Zusammenfassung
Das Bakterium Kingella kingae ist eine Art von gramnegativem Coccobacillus, der normalerweise im Oropharynx vorkommt. Es handelt sich um einen neu auftretenden Erreger, von dem berichtet wird, dass er Bakteriämie, Endokarditis und osteoartikuläre Infektionen bei Kindern und Endokarditis bei immungeschwächten Erwachsenen verursacht. Es gibt jedoch nur wenige Fälle von isolierten Gelenkinfektionen bei immunkompetenten Erwachsenen. Aufgrund spezifischer Isolationstechniken erforderlich, Verzögerung der Diagnose kann das Patientenergebnis beeinträchtigen. Wir berichten über einen seltenen Fall von septischer Arthritis des Knies bei einem immunkompetenten Erwachsenen, verursacht durch K. kingae.
1. Einleitung
Kingella kingae ist ein anspruchsvoller gramnegativer β-hämolytischer Coccobacillus, der in der normalen Atemflora in bis zu 5-12 Prozent der Nasen- und Rachenkulturen isoliert wird . Zuerst beschrieben von King in den 1960er Jahren für die meisten seiner frühen Geschichte galt es als eine seltene Ursache der Infektion . In der Vergangenheit 2 Jahrzehnte, Eine zunehmende Anzahl von Berichten über septische Arthritis, Osteomyelitis, und Endokarditis wurde sekundär zu K beschrieben. kingae-Infektion bei Kindern . Dies ist jetzt als neu auftretender Erreger und eine häufige Ursache für Skelettinfektionen bei kleinen Kindern anerkannt . Die Verbesserung der Kulturtechniken und die Vertrautheit mit den einzigartigen bakteriologischen Eigenschaften dieses Organismus haben die Häufigkeit seines Nachweises erhöht . Bei Erwachsenen wurden jedoch weit weniger Fälle beschrieben. Diese sind häufig opportunistisch und treten fast ausschließlich bei immungeschwächten Patienten auf. Wir berichten über einen längeren Fall von isolierter septischer Kniearthritis sekundär zu K. kingae bei einem immunkompetenten Erwachsenen. Dies ist erst der zweite derartige Fall, der nach Kenntnis des Autors in der Literatur gemeldet wurde.
2. Fallbericht
Eine 36-jährige Frau wurde der Notaufnahme mit einer fünftägigen Vorgeschichte von sich fortschreitend verschlechternden Schmerzen im rechten Knie vorgestellt. Sie bestritt jedes Trauma und hatte keine andere medizinische Vorgeschichte. Die körperliche Untersuchung ergab eine leichte Pyrexie von 38,2 ° C, einen mittelschweren Erguss, Gelenkwärme, Palpationsempfindlichkeit und einen Bewegungsbogen von 20 Grad. Ihre Atmungs-, Herz-, Bauch-, urologischen und neurologischen Systeme waren normal. Bluttests zeigten eine erhöhte Leukozytenzahl (WCC) von 17 × 109 / l, C-reaktives Protein (CRP) von 132 mg / l und Erythrozytensedimentationsrate (ESR) von 78 mm / h. Aspiration des Kniegelenks produziert 25 ml strohfarbene Flüssigkeit, aber keine Organismen oder Kristalle wurden auf Mikroskopie isoliert. Blut- und Urinkulturen waren unauffällig und der Patient unterzog sich später an diesem Tag einer arthroskopischen Knieauswaschung. Intraoperative Proben waren negativ für Organismen und sie wurde schmerzfrei entlassen 2 Tage postoperativ ohne Antibiotika.
Sechs Wochen später stellte sich der Patient erneut der Unfall- und Notaufnahme mit sich verschlechternden Symptomen und erhöhten Entzündungsmarkern vor. WCC wurde wieder bei 22,7 × 109 / l, CRP bei 184 mg / l und ESR bei 83 mm / h erhöht. Der Patient unterzog sich einer zweiten arthroskopischen Auswaschung und wurde auf intravenöses Flucloxacillin und Benzylpenicillin (1 Gramm und 1,2 Gramm QDS, bzw.) für sieben Tage vor der Entlassung auf oralem Penicillin (1 Gramm QDS) für insgesamt 6 Wochen.
