Kurzfristige Ergebnisse für Patienten mit totaler Knieendoprothetik mit aktiver Verlängerungsverzögerung

Einleitung

Die totale Knieendoprothetik (TKA) ist das effektivste Verfahren für Patienten, die an einer schwächenden Kniearthritis im Endstadium leiden und hervorragende Ergebnisse und Schmerzlinderung aufweisen (1,2). Trotz dieser positiven Ergebnisse kann sich die Quadrizepsstärke Jahre nach der Operation oft nicht auf das Niveau gesunder, altersgerechter Kohorten erholen (3). Dies kann zu tiefgreifenden funktionellen Konsequenzen wie Gleichgewichtsstörungen (4), Gehgeschwindigkeit (5), Treppensteigen (6) und erhöhtem Sturzrisiko (7) führen. Darüber hinaus berichten fast 50% der Patienten 1 Jahr nach TKA über Beeinträchtigungen der körperlichen Funktionsfähigkeit (8). In dieser Gruppe kann sich die Quadrizepsschwäche als Einschränkung der aktiven Streckung manifestieren . Dies ist definiert als die Unfähigkeit des Patienten, ein Gelenk aktiv bis zu seiner passiven Grenze zu bewegen (8), was im Gegensatz zu einer Flexionskontraktur steht, bei der Patienten pathologische Einschränkungen bei der aktiven und passiven Kniestreckung aufweisen. Genauer gesagt kann Q-Lag als Unfähigkeit definiert werden, die letzten 15 Grad der aktiven Kniestreckung zu erreichen (9). Dieser Cut-off basierte auf einer Studie, die eine erforderliche 60% ige Erhöhung der Kraft der Quadrizepskontraktion von -15 auf 0 Grad der Extension zeigte und als solche am empfindlichsten für Quadrizepsschwäche ist (10).

Eine aktive Extension Lag kann präoperativ bei Patienten mit schwerer Kniearthritis auftreten. In einer Studie mit 348 Frauen, die sich einer radiologischen Bildgebung und einem Quadrizeps-Krafttest unterzogen, Palmieri-Smith et al. (11) zeigten, dass die mittlere Quadrizepsstärke bei Patienten ohne radiologischen Nachweis einer Osteoarthritis um 22% höher war als bei Patienten mit Osteoarthritis (P < 0,05). Dieser Befund wurde auch in einer Beobachtungsstudie von Petterson et al. (12). In dieser Studie, bestehend aus 132 Personen mit ipsilateraler Osteoarthritis, entdeckten die Autoren, dass die Aktivierung der Quadrizeps-Volitionsmuskeln in der osteoarthritischen Extremität (0,76 ± 0,21) 8% niedriger war als die der kontralateralen Extremität ohne Osteoarthritis (0,83 ± 0,16) (P < 0,001). Eine zusätzliche Störung der Quadrizepsfunktion kann auch intraoperativ und während der unmittelbaren postoperativen Phase nach einer TKA auftreten. Dies ist auf Weichteilschäden zurückzuführen, die während des Knieersatzes auftreten (13), was zu einer Muskelhemmung infolge eines Ausfalls der muskelmotorischen Einheiten (14) führen kann, was zu einer schlechten Erholung der Quadrizepskraft beiträgt.

Derzeit gibt es einen Mangel an Studien zur Bewertung der mittelfristigen Ergebnisse von TKA-Patienten mit persistierendem Q-Lag nach Entlassung aus der Physiotherapie (PT). Daher bestand der Zweck dieser Studie darin, die kurzfristigen Ergebnisse von Patienten zu bewerten, die sich einer TKA unterzogen und mit Q-Lag aus der PT entlassen wurden. Genauer gesagt verglichen wir: (I) numerische 1-10 skalierte Schmerzwerte; und (II) Raten der Rückübernahme zu PT bei TKA-Patienten, die 15 Grad oder mehr aktive Verlängerungsverzögerung nach Entlassung aus PT hatten, mit Patienten, die keine Q-Verzögerung aufwiesen.

