Vereinigten Staaten und damit verbundene Bleivergiftung sowie Desinfektionsmittel in Ersatzalkohol. Erstens betrifft ein beträchtlicher Teil der veröffentlichten Literatur aufgrund des Gesamtanteils wissenschaftlicher Arbeiten aus den Vereinigten Staaten Mondschein in den Vereinigten Staaten und die damit verbundene Bleivergiftung und ihre Folgen (Anon, 1992; Asokan et al., 1974; Ellis und Lacy, 1998; Gerhardt et al., 1980; Gonzalez et al., 1979; Holstege et al., 2004; Hughes Jr. und Davis, 1983; Kaufmann et al., 2003; Morgan et al., 2003, 2001; Pegues et al., 1993; Peitzman et al., 1985; Perneger et al., 1999; Reynolds et al., 1983); Viele dieser Veröffentlichungen erschienen jedoch vor 1990, und die Mondscheinproduktion scheint seitdem in den Vereinigten Staaten zurückgegangen zu sein (Rehm et al., 2014). Darüber hinaus scheinen die Fälle von Bleivergiftungen in den letzten Jahren recht gering zu sein (Kaufmann et al., 2003; Rehm und Lachenmeier, 2013). Zwischen 1979 und 1998 wurden 200 Todesfälle durch Bleivergiftungen registriert, etwa 28% mit einem zusätzlichen alkoholbedingten ICD-9-Code und mit abnehmender Häufigkeit (Abeyasinghe und Gunnell, 2008). Die jährliche Zahl der alkoholbedingten Todesfälle in den Vereinigten Staaten wurde auf 56.000 vorzeitige (definiert als Todesfälle vor dem 65. Lebensjahr) Todesfälle bei Erwachsenen für 2005 geschätzt (Shield et al., 2013) und 88.000 Todesfälle bei Erwachsenen jeden Alters im Jahr 2010 (Lim et al., 2012). Angesichts dieser Zahlen sind die Todesfälle durch Bleivergiftungen im Vergleich zur Gesamtzahl der alkoholbedingten Todesfälle minimal (Rehm et al., 2014). Zweitens die Verwendung von Polyhexamethylenguanidin (PHMG), einem Desinfektionsmittel (jetzt verboten), in Ersatzalkohol in Russland (Ostapenko et al., 2011; Solodun et al., 2011), war an der Entstehung einer Form der cholestatischen Hepatitis beteiligt, die sich histologisch von der bei alkoholbedingten Leberschäden typischerweise beobachteten unterscheidet (Rehm et al., 2014). In diesem Fall ist die Kausalität zwischen den toxischen Wirkungen der Verbindung in nicht erfasstem Alkohol und den gesundheitlichen Folgen nicht so klar wie im Fall von Methanol, zumal Daten zur Toxizität von PHMG beim Menschen fehlen (Rehm et al., 2014). Des Weiteren wurde als Desinfektionsmittel beim Menschen ein Mehrkomponentengemisch mit extremen Anteilen an Ethanol (93%) sowie Diethylphthalat (DEP) (0,08%-0,15%) zur Denaturierung des Alkohols verwendet (Rehm et al., 2014). Es wurde jedoch als plausibel befunden, dass PHMG Wirkungen hervorrufen kann, die sich von der chronischen Hepatitis unterscheiden, die durch langfristigen Ethanolkonsum induziert wird, da die Exposition gegenüber PHMG Werte erreichen kann, die im Tierversuch zu Verletzungen führen (Lachenmeier et al., 2012; Rehm et al., 2014). Die Zahl der Todesfälle ist nicht klar, da PHMG vor dem Verbot in Ersatzalkohol in Russland durchaus vorhanden war, der schätzungsweise 30% des gesamten Alkohols in 2004 in diesem Land ausmachte (Rehm et al., 2014; WHO, 2014).
