Einleitung
Natriuretische Peptide (NP) sind eine Familie von Hormonen, die eine ähnliche chemische Struktur und biologische Funktion aufweisen und relevante Auswirkungen auf die kardiovaskuläre (CV) Physiologie und Pathologie haben. Die klassische physiologische Rolle von NP umfasst die Förderung der renalen Ausscheidung von Natrium und Wasser, was zur Regulierung des Blutdrucks (BP) beiträgt. Darüber hinaus üben NP auch autokrine und parakrine Wirkungen innerhalb des Kreislaufs aus, nämlich Vasodilatation durch Entspannung der Gefäßmuskelzellen, antifibrotische und antiproliferative Wirkungen und Regulation der Renin-, Progesteron-, Endothelin- und Vasopressin-Sekretion.1
Bei akuter oder chronischer Volumenüberlastung kann NP eine wichtige Rolle als gegenregulatorische Hormone spielen, die die Wirkungen von Vasokonstriktor-Mitogen-Natrium-Retentionshormonen kompensieren, die vom sympathischen Nervensystem und dem Renin–Angiotensin–Aldosteron-System freigesetzt werden und zur Aufrechterhaltung der Kreislaufhomöostase beitragen.2 Darüber hinaus wurden NP zuvor als mögliche Mediatoren der integrierten Reaktion auf einen funktionellen Nierenmasseverlust in Betracht gezogen, wobei eine deutliche beitragende Rolle sowohl vom Grad des Nierenversagens als auch von der verstrichenen Zeit abhängt vom Beginn der Nierenfunktionsabnahme.
Der Krankheitszustand, der mit den höchsten zirkulierenden NP-Spiegeln assoziiert ist, ist Nierenversagen.3 In dieser Einstellung können erhöhte NP-zirkulierende Spiegel nicht linear als Ausdruck der Aktivierung des NP-Systems interpretiert werden, wie dies im Zusammenhang mit beobachtet wird Belastung der Wand des linken Ventrikels (LV) im Zusammenhang mit Herzinsuffizienz (HF) oder Volumenüberlastung. In der Tat haben frühere Beweise aus einer Reihe von Studien vorgeschlagen, dass plasmatische NP-Spiegel sowohl durch die Geschwindigkeit der Synthese / kardialen Freisetzung von NP als auch durch die Geschwindigkeit der Entfernung der Peptide aus dem Kreislauf reguliert werden können.4,5 Folglich müssen die NP-zirkulierenden Spiegel bei Patienten mit signifikanter Niereninsuffizienz im Lichte der Schwere der Nierenfunktionsstörung interpretiert werden, und es wird mit fortschreitendem Stadium der chronischen Nierenerkrankung (CKD) ein höherer Grenzwert erwartet.
Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die Rolle des NP-Systems bei der adaptiven Reaktion auf Nierenfunktionsverlust zu untersuchen und den klinischen Nutzen von NP zu untersuchen zirkulierende Spiegel im CV-Management von Patienten mit schwer eingeschränkter Nierenfunktion.