Nach weiteren 4 Wochen zeigte sie wieder identische Symptome. Entzündungsmarker hatten sich seit der vorherigen Aufnahme nicht verändert. Eine dritte Knieaspiration erzeugte 85 ml strohfarbene, trübe Flüssigkeit, die wiederum nicht eitrig aussah. Dieses Mal wurde etwas Aspirat in Standardblutkulturflaschen (aerob und anaerob) zusätzlich zu regulären sterilen Behältern gegeben und Mikroskopie wurde an allen 4 Proben durchgeführt.
Die Inokulation der aeroben Blutkulturprobe für 2 Wochen auf Blutagar in einer CO2-angereicherten Atmosphäre ermöglichte das Wachstum eines gramnegativen Coccobacillus. Dies wurde als Kingella kingae identifiziert (ein nichtmotiver, nicht fermentierender, schwach Oxidase-positiver, Katalase-negativer und Urease-negativer Organismus, der Beta-Hämolyse auf Blutagar produziert), der nur gegenüber Gentamicin und Ciprofloxacin empfindlich war. Der Patient wurde einer offenen Knieauswaschung unterzogen und mit 6 Wochen oralem Ciprofloxacin begonnen. Es gab keine weiteren akuten Präsentationen. Ein Jahr nach der Präsentation klagt der Patient über einige Restschmerzen und einen Verlust von 20 Grad Gelenkflexion.
3. Diskussion
Kingella kingae ist ein langsam wachsendes, anspruchsvolles gramnegatives Mitglied der HACEK-Gruppe von Mikroorganismen , die Teil des normalen Kommensals der Mund- und Rachenhöhlen sind . In den letzten zehn Jahren hat es sich als bedeutender Erreger in der pädiatrischen Altersgruppe herausgestellt, der hauptsächlich Bakteriämie, Endokarditis und osteoartikuläre Infektionen verursacht. Pädiatrische osteoartikuläre Infektionen durch K. kingae gehen häufig oropharyngeale Infektionen voraus und sind anschließend in den Wintermonaten am häufigsten . Jüngste Hinweise bei Kindern aus Infektionsclustern in Kindertagesstätten weltweit deuten auf das Vorhandensein eines „Trägerzustands“ hin , und es wurde postuliert, dass K. kingae, das im Oropharynx vorhanden ist, durch eine beschädigte Schleimhautschicht in den Blutkreislauf eindringen und in diesen eindringen kann . Im Gegensatz dazu tritt die Präsentation im späteren Leben fast ausschließlich bei Personen mit signifikanten anderen prädisponierenden Faktoren auf. Beispiele, die häufig eine Immunsuppression verursachen, sind hämatologische Malignome, erworbenes Immunschwächesyndrom, systemischer Lupus erythematodes, Diabetes mellitus, rheumatoide Arthritis, Tumore und Nierenerkrankungen im Endstadium . Eine Infektion des Knochens oder Gelenks ist selten und verursacht klassischerweise Endokarditis, Spondylodiszitis oder Bakteriämie .
Die Isolierung von K. kingae als einziges verursachendes Bakterium bei einem ansonsten gesunden Erwachsenen war äußerst ungewöhnlich. Die höchste Prävalenz invasiver Infektionen tritt bei 2-Jährigen auf, und dies zeigt einen Zusammenhang mit der pharyngealen Kolonisationsrate von 10-12 Prozent in dieser Gruppe. Dies nimmt jedoch mit zunehmendem Alter schnell ab, und immunologisch kompetente Erwachsene sind selten Träger . In einer 14-jährigen Studie traten 98,6 Prozent aller invasiven Fälle, die durch K. kingae verursacht wurden, unter dem 4. Lebensjahr auf . Der Patient in unserem Fall hatte keine bekannte enge Exposition gegenüber kleinen Kindern, die möglicherweise als bakterielle Träger fungierten.