Methoden

Patientenauswahl

Institutional Board Review Die Genehmigung wurde für die retrospektive Überprüfung von 168 kontinuierlichen Patienten erteilt, die sich zwischen 2013 und 2015 in unserer Einrichtung einem primären Knietotalersatz unterzogen haben. Die Einschlusskriterien umfassten Patienten im Alter zwischen 50 und 85 Jahren, die sich einer einseitigen primären TKA mit mindestens 12 Monaten Follow-up unterzogen. Patienten mit der Diagnose entzündliche Arthritis (n = 6), chronische Schmerzsyndrome (n = 3), Opiat- oder Drogenmissbrauch in der Vorgeschichte (n = 3), Revision TKA und / oder bilaterale TKA (n = 3) oder kürzlich (innerhalb von 1 Jahr) Eine totale Hüftendoprothetik wurde von der Analyse ausgeschlossen (n = 3). Diese Patienten wurden ausgeschlossen, um Cofounding-Variablen zu mildern, die die Ergebnisse beeinflussen würden. Insgesamt wurden 18 Patienten ausgeschlossen, so dass 150 für die Analyse übrig blieben (112 Frauen und 38 Männer) mit einem Durchschnittsalter von 63, 0 Jahren (Bereich 50, 0-85, 0 Jahre) und einem mittleren Follow–up von 30, 7 Monaten (Bereich 18, 0-47, 0 Monate) (Tabelle 1).

Tabelle 1 Patientendemographie
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Chirurgischer Eingriff

Alle Operationen wurden einem standardmäßigen medialen para-patellaren Ansatz unterzogen. Mit Hilfe eines intramedullären Ausrichtungssystems wurden Knochenschnitte senkrecht zur mechanischen Achse vorgenommen. Die proximale Tibia wurde ebenfalls mit Hilfe von extramedullären Führungen senkrecht zur mechanischen Achse der Tibia geschnitten. Alle Patellas wurden wieder aufgetaucht. Ein Spinalanästhetikum wurde für alle Patienten verwendet. Alle Knie waren in Beugung geschlossen. Tourniquet wurde nicht verwendet. Alle Patienten durchliefen den gleichen postoperativen Weg. Die Patienten wurden nach Hause entlassen, nachdem sie eine angemessene Schmerzkontrolle und Funktionsfähigkeit gezeigt hatten. Alle Studienpatienten wurden innerhalb einer Woche nach der Operation zur ambulanten Therapie entlassen. Nach der Operation erhielt jeder Patient ein Rezept für Oxycodon 5 mg q4-6 PRN Schmerzen für 4 Wochen mit 0 Minen. Keiner der Studienteilnehmer beantragte oder erhielt verschreibungspflichtige Nachfüllungen, die über das ursprüngliche Rezept hinausgingen.

Ambulantes PT-Protokoll

Der Zeitplan eines postoperativen Rehabilitationskurses nach einem totalen Knieersatz ist wie folgt: (I) akute stationäre PT dauert 1 bis 3 Tage; (II) ambulante PT dauert 1 bis 6 Wochen mit Schwerpunkt auf passiver Bewegungsfreiheit (ROM), normaler Gehfähigkeit und Verbesserung der Quadrizepsstärke; (III) Rückkehr zur normalen Alltagsaktivität in 4 bis 8 Wochen (14). Die für jeden Patienten verwendeten Modalitäten wurden zuvor als multimodaler Ansatz veröffentlicht (15). Die Entlassung aus der PT tritt auf, wenn der Therapeut feststellt, dass der Patient die maximale medizinische Verbesserung erreicht hat, wo es keinen Nutzen mehr für die Fortsetzung der PT gibt oder zu einem alltäglichen funktionellen Aktivitätsniveau zurückgekehrt ist.