Natriuretisches Peptidsystem
Natriuretische Peptide spielen eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung der Natrium- und Körpervolumenhomöostase und bei der Modulation der proliferativen und fibrotischen Reaktionen.6,7 Bisher wurden vier Mitglieder der NP-Familie beschrieben, die alle eine gemeinsame 17-Aminosäure-Ringstruktur aufweisen. Atriales NP (ANP) wird in den Herzvorhöfen produziert und als Reaktion auf eine erhöhte Vorhofwandspannung sezerniert.8 Natriuretisches Peptid vom B-Typ (BNP) wird als Aminosäurevorläuferprotein (Pro-BNP) synthetisiert und als Reaktion auf erhöhte ventrikuläre Wandspannung aus den Ventrikeln freigesetzt.9 Bei der Sekretion wird das Pro-BNP-Hormon im äquimolaren Verhältnis 1:1 zu einem biologisch aktiven 32-Aminosäure-C-terminalen Fragment (BNP) und einem biologisch inaktiven 76-Aminosäure-N–terminalen Fragment (N-terminal pro-BNP – NT-pro-BNP) gespalten. Im Vergleich zu BNP hat NT-pro-BNP den Vorteil einer längeren Plasmahalbwertszeit und einer geringeren biologischen Variation.10 Es gibt zwei Arten von C-typ NP (CNP): eine 22-Aminosäurenform, die stärker ist und im Zentralnervensystem und im Endothelgewebe als Reaktion auf Scherbelastung ausgeschieden wird; und eine 52-Aminosäurenform.11 Alle diese Arten von NP können im menschlichen Plasma nachgewiesen werden. D-Typ-NP (DNP) kommt im Gift der grünen Mamba-Schlange vor und der primäre Reiz und die Hauptfunktion sind beim Menschen derzeit noch unbekannt.12
Natriuretisches Peptid vom B-Typ
Natriuretisches Peptid vom B-Typ wurde ursprünglich 1988 in Extrakten aus dem Schweinehirn isoliert, es wurde jedoch schnell erkannt, dass es als Reaktion auf LV-Wandstress weitgehend synthetisiert und aus den Ventrikeln freigesetzt wurde.13 BNP übt den größten Teil seiner zellulären Wirkungen durch die Aktivierung der Transmembran-Guanylylcyclase, natriuretic peptide receptor-A (NPR-A), aus.14 Ein weiterer natriuretischer Peptidrezeptor, der natriuretische Peptidrezeptor-C (NPR-C), weist keine Guanylcyclase-Aktivität auf und ist für die NP-Internalisierung und den Abbau verantwortlich.15 NPR-C verhält sich jedoch möglicherweise nicht ausschließlich als Clearance-Rezeptor, sondern könnte auch physiologische Funktionen durch die Hemmung des Adenylylcyclase-Signaltransduktionssystems erfüllen und die zellulären Mechanismen stören, die an der Regulation des Zellwachstums beteiligt sind.15
Erhöhte zirkulierende BNP-Spiegel können in mehreren Krankheitszuständen beobachtet werden und werden im Allgemeinen als Ausdruck der Aktivierung des NP-Systems interpretiert. Die Plasmakonzentration von BNP wird jedoch gleichzeitig sowohl durch die Geschwindigkeit der Synthese und Freisetzung von NP als auch durch die Geschwindigkeit der Entfernung der Peptide aus dem Kreislauf reguliert.16 Die Clearance von BNP umfasst zwei Wege: den enzymatischen Abbau durch neutrale Endopeptidase und die rezeptorvermittelte Endozytose, gefolgt vom lysosomalen Abbau über das NPR-C.6 Trotz der Tatsache, dass die relative Bedeutung dieser beiden Mechanismen bei der Entfernung von NP aus dem Kreislauf immer noch umstritten ist, wurde zuvor bei NPR-C-Knockout-Mäusen gezeigt, dass das Fehlen dieses Clearance-Mechanismus mit einer signifikant verlängerten plasmatischen Halbwertszeit von exogenem BNP verbunden ist.17 Zusätzlich kann die Modulation der Zielorganrezeptorexpression determinant für die lokale Bioverfügbarkeit von NP sein und durch diesen Mechanismus eine wichtige Rolle bei der regionalen Kontrolle der NP-Systemaktivität spielen. Daher können die lokalen Wirkungen von NP sowohl durch erhöhte NPR-C-Nierenexpression als auch durch NPRA-Herunterregulation begrenzt werden. In Übereinstimmung damit haben mehrere Evidenzlinien darauf hingewiesen, dass die Resistenz gegen NP im Zusammenhang mit Veränderungen der renalen Expression von NPR-A teilweise die Aufrechterhaltung der Volumenexpansion (VE) bei Ödembildungsbedingungen, nämlich bei kongestiver HF, erklären kann.18,19
Bei normalen Probanden wird NT-pro-BNP kontinuierlich aus dem Herzen freigesetzt und kann im Plasma in äquivalenten Konzentrationen mit BNP gemessen werden. Bei Patienten mit LV-Dysfunktion ist die NT-pro-BNP-Konzentration jedoch nach noch nicht geklärten Mechanismen systematisch höher als die von BNP. Auf dieser Grundlage befürworten einige Autoren, dass NT-proBNP-Plasmaspiegel ein besserer Marker für die HF-Progression sein könnten.20
BNP und Anpassung an funktionellen Nierenmasseverlustuninephrektomie
