Von Joseph Africa, MD
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Minimalinvasive offene Nierentransplantationen sind sicher, schnell durchzuführen und liefern gleichwertige — wenn nicht sogar bessere — Ergebnisse im Vergleich zu der konventionellen und im Wesentlichen unveränderten Technik, die zuerst vom französischen Chirurgen Rene Kuss beschrieben und vor mehr als 60 Jahren vom amerikanischen Chirurgen Joseph Murray verfeinert und populär gemacht wurde.
Details des Verfahrens
Ein 2 Zoll bis 5 Zoll schräger Hautschnitt etwa 2 Zoll über und parallel zum Leistenband wird durchgeführt. Dies wird bis zur vorderen Rektusscheide getragen, die in Längsrichtung geteilt ist. Der M. rectus wird dann medial zurückgezogen, wobei die unteren epigastrischen Gefäße und das Samenstrang- / Rundband freigelegt werden.
Abbildung 1. Haut- und vordere Rektusscheidenschnitte.
Abbildung 2. Rektusscheideninzision mit medialer Retraktion des Rektusmuskels und Freilegung der Nabelschnurstrukturen, der unteren epigastrischen Gefäße, der Faszie transversalis und des Peritoneums.
Abbildung 3. Ligation und Teilung der unteren epigastrischen Gefäße, Öffnung der Faszie transversalis, mediale Retraktion des Peritoneums, Freilegung der äußeren Beckengefäße und Entwicklung der Fossa iliaca für die Niere.
Abbildung 4. Implantierte Niere in Endposition.
Der Zugang zum Retroperitoneum wird durch extraperitoneale Sezierung zwischen der Faszie transversalis und dem Peritoneum unterhalb der Bogenlinie (Linea semicircularis von Douglas) erreicht. Dann wird eine Tasche für das Allotransplantat erstellt.
Nach ausreichender Exposition der äußeren Beckengefäße wird das Allograft implantiert. Die vaskuläre Anastomose kann extrakorporal oder in situ (mit der Niere in ihrer endgültigen Position) oder in Kombination durchgeführt werden, meist abhängig von der Anatomie des Empfängers. Die Lich-Ureteroneocystostomie wird dann wie gewohnt durchgeführt. Der vordere Rectus wird mit resorbierbarem Monofilament geschlossen, das Unterhautgewebe wird erneut angenähert, um den Totraum zu beseitigen, und die Haut wird subkutikulär geschlossen. Es werden keine Abflüsse verwendet.
Nahtvorteile und reduzierte Komplikationen
Dieser Ansatz gewährleistet einen schnelleren, besseren und stärkeren Verschluss der muskulofaszialen Schicht als der herkömmliche Ansatz, der durch die äußeren schrägen, inneren schrägen und transversalen Bauchmuskeln / Aponeurosen in einer, zwei oder manchmal drei Schichten erfolgt. Aufgrund der Tatsache, dass Muskeln verwendet werden, um Nähte in der Standardtechnik zu halten, können diese reißen und zu Wunddehiszenz oder Hernie führen.
Zusätzlich besteht die Gefahr, dass sich das Peritoneum beim Schließen im Standardverfahren mit der Naht verfängt. Dies wird beim Ansatz der vorderen Rektusscheide vermieden, da der Rektusmuskel das Peritoneum während des Nähens schützt.
Bei der Schlüsselloch—Technik wird eine minimale Dissektion durchgeführt – nur das, was notwendig ist, um ein Allotransplantat anzubringen und die äußeren Beckengefäße und die Blase freizulegen. Wundkomplikationen werden praktisch eliminiert und die gesamte operative Zeit wird signifikant verkürzt (durchschnittlich zwei Stunden gegenüber drei bis vier Stunden für die traditionelle Chirurgie), da Öffnungs-, Belichtungs- und Schließzeiten minimiert werden.
Kürzere Operationszeit und Krankenhausaufenthalte
Im Vergleich zu kürzlich berichteten laparoskopischen und Robotertransplantationen ist dieses offene Verfahren kostengünstiger und deutlich schneller durchzuführen (laparoskopische Verfahren können einen erfahrenen Chirurgen vier bis sechs Stunden in Anspruch nehmen; Roboterverfahren dauern vier bis acht Stunden). Noch wichtiger ist, dass die Ischämiezeit kürzer ist und somit die unmittelbare Allotransplantatfunktion nicht beeinträchtigt wird.
Die Länge der Inzision ist ungefähr die gleiche wie bei laparoskopischen und robotergestützten Eingriffen, die nur durch die Größe des Allotransplantats bestimmt wird. Das Allotransplantat bleibt extraperitoneal und vermeidet Komplikationen, die intraperitonealen Eingriffen eigen sind. Schließlich können erfahrene Transplantationschirurgen diese Technik problemlos anwenden, ohne die kostspieligen und riskanten Lernkurven, die mit High-Tech-Verfahren verbunden sind.
Minimalinvasive Operationen verursachen minimale Haut-, Muskel- und Gewebeschäden, was weniger Schmerzen, weniger Narbenbildung, schnellere Genesung, weniger Wundkomplikationen und kürzere Krankenhausaufenthalte bedeutet. Bei der Nierentransplantation werden diese Vorteile verstärkt.
Interessanterweise wurden minimale offene Techniken kürzlich beschrieben, aber nicht weit verbreitet. Eine einfache Technik mit kleinen Einschnitten – ohne die Hilfe laparoskopischer oder robotergestützter Instrumente – unter Verwendung des oben beschriebenen anterioren Rektusscheidenansatzes führt zu hervorragenden operativen Ergebnissen bei Nierentransplantationen.
Dr. Africa ist angestellter Arzt im Glickman Urological & Kidney Institute der Cleveland Clinic und praktiziert in Charleston, W. Va., Urologie Büro.