Outcome measure classifications

Die Schmerzniveaus wurden auf einer numerischen Bewertungsskala von 0-10 gemessen, wobei 0 keine Schmerzen und 10 „schlimmste vorstellbare Schmerzen“ waren. Eine minimale Differenz von 2 wurde als Schwelle für die minimale klinisch wichtige Differenz (MCID) (16-18). Patienten, die zur Rückübernahme in die PT aufgenommen wurden, wurden aufgenommen, wenn Der behandelnde Orthopäde schrieb ein zusätzliches Rezept nach dem ersten Behandlungsverlauf nach TKA. Typischerweise könnten einige der Gründe des Patienten für die Rückübernahme erhöhte Schmerzen, verminderte ROM oder Instabilität sein.

Statistische Analyse

Q-Lag wurde definiert als ein Verlust von 15 Grad oder mehr der aktiven Knieextension von der patientenspezifischen Extension zu Studienbeginn. Alle Patientendaten wurden über Patientendiagramme vor der Operation und bei der Präsentation bei PT bewertet. Die aktive Verlängerung zu Studienbeginn wurde als Mittelwert der vom Patienten aufgezeichneten aktiven Verlängerung bei jedem Klinikbesuch und vor der Operation berechnet. Alle Datenpunkte wurden auf Normalität durch visuelle Inspektion des normalen Q-Q-Diagramms und ihrer Histogramme bewertet (16). Der harmonische Mittelwert wurde aufgrund seiner Robustheit gegenüber signifikanten Ausreißern verwendet. Ein unabhängiger Stichproben-T-Test wurde durchgeführt, um Mittelwerte abhängiger Variablen zu vergleichen. Der Levene-Test wurde post-hoc durchgeführt, um die Homogenität der Varianz zu bewerten, bei der ein P-Wert > 0 lag.05 musste die Nullhypothese akzeptieren, dass es keinen Unterschied in der Varianz zwischen den beiden Gruppen gab. Bei der Beurteilung der Mittelwerte wurde ein zweiseitiger P-Wert < 0,05 als Schwelle für die statistische Signifikanz angesehen. Alle Analysen wurden mit SPSS Version 24 (IBM corporation, Armonk, New York, USA) durchgeführt.

Ergebnisse

Die erste Analyse der Gruppendemografie zeigte keinen signifikanten Unterschied im Alter der Patienten (62, 7 vs. 63, 4 Jahre; P = 0, 579), im Body-Mass-Index (BMI) (32, 86 vs. 33, 21 kg / m2; P = 0, 915) und in der Geschlechterzusammensetzung (72, 5% Frauen und 27, 5% Männer vs. 76).3% Frauen und 23,7% Männer; P=0,618) zwischen den beiden Gruppen (Tabelle 2). Die Auswertung der aktiven Verlängerungsverzögerung zeigte eine mittlere Q-Verzögerung von 17.1 Grad (Bereich, 15.0–30.0 Grad) unter der Kohorte mit Q-Verzögerung von 5.7 Grad (Bereich, 0.0–10.0 Grad) unter der Kohorte ohne Q-Verzögerung. Während es keine signifikanten Unterschiede im präoperativen aktiven ROM gab (107,5 vs. 109,8 Grad; P = 0,321), gab es einen nachweisbaren Unterschied im präoperativen passiven ROM zwischen den beiden Gruppen (114,1 vs. 117,6 Grad; P = 0,046).

Tabelle 2 Gruppenmerkmale
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Die Chi-Quadrat-Analyse zeigte keinen signifikanten Unterschied in den Raten der PT-Rückübernahme zwischen TKA-Patienten mit Q-Lag und Patienten ohne Q-Lag (23,5% vs. 13,4%; P = 0,118) (Tabelle 3). Die Analyse der mittleren Schmerzwerte zwischen den Gruppen zeigte eine MCID und statistisch signifikante unterschiedliche mittlere Schmerzwerte zum Zeitpunkt der letzten Nachuntersuchung (1,9 vs. 3,9; P = 0,043).