Die Entfernung einer einzelnen Niere stimuliert sofort das Wachstum und die Funktion der verbleibenden Nierenmasse. Diese akute kompensatorische Reaktion wird in den ersten Tagen nach einseitiger Nephrektomie (Unx) erkannt und ist durch eine Zunahme der Elektrolytausscheidung, eine leichte Abnahme des Herzzeitvolumens und einen vorübergehenden Anstieg des Blutdrucks gekennzeichnet.21 Einige Wochen später wird ein zeitabhängiger Anstieg sowohl des systolischen als auch des diastolischen Blutdrucks zusammen mit einer anhaltenden Verringerung der natriuretischen Reaktion auf VE beobachtet, was darauf hindeutet, dass sich die relative Rolle der natriuretischen Systeme bei der Kontrolle des Natriumgleichgewichts im Laufe der Zeit unterscheiden kann.22
Atriales natriuretisches Peptid wurde zuvor als möglicher Mediator der akuten Nierenreaktion auf kontralaterale Nierenablation in Verbindung gebracht. In der Tat haben frühere Studien eine unterdrückte natriuretische Reaktion auf Unx in einem Rattenmodell mit verminderter ANP-Freisetzung dokumentiert, die durch rechtsatriale Appendektomie erhalten wurde.23 Die Bedeutung des NP-Systems für die Regulation des Natriumgleichgewichts als Reaktion auf eine einseitige Nierenablation wurde auch durch die Beobachtung einer beeinträchtigten renalen Natriumausscheidungsreaktion nach der Blockade des zirkulierenden ANP durch monoklonale Antikörper in einem Tiermodell von Unx verstärkt.24 Die Rolle von BNP, die selektive renale Modulation sowohl des Effektors (NPR-A) als auch der Clearance (NPR-C) NPR und, was noch wichtiger ist, der zeitliche Verlauf dieser Veränderungen nach Unx wurden kürzlich in einem Rattenmodell der Uninephrektomie beschrieben.25 In dieser Studie deutete die renale Hochregulation von NPR-A in Kombination mit der Herunterregulation von NPR-C darauf hin, dass das renale NP-System ein wichtiger Mediator für die langfristige Regulation des Salz- und Wasserhaushalts, des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens und des Blutdrucks nach Unx sein kann, was teilweise der abgestumpften Aktivität entgegenwirkt, die in anderen neuro-humoralen natriuretischen Systemen dokumentiert ist.26 Darüber hinaus wurde vorgeschlagen, dass die lokalen Veränderungen der NPR-C-Expression im Nierenmark von Unx-Ratten, die zu einer verminderten Expression dieses Rezeptors führen, als ein beitragender Faktor für das kompensatorische Wachstum wirken könnten, das nach einseitiger Nierenablation beobachtet wurde, was eine wichtige Rolle des NP in der kompensatorischen Reaktion unterstützt, die nach Unx beobachtet wurde. Die genaue Funktion des NP-Systems bei der Regulation der adaptiven Reaktion auf einseitige Nierenmassenablation muss jedoch noch vollständig geklärt werden.
Chronische Nierenerkrankung
Bei CKD wurde ein Anstieg der NP-zirkulierenden Spiegel beobachtet und mit dem kompensatorischen Anstieg der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und der Abnahme der Natriumreabsorption sowohl unter normalen als auch unter salzreichen Bedingungen in Verbindung gebracht.27 Obwohl CKD häufig mit Störungen der CV-Hämodynamik verbunden ist, müssen die Mechanismen, die für den Anstieg der NP-zirkulierenden Spiegel in diesem Zustand verantwortlich sind, noch aufgeklärt werden. In der Tat wurde zuvor eine Erhöhung der zirkulierenden BNP-Spiegel bei normal gealterten Probanden ohne kardiale Dysfunktion beschrieben, und dies wurde auf eine Abnahme der renalen Clearance von NP zurückgeführt.28,29 Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass Nierenversagen per se auch die plasmatischen Spiegel von BNP beeinflusst, ein Zustand, der durch eine Nierenersatztherapie, nämlich die Peritonealdialyse (PD), nicht signifikant verändert wurde.30,31
Es ist nicht vollständig geklärt, ob die Erhöhung der NP-Plasmaspiegel bei CKD eine Aktivierung des Systems widerspiegelt und effektiv zu einer Stimulation des Zielorgans führt. Dies ist von erheblicher Bedeutung, da erhebliche Erhöhungen des Plasma-NP bei Patienten mit CKD im Vergleich zu normalen Kontrollen oder zu glomerulonephritischen Patienten mit gut erhaltener Nierenfunktion zu einer bescheidenen natriuretischen Reaktion führen.32 Darüber hinaus wurde vorgeschlagen, dass die Auswirkungen von NP auf die glomeruläre Hämodynamik unabhängig von denen auftreten, die mit der Abnahme der Natriumreabsorption in Nierentubuli zusammenhängen,33 was eine herausragende Rolle für die Expression von Zielorganrezeptoren bei der Kontrolle der Systemaktivität impliziert.