Neben Methanol-, Blei- oder PHMG-bedingten Vergiftungen kann es weitere epidemiologische Beweise geben, die der allgemeinen Schlussfolgerung zu widersprechen scheinen, dass nicht erfasster Alkohol typischerweise nicht mit gesundheitlichen Folgen verbunden ist, abgesehen von diesen Folgen aufgrund von Ethanol (Rehm et al., 2014). Zum Beispiel Leons Forschung in Russland (Leon et al., 2007; Tomkins et al., 2012) wurde ein höheres Mortalitätsrisiko für Personen festgestellt, die Ersatzalkohol konsumierten. Das Mortalitätsrisiko im Zusammenhang mit dem Trinken von nichtdurchschnittlichem Alkohol im vergangenen Jahr im Vergleich zu Nichttrinkern (ja vs. nein) betrug 9,2 (95% –KI = 7,2-11,7) nach Altersanpassung. Die Anpassung des aus dem aufgezeichneten Konsum konsumierten Ethanolvolumens (Getränkealkohol) senkte die Risikoschätzung auf 8,3 (95% –KI = 6,5–10,7), und eine weitere Anpassung für Bildung und Rauchen reduzierte sie auf 7,0 (95% -KI = 5,5-9,0); Die zugrunde liegenden Kausalwege waren jedoch nicht klar (Rehm et al., 2014). Es kann sein, dass Menschen, die Ersatzalkohol konsumierten, mehr Ethanol konsumierten als diejenigen, die Getränkealkohol konsumierten (d. H. Mehr starkes Trinken, was zu einem höheren Durchschnittsverbrauch führte) (für die Beziehung zwischen starkem Trinken und Ersatzkonsum siehe Cook et al., 2013; Ringmets et al., 2012), oder dass Menschen, die Ersatzalkohol tranken, dies in einem schädlicheren Muster unregelmäßigen starken Trinkens taten (Definitionen siehe: Rehm et al., 1996; Rehm et al., 2003; für die Beziehung zwischen Ersatztrinken in Russland und schädlichen Trinkmustern siehe: Cook et al., 2013). Sowohl regelmäßiges als auch unregelmäßiges starkes Trinken wurde mit einer höheren Mortalität und Krankheitslast in Verbindung gebracht (Gmel et al., 2011; Rehm et al., 2010a, 2006, 2004, 2013). Daher kann das wichtigste Problem der öffentlichen Gesundheit in Bezug auf Ersatzalkohol in Russland und den umliegenden Ländern darin bestehen, dass er normalerweise günstiger ist als aufgezeichneter Alkohol (Gil et al., 2009; Neufeld et al., 2017; Pärna et al., 2007), wodurch mehr schwere Trinkgelegenheiten ermöglicht werden, insbesondere für Menschen mit Alkoholabhängigkeit, die bereits marginalisiert sind (Pärna et al., 2007; Rehm et al., 2014; Tomkins et al., 2007).
Schließlich kann es spezifische Unterschiede im Risiko von nicht erfasstem Alkohol im Vergleich zu aufgezeichnetem Alkohol in Bezug auf Ethanol geben (Rehm et al., 2014). Erstens ist nicht erfasster Alkohol mit sehr wenigen Ausnahmen günstiger als erfasster Alkohol (Rehm et al., 2014), wodurch die Menschen in die Lage versetzt werden, einen höheren durchschnittlichen Alkoholkonsum sowie ausgeprägtere unregelmäßige starke Trinkanlässe aufrechtzuerhalten. Insbesondere spielt nicht erfasster Alkohol eine Rolle beim starken Trinken von Menschen in niedrigen sozioökonomischen Schichten, einschließlich, aber nicht beschränkt auf marginalisierte Gruppen wie Menschen mit Alkoholabhängigkeit (Rehm et al., 2014). Zum Beispiel in Indien (Benegal et al., 2003; Chowdhury et al., 2006; Gupta et al., 2003), Landalkohol und handwerklich fermentierte Getränke waren mit einem starken Konsum unter den Armen verbunden, insbesondere in ländlichen und Stammesvölkern, und in Russland und anderen Ländern der ehemaligen Sowjetunion gab es einen klaren Zusammenhang zwischen Menschen mit Alkoholabhängigkeit und Konsum von nicht erfasstem Alkohol, sowohl Ersatzalkohol als auch handwerkliche Spirituosen (Bobrova et al., 2007, 2009; Neufeld et al., 2016; Pärna et al., 2007; Razvodovsky, 2011, 2013a; Rehm et al., 2014; Saburova et al., 2011). Für andere Verbindungen, die am häufigsten in nicht erfasstem Alkohol gefunden wurden (von insgesamt 50 analysierten Substanzen), wurde eine detaillierte populationsbasierte Risikobewertung für Ethanol, Ethylcarbamat, Acetaldehyd, Methanol, Kupfer, Blei, Nickel, Mangan, Bor und Aluminium durchgeführt. Bei der Berechnung der Expositionsspanne wurde festgestellt, dass Ethanol die Verbindung mit dem höchsten Risiko darstellt, die weit über den toxikologischen Schwellenwerten liegt, während die durchschnittlichen Szenarien für alle anderen Substanzen die Schwellenwerte nicht überschreiten (Lachenmeier und Rehm, 2012; Rehm et al., 2014).
1.5.1 Fallstudie aus Kenia
Die lokale Produktion von nicht erfassten Alkoholprodukten in Kenia besteht aus handwerklich hergestellten opaken Bieren und destillierten Spirituosen (Okaru et al., 2017b). Die opaken Getränke werden durch Fermentation von Getreide, Zuckerrohr, Teilen von Palmen, Cashewnüssen und Kigelia Africana-Bäumen hergestellt. Der Alkoholgehalt der handwerklichen Biere ist in der Regel niedrig und die Haltbarkeit ist kurz, typischerweise 2-3 Tage vor dem Verderben, während der Alkoholgehalt der Spirituosen im Bereich von 10% -20 vol% liegt (Papas et al., 2010). Eine hervorragende Beschreibung des Herstellungsprozesses ist in der Literatur beschrieben (Carey et al., 2015; Aka et al., 2014). Die lokal hergestellten traditionellen Getränke sind in der Regel erheblich günstiger—3–10- falten-im Vergleich zu den aufgezeichneten alkoholischen Getränken. Die WHO schätzt, dass von den 4,3 Litern reinem Alkohol, die pro Person (über 15 Jahre) in Kenia konsumiert werden, 58% nicht erfasst sind (WHO, 2016).