Tabelle 3 Rückübernahmeraten und Schmerzwerte für Patienten mit und ohne Q-Lag spätestens Nachbeobachtung
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Diskussion

Trotz der Wirksamkeit von TKA können Patienten postoperativ kein vollständiges präoperatives aktives ROM erreichen. Die Prädisposition für dieses Phänomen wurde in der Literatur gut beschrieben und den progressiven degenerativen Veränderungen bei progressiver Kniearthritis zugeschrieben. Darüber hinaus spielen Weichgewebe- und Knochenschäden, die während eines TKA-Verfahrens auftreten, eine Rolle bei der Entwicklung von Active Extension Lag (Q-Lag) durch Schmerzhemmung aktiver muskelmotorischer Einheiten. Während die zugrunde liegende Ätiologie von Q-Lag im Zusammenhang mit Kniearthritis und TKA beschrieben wurde, fehlt es an Literatur zum Vergleich der mittelfristigen Ergebnisse von TKA-Patienten mit und ohne Q-Lag. Diese Studie vergleicht die Rückübernahmeraten und Schmerzwerte von 150 aufeinanderfolgenden TKA-Patienten (mittleres Follow-up von 30,7 Monaten), die mit einer Q-Verzögerung von 15 Grad oder mehr aus der PT entlassen wurden. Unsere Ergebnisse zeigen keinen Unterschied in den Rückübernahmeraten; zeigte jedoch einen klinisch statistischen Unterschied in den Schmerzen zum Zeitpunkt der letzten Nachuntersuchung.

In dieser Studie gab es einige Einschränkungen. Diese Studie ist retrospektiver Natur und daher in ihrer Fähigkeit zur Kontrolle auf versteckte Störfaktoren begrenzt. Diese Störfaktoren umfassen Patientenmotivation und präoperative Erwartung der Genesung des Patienten (19) . Glücklicherweise spielte die präoperative ROM des Patienten keine Rolle bei den Ergebnissen. Dies wird durch die Tatsache belegt, dass es keinen signifikanten Unterschied zwischen der präoperativen ROM zwischen den beiden Gruppen gab. Darüber hinaus ist der Schmerz multifaktoriell bedingt, und obwohl validierte Maßnahmen wie die visuelle Analogskala existieren (20), berücksichtigen diese Maßnahmen keine psychosozialen Faktoren, die die Wahrnehmung von Schmerzen beeinflussen können. Wir ermutigen daher zukünftige Forscher, Faktoren zu bewerten, die die Wahrnehmung von Schmerzen bei TKA-Patienten beeinflussen. Trotz der Studieneinschränkungen ist diese Studie die erste ihrer Art und kann als Leitfaden für die orthopädische Versorgung von postoperativen TKA-Patienten mit Q-Lag verwendet werden.

Während die Literatur zur Bewertung von Q-Lag nach TKA knapp ist, gibt es Studien, in denen Faktoren bewertet wurden, die mit einer verringerten Quadrizepsstärke und -aktivierung zusammenhängen. Ishii et al. (21) führten eine randomisierte Kontrollstudie durch, in der die Langzeit-Quadrizepsstärke bei bilateralen TKA-Patienten untersucht wurde, die auf einer Seite kreuzbandhaltende (CR) Implantate und auf der anderen Seite posterior stabilisierende (PS) mobile Implantate erhielten. Eine Kohorte von 68 Knien (34 Patienten) wurde mit einer Kohorte von 70 Knien (35 Patienten) verglichen, deren Alter mit den Kontrollen übereinstimmte, um die mittlere Quadrizepsstärke unter Verwendung eines Dynamometers zu bestimmen. Die Ergebnisse zeigten ein signifikant niedrigeres mittleres Verhältnis von Muskelkraft zu Körpergewicht (MS / BW) für CR- und PS-Knie im Vergleich zu altersgerechten Kontrollen (3,3 vs. 3,4 vs. 4,6; P = 0,0032). Die Studie in Verbindung mit unserer aktuellen Forschung zeigt die anhaltende Notwendigkeit, die Quadrizepsstärke nach TKA zu verbessern.