Der Nachweis, dass die Modulation der Zielorgan-Rezeptorexpression determinant für die lokale Bioverfügbarkeit von NP bei CKD sein kann und durch diesen Mechanismus eine wichtige Rolle bei der regionalen Kontrolle der NP-Systemaktivität spielt, wurde in einem rattenexperimentellen Modell der durch ¾-Nephrektomie (¾nx) induzierten Niereninsuffizienz verstärkt. In dieser Studie waren eine Blutdruckerhöhung und eine beeinträchtigte natriuretische Reaktion auf VE bei ¾nx-Ratten mit einem frühreifen und zeitabhängigen Anstieg der zirkulierenden BNP-Spiegel in Abwesenheit einer Herzfunktionsstörung verbunden. Diese Veränderungen wurden von einer frühen, selektiven und anhaltenden beeinträchtigten Expression von NPR-A im Nierenmark zusammen mit einer Hochregulation von NPR-C in der Nierenrinde begleitet, was auf eine deutliche Modulation von NPRs in der Restniere hindeutet, die einen möglichen Mechanismus für die NP-Resistenz bei CKD definieren könnte.34 Dies könnte dazu beitragen, einige der enttäuschenden Ergebnisse zu erklären, die sowohl bei der NP-Infusion beim Nierenschutz gegen toxininduziertes Nierenversagen als auch bei der Erhaltung der Nierenfunktion bei Patienten mit dekompensiertem HF35,36 beobachtet wurden, und die klinische Anwendung von NP bei der Behandlung von Herz-Nieren-Funktionsstörungen einschränken.
Klinischer Nutzen von BNP und NT-pro-BNP bei chronischer Nierenerkrankung
Mehrere Studien an Patienten mit HF zeigten, dass die BNP-Sekretion aus ventrikulären Myozyten im Verhältnis zum Grad der Dysfunktion zunimmt, und untermauerten die Verwendung dieser Peptide bei der Diagnose, dem Screening, der Prognose und der Überwachung der Therapie von Patienten mit CV-Erkrankungen.37,38 Tatsächlich scheinen Therapien, die darauf abzielen, die klinischen Manifestationen von HF zu reduzieren, hauptsächlich durch Mechanismen zu wirken, die mit Veränderungen der NP-Spiegel verbunden sind, so dass der Kliniker die Therapie leiten und die Behandlung anpassen kann, um ein plasmatisches Niveau dieser Mittel unter einem kritischen Wert zu erreichen. Bei Nierenversagen ist die Rolle von NP als hämodynamische Biomarker jedoch nicht einfach.