Nach einer umfangreichen Literaturrecherche identifizierten wir nur 7 Fallberichte von septischer Arthritis bei Erwachsenen . Es gab nur einen Fall einer isolierten Infektion bei einem ansonsten immunkompetenten Erwachsenen; Dies betraf auch das Knie . Alle anderen identifizierten Fälle betrafen Patienten mit signifikanten prädisponierenden Faktoren. Elyès et al. auch beschrieben einen Erwachsenen, der Endokarditis zusätzlich zu septischer Kniearthritis sekundär zu K. kingae entwickelte .
Unser Fall zeigte einen rezidivierenden Verlauf, höchstwahrscheinlich aufgrund einer unzureichenden und ungezielten Antibiotikabehandlung (bei einem ansonsten gesunden Patienten) nach der zweiten Präsentation. Es ist wichtig zu beachten, dass die Primärkultur auf festen Medien dieses Bakterium häufig nicht isoliert . Es wurde festgestellt, dass die anfängliche Gramfärbung nur in einem kleinen Prozentsatz positiv ist und der Leukozytenwert < 50.000 WBC / mm3 in einem Viertel der Proben . Verunreinigungen, die in der eitrigen Synovialflüssigkeit selbst vorhanden sind, üben auch in vitro eine hemmende Wirkung auf die Erholung von K. Kingae aus. Die Wirkung davon kann durch Verdünnung in großen Mengen Brühe verringert werden, um die Konzentration von noch nicht identifizierten Komponenten zu verringern und eine Rückgewinnung zu ermöglichen . Dies kann erreicht werden, indem Synovialflüssigkeitsproben direkt in aerobe Blutkulturflaschen gegeben werden, die dann in einer CO2-angereicherten Atmosphäre auf Blutagarkulturen inokuliert werden können . In einer Studie ergab dies nach einer mittleren Inkubationszeit von 4 Tagen in allen Fällen ein Wachstum im Vergleich zu nur 8 Prozent, die auf traditionellen festen Platten kultiviert wurden .
Als emerging pathogen, K. es wird angenommen, dass Kingae zuvor mit Kontaminanten verwechselt oder einfach falsch identifiziert wurde, bevor die für eine korrekte mikrobielle Identifizierung erforderlichen Hauptmerkmale erkannt und erkannt wurden . Hinzu kommt, dass K. kingae aufgrund seiner Neigung, kristallvioletten Farbstoff zurückzuhalten, bei der Färbung auch grampositiv erscheinen kann . Die Verwendung von Nukleinsäureamplifikationstests (NAAAs) ermöglicht eine genaue Identifizierung auch nach dem Einsatz empirischer Antibiotika und kann die durchschnittliche Zeit bis zur Diagnose von 3-4 Tagen auf weniger als 24 Stunden verbessern .
Die Behandlung sollte entsprechend den Empfindlichkeiten erfolgen. kingae ist häufig anfällig für eine Reihe von Antibiotika, einschließlich β-Lactame wie Penicillin, Gentamicin, Cephalosporine , Makrolide und Tetracycline. Es wurde eine Resistenz gegen Vancomycin gezeigt, die die empirische Behandlung einer vermuteten Staphylokokken-Gelenkinfektion erschweren kann. Dies unterstreicht die Bedeutung einer frühzeitigen Identifizierung des Organismus und einer gezielten Antibiotikatherapie. In vitro wird auch über Resistenzen gegen Erythromycin, Clindamycin, Trimethoprim und Ciprofloxacin berichtet .
Zusammenfassend ist dies der erste gemeldete Fall von isolierter septischer Arthritis bei einem immunkompetenten Erwachsenen. Wir weisen darauf hin, dass orthopädische Chirurgen sich der Patientendemografie bewusst sein müssen, die am häufigsten von diesem seltenen Bakterium betroffen ist, und der Isolationstechnik, die erforderlich ist, um eine frühzeitige Diagnose zu erhalten und eine spätere Gelenkzerstörung zu verhindern.
Interessenkonflikt
Die Autoren bestätigen, dass der an diesem Bericht beteiligte Patient die vollständige Erlaubnis zur Veröffentlichung seines Falles erteilt hat. Es gibt keinen Interessenkonflikt zu erklären.