Es besteht ein allgemeiner Mangel an Wissen über den Beitrag der einzelnen Bestandteile des nicht erfassten Konsums von Alkohol neben Ethanol zur Gesundheit, insbesondere in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, in denen der Anteil des Konsums hoch ist. In einer großen Studie, die 2016 durchgeführt wurde, um die Zusammensetzung nicht erfasster alkoholischer Getränke (n = 221) zu charakterisieren, die handwerkliche Biere (n = 83) und den handwerklichen Spiritus Chang’aa (n = 148) umfassen und aus 26 Landkreisen in Kenia stammen, in denen Produktion und Verbrauch hoch sind, Aflatoxine wurden neben Ethanol als besorgniserregend befunden. In Proben aus den Slums von Kibera wurde eine starke Kontamination des handwerklichen Getreidebiers Busaa mit Aflatoxinen beobachtet (Bereich 1,8-6,8 µg / l; Mittelwert 4,3 µg / l), und in allen Fällen war der Gehalt an Aflatoxinen B1, einem Karzinogen der Klasse I, höher als der Rest der Aflatoxine (B2, G1 und G2) (Okaru et al., 2017a). Dies wurde der Verwendung von toxigenen Körnern bei der Fermentation des Getränks zugeschrieben. Während die Möglichkeit der absichtlichen Verwendung ungeeigneter Körner für die Fermentation nicht zu unterschätzen ist, ist die Aufklärung der Erzeuger über die Gefahr von Aflatoxinen ein plausibler Eingriff zum Schutz der Verbraucher, da dies ein zusätzliches Krebsrisiko darstellt zu dem von Ethanol und dies kann die bereits unbefriedigenden Gesundheitsindikatoren der Slumbewohner weiter negativ beeinflussen (Kyobutungi et al., 2008; Oti et al., 2014).
Methanol war auch das andere Element der öffentlichen Gesundheit in der Studie. Methanol wurde jedoch nur in isolierten sieben Proben aufgezeichneter Alkoholprodukte beobachtet, die während eines im Jahr 2014 gemeldeten Ausbruchs einer Methanolvergiftung gesammelt wurden. Ähnlich wie bei anderen Vorfällen von Methanolvergiftungen, Es wurde festgestellt, dass es sich bei den Proben um reine Beimischungen von Methanol und Wasser handelte, die auf eine Heimindustrie in Nairobi zurückzuführen waren, die Hauptstadt von Kenia. Die extremen Methanolgehalte der Proben waren 146.1, 155.0, 151.5, 22.7, 158.1, 98.4, und 155,9 mit einem Mittelwert von 126,8 g/l. Regelmäßige Überwachung und Durchsetzung durch Behörden können solche Fälle möglicherweise abwenden. Es ist bemerkenswert, dass in den handwerklichen Bieren und Spirituosen in Kenia keine Methanolvergiftung gemeldet wurde.
Während angenommen wird, dass nicht aufgezeichneter Alkohol im Vergleich zu aufgezeichneten Spirituosen stärker kontaminiert ist, hat die Forschung auch gezeigt, dass der handwerkliche Geist, chang’aa, hohe Konzentrationen an Ethanol und auch Gehalte an höheren Alkoholen enthält (Okaru et al., 2017a). Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um den Beitrag des nicht erfassten Konsums zur Gesundheit vollständig abschätzen zu können, da in anderen Ländern wie Ungarn, in denen der nicht erfasste Konsum ähnlich hoch ist, die Inzidenz von Leberzirrhose viermal so hoch ist wie in Ländern mit äquivalentem Pro-Kopf-Alkoholkonsum (Lachenmeier et al., 2014). Tatsächlich zeigen Statistiken des Global Cancer Observatory, dass die größte Belastung durch Leberkrebs in den Entwicklungsländern auf 83% aller Neuerkrankungen geschätzt wird (http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/liver-new.asp). Das Risiko eines nicht erfassten Alkoholkonsums wurde jedoch nicht untersucht.
In derselben Studie wurde festgestellt, dass die Konzentrationen anderer gesundheitlich bedeutender Bestandteile in alkoholischen Getränken, nämlich Acetaldehyd, Metallen, Furfural, Furfurylalkohol und den toxischen Denaturierungsmitteln von Alkohol, DEP, Polyhexamethylenguanidin und Denatoniumchlorid, nicht über den toxikologischen Schwellenwerten für gesundheitliche Bedenken lagen.