NP-Plasmaspiegel und Nierenfunktion
Die Nierenfunktion beeinflusst die Plasmaspiegel von BNP und NT-pro-BNP. Die Faktoren, die für erhöhte NP-Spiegel bei CKD verantwortlich sind, sind nicht vollständig geklärt, aber die verringerte renale Clearance dieser Peptide ist möglicherweise nicht der Hauptwirkungsmechanismus.39 Alternative Erklärungen umfassen die Möglichkeit einer verminderten renalen Reaktionsfähigkeit, die auf die Verringerung der funktionellen Nierenmasse, eine verringerte Produktion von Second Messenger und eine verminderte Entfernung von NP durch den Clearance-Rezeptor im Nierengewebe zurückzuführen ist.40 Einige Beweise, die einige dieser Mechanismen unterstützen, wurden bereits in diesem Papier behandelt. Trotzdem deutet das Gewicht der bisher gesammelten Beweise darauf hin, dass die bei schwerer Nierenfunktionsstörung beobachteten NP-Erhöhungen hauptsächlich mit einer vom Herzen auf die Niere gerichteten gegenregulatorischen Reaktion zusammenhängen können, was die Verwendung dieser Mittel als potenzielle Marker für den LV-Umbau bei CKD-Patienten unterstützt.41
NP-zirkulierende Spiegel und kardiale Dysfunktion bei Nierenversagen
Jüngste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die zirkulierenden BNP-Spiegel den LV-enddiastolischen Wandstress sowohl bei Patienten mit systolischer als auch mit diastolischer Herzinsuffizienz stark widerspiegeln, eine Korrelation, die auch bei Vorliegen eines signifikanten Nierenversagens aufrechterhalten wird.42 Tatsächlich zeigten Studien, die sowohl mit Hämodialyse- (HD) als auch mit PD-Patienten durchgeführt wurden, dass die zirkulierenden BNP-Spiegel einen signifikanten potenziellen Wert für den Nachweis einer LV-Hypertrophie und den Ausschluss einer systolischen Dysfunktion in dieser Population beibehielten.43,44 Trotzdem wird die Nierenfunktion systematisch als Hauptverursacher identifiziert Faktor bei der Interpretation von erhöhtem BNP und NT-pro-BNP und eine mögliche Einschränkung des aktuellen Nutzens von NP in der CKD-Population.45 Tatsächlich wurde in der Vergangenheit bei Patienten mit reduzierter Kreatinin-Clearance ohne kardiale Dysfunktion30 ein Anstieg der BNP-Plasmaspiegel auf etwa 200 pg/ ml berichtet, während in dieser Population NT-pro-BNP-Referenzwerte von 1200 pg /ml empfohlen wurden.39 Folglich wird mit fortschreitender CKD-Stufe ein höherer Grenzwert dieser NP impliziert. Die NT-pro-BNP-Plasmaspiegel scheinen eine stärkere Beziehung zur GFR zu haben und werden stärker von der normalen altersbedingten Abnahme der Nierenfunktion beeinflusst als die zirkulierenden BNP-Spiegel.40 Aus diesem Grund befürworten einige Autoren, dass unterhalb einer GFR von 60 ml / min / 1,73m2 und bei älteren Menschen die NT-pro-BNP-Plasmaspiegel sorgfältig angewendet werden sollten.
NP-Plasmaspiegel bei Nierenerkrankungen im Endstadium bei Dialyse
Die Wirkung der Huntington-Krankheit auf BNP- und NT-pro-BNP-Plasmaspiegel ist nicht vollständig geklärt, und es wurden einige widersprüchliche Ergebnisse berichtet. Mehrere Studien dokumentieren eine vorhersehbare Erhöhung von BNP und NT-pro-BNP bei Patienten mit Niereninsuffizienz im Endstadium vor der Dialyse und einen signifikanten Abfall der BNP-Plasmaspiegel von etwa 20-40% nach einer Huntington-Sitzung.46 Diese Verringerung der BNP- und NT-pro-BNP-Spiegel nach der Dialysebehandlung kann durch die erhöhte dialytische Clearance oder durch die verbesserte Volumenkontrolle erklärt werden, die zu einer verminderten LV-Wandspannung und einer verringerten Sekretion dieser Peptide aus dem ventrikulären Myokard führt.47 Erhöhte Spiegel von BNP und NT-pro-BNP wurden wiederholt bei PD-Patienten dokumentiert, aber im Gegensatz zu dem, was bei der Huntington-Krankheit beobachtet wird, scheint PD die plasmatischen Spiegel dieser Peptide nicht signifikant zu verändern.48
NP-Plasmaspiegel und Volumenstatus bei der Dialyse
Angesichts der Tatsache, dass sowohl die BNP- als auch die NT-pro-BNP-zirkulierenden Spiegel als Reaktion auf erhöhten ventrikulären Wandstress ansteigen und nach einer Huntington-Sitzung abnehmen, ist es verlockend anzunehmen, dass die BNP- und NT-pro-BNP-zirkulierenden Spiegel nützliche Marker für den Volumenstatus sein können. Zahlreiche Studien haben die potenzielle Rolle von BNP und NT-pro-BNP bei der Beurteilung der Volämie und der Trockengewichtsbestimmung von Huntington-Patienten untersucht, aber die Ergebnisse bleiben nicht schlüssig. Während einige Autoren eine Beziehung zwischen der durch Bioimpedanz bewerteten Körperflüssigkeitsverteilung und den zirkulierenden BNP- und NT-Pro-BNP-Spiegeln nachgewiesen haben, konnten 49,50 andere keine signifikanten Korrelationen auf dieser Ebene feststellen.51 Letztendlich deutet das Fehlen einer konsistenten Assoziation zwischen BNP und NT-pro-BNP und Veränderungen des Flüssigkeitsvolumens während der Huntington-Krankheit darauf hin, dass BNP und NT-pro-BNP bei diesen Patienten keine reinen Marker für den Volumenstatus sind. Stattdessen spiegeln die zirkulierenden NP-Spiegel bei CKD-Patienten höchstwahrscheinlich einen erhöhten Wandstress wider, der gleichzeitig aus LV-Hypertrophie, systolischer Dysfunktion und Volumenüberlastung resultiert.
Die Nützlichkeit von NP bei der Diagnose des Volumenstatus bei Patienten mit Parkinson ist immer noch weit verbreitet diskutiert. Einige Studien zeigten keinen positiven Zusammenhang zwischen der klinischen Volumenbewertung und den BNP- oder NT-pro-BNP-Spiegeln bei chronischen PD-Patienten, was zu dem Schluss führte, dass NP in dieser Untergruppe von Patienten unzureichende Volumenbewertungsinstrumente sind.52,53 In Übereinstimmung mit früheren Studien, die an Huntington-Patienten durchgeführt wurden, wurden auch bei PD-Patienten höhere Serum-BNP- und NT-pro-BNP-Spiegel im Vergleich zu normalen Probanden gefunden, in starker Korrelation mit LV-Hypertrophie und LV-Ejektionsfraktion.53,54 Im Gegenteil, andere Autoren zeigten eine signifikante positive Korrelation zwischen den zirkulierenden BNP-Spiegeln und der Flüssigkeitsüberladung bei stabilen PD-Patienten, insbesondere in den ersten Monaten der Behandlung, was darauf hindeutet, dass BNP-Messungen unter klinischen Umständen, in denen der Volumenstatus schwer zu definieren ist, ein nützliches Instrument sein können.55
NP-Plasmaspiegel in verschiedenen Dialysemodalitäten
Bei PARKINSON-Patienten wurden im Vergleich zu Huntington-Patienten signifikant niedrigere plasmatische BNP-Spiegel beschrieben, was die Hypothese stützt, dass die Herzbelastung bei Parkinson-Patienten niedriger sein kann als bei HUNTINGTON-Patienten.56,50 Tatsächlich wird es wiederholt auf PD zurückgeführt verbesserte stabile hämodynamische Bedingungen, geringere Inzidenz von systemischer Hypertonie, höhere Urinausscheidung und langsamere Ultrafiltrationsrate.57 Trotz der geringeren BNP-Spiegel bei Parkinson bleibt unklar, ob PD im Vergleich zur Huntington-Krankheit mit einer besseren Volumen- und Blutdruckkontrolle verbunden ist, und die wahre Bedeutung dieses Befunds muss noch geklärt werden. Unterschiede in den zirkulierenden BNP-Spiegeln wurden auch berichtet, wenn wir die beiden verfügbaren PD-Modalitäten berücksichtigen: automatisierte PD (APD) und kontinuierliche ambulante PD (CAPD). Laut einigen Autoren scheint die Behandlung mit APD mit höheren plasmatischen BNP-Spiegeln verbunden zu sein; ein Befund, der vermutlich auf die chronische Flüssigkeitsretention und die erhöhte LV-Hypertrophie zurückzuführen ist, die durch eine geringere Ultrafiltration verursacht werden häufig bei APD-Patienten im Vergleich zu CAPD-Patienten beobachtet.58
Prognostischer Wert der NP-Plasmaspiegel bei Dialysepatienten
Sowohl bei HD- als auch bei PD-Patienten sind kardiale NP zuverlässige Prädiktoren für den Tod, unabhängig von der Wirkung der Dialysemodalität auf die Flüssigkeitsvolumenkontrolle und das Vorhandensein anderer klinischer und biochemischer Marker, die als Risikofaktoren für alle Ursachen und die CV-Mortalität anerkannt sind.59 Allerdings haben nicht alle Mitglieder der NP-Familie den gleichen Vorhersagewert. In der Tat legen einige Studien, die BNP- und NT-pro-BNP-Plasmaspiegel direkt vergleichen, nahe, dass NT-pro-BNP BNP bei der Vorhersage des Todes etwas überlegen sein kann, ein Befund, der der längeren Halbwertszeit von NT-pro-BNP und dem genaueren Index dieses Peptids für die LV-Hypertrophie zugeschrieben wird.60 Für all dies schlagen einige Autoren vor, dass BNP und insbesondere NT-pro-BNP gleichzeitig für die Steuerung der Risikostratifizierung und für die Ausrichtung therapeutischer Interventionen in der CKD-Population von Wert sein können.61
NP bei Nierentransplantation
Der klinische Wert von NP wurde zuvor bei Nierentransplantatempfängern (RTR) in ausgewählten klinischen Umgebungen untersucht. In der Tat wurde gezeigt, dass erhöhte NP-Spiegel Hypervolämie und allogene Dysfunktion bei stabiler RTR vorhersagen, was bei der objektiven Messung des extrazellulären Volumenstatus bei diesen Patienten wertvoll sein kann.62 Darüber hinaus kann NP für den Nachweis einer diastolischen LV-Dysfunktion in der RTR nützlich sein, insbesondere wenn die GFR als Störfaktor betrachtet wird.63 Plasmatische NP-Spiegel stehen ebenfalls in einem positiven Zusammenhang mit der LV-Hypertrophie bei hypertensiver RTR und wurden in diesem klinischen Umfeld vorgeschlagen, Transplantationspatienten mit einem Risiko für eine LV-Hypertrophie zu screenen.64 Bei Lebendnierentransplantationen sind die Informationen über den klinischen Wert von NP knapp, und Studien zur Bewertung der Bedeutung und Nützlichkeit von NP-Spiegeln bei lebenden Spendern sind praktisch nicht vorhanden.
Schlüsselbegriffe
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BNP und NT-pro-BNP sind kardiale Biomarker für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Patienten mit normaler Nierenfunktion und haben diagnostischen, therapeutischen und prognostischen Wert bei Patienten mit Herzinsuffizienz.
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Die Rolle von NP bei der Natriumhomöostase nach Nierenmassenablation scheint signifikant von der lokalen Modulation des Nieren-NP-Systems beeinflusst zu werden und kann sich je nach Grad des funktionellen Nierenmassenverlusts unterscheiden.
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Die Nierenfunktion beeinflusst die Plasmaspiegel von BNP und NT-pro-BNP und kann ihre Nützlichkeit als hämodynamische Biomarker bei Nierenversagen einschränken.
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NP-Plasmaspiegel wurden sowohl bei Hämodialyse- als auch bei Peritonealdialysepatienten mit der linksventrikulären Struktur und Funktion korreliert, aber diese Assoziation kann durch andere Faktoren, die zu einer schweren Verschlechterung der Nierenfunktion führen, signifikant beeinflusst werden.
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Die Nützlichkeit von NP bei der Diagnose des Volumenstatus bei Dialysepatienten ist noch weitgehend umstritten und hängt teilweise vom Grad der Peptidclearance durch die verschiedenen Dialysetechniken ab.
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Trotzdem sind Herzpatienten bei Dialysepatienten zuverlässige Prädiktoren für den Tod unabhängig von der Dialysemodalität und dem Grad der Flüssigkeitsvolumenkontrolle und kann bei der Früherkennung einer Untergruppe von Patienten mit einem höheren Mortalitätsrisiko von Wert sein.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären keinen Interessenkonflikt.