Thomas et al. (22) bewertete die Quadrizepsstärke und -aktivierung nach TKA. Eine Kohorte von zehn TKA-Patienten wurde mit zehn Kontrollpersonen verglichen. Ihre Ergebnisse zeigten, dass die Quadrizepsstärke bei Kontrollen im Vergleich zu Patienten vor der Operation (chirurgisches Glied vs. Kontrolle, P < 0.001; nicht-chirurgisches Glied vs. Kontrolle, P = 0.021), 1-Monat (chirurgisches Glied vs. Kontrolle, P < 0.001; nicht-chirurgisches Glied vs. Kontrolle, P = 0.008) und 6-Monats-Zeiträume (chirurgisches Glied vs. Kontrolle, P < 0.001; nicht-chirurgisches Glied vs. Kontrolle , P=0,027). Mizner et al. (14) gemessene prä- und postoperative Quadrizepsstärke und freiwillige Muskelaktivierung bei 20 TKA-Patienten. Die Autoren berichteten über eine mittlere Abnahme der Quadrizepsstärke um 62% und der freiwilligen Aktivierung um 17% (P < 0,01). Darüber hinaus zeigten die Autoren, dass ein Versagen der freiwilligen Muskelaktivierung und eine signifikante Muskelatrophie 85% des Verlusts der Quadrizepskraft erklärten.

Es ist auch wichtig, die wirtschaftliche Bedeutung unserer Ergebnisse zu verstehen. In den letzten Jahren haben die Bemühungen zugenommen, die Pflegekosten im Zusammenhang mit der Endoprothetik systematisch zu senken (23-28). Ein häufiges Ziel dieser Bemühungen war die Minimierung der Kosten für die postakute Versorgung (29) (d. h., PT) manifestierte sich als zunehmend kürzere Dauer des vom Leistungserbringer geleiteten PT (30). Daher können viele Patienten auf ein PT-Regime eingestellt sein, das hinter ihren erwarteten funktionellen Ergebnissen zurückbleibt. Während unsere Studie keinen Unterschied bei den Rückübernahmeraten zeigte, ist der Unterschied bei den Schmerzen, wenn auch gering, von klinischer Bedeutung und kann eine Diskussion über Modelle rechtfertigen, die am besten darauf abzielen, die Kosten zu senken und gleichzeitig das Patientenergebnis in der postakuten Phase zu optimieren.

Schlussfolgerungen

In dieser Studie wurden Kurzzeitergebnisse von Patienten mit und ohne Q-Lag von 15 Grad verglichen. Diese Studie zeigt keinen statistisch signifikanten Unterschied in den Rückübernahmeraten zwischen den beiden Gruppen; Es wurden jedoch klinisch signifikant erhöhte Schmerzniveaus gefunden. Daher ist es für Endoprothesenchirurgen und Physiotherapeuten von größter Bedeutung, die Patienten auf die Wiederherstellung der Quadrizepsstärke zu konzentrieren, um die Ergebnisse zu optimieren und die Schmerzen des Patienten zu reduzieren (31). Größere prospektive Studien sind notwendig, um unsere Ergebnisse zu validieren.

Danksagungen

Keine.

Fußnote

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

1. Chen PQ, Cheng CK, Shang HC, et al. Ganganalyse nach totalem Knieersatz bei degenerativer Arthritis. J Formos Med Assoc 1991;90:160-6.
2. König A, Walther M, Kirschner S, et al. Bilanzen von Knie- und Funktionswerten 5 Jahre nach totaler Knieendoprothetik bei Arthrose: eine Quelle für Patienteninformationen. J Endoprothetik 2000;15:289-94.
3. Thomas AC, Stevens-Lapsley JE. Bedeutung der Abschwächung von Quadrizepsaktivierungsdefiziten nach totaler Knieendoprothetik. Übung Sport Sci Rev 2012;40:95-101.
4. Moxley Scarborough D, Krebs DE, Harris BA. Quadrizeps Muskelkraft und dynamische Stabilität bei älteren Menschen. Ganghaltung 1999;10:10-20.
5. Braun M, Sinacore DR, Wirt HH. Das Verhältnis von Stärke zu Funktion im älteren Erwachsenen. J Gerontol Ein Biol Sci Med Sci 1995;50:55-9.
6. Mizner RL, Petterson SC, Snyder-Mackler L. Quadrizepsstärke und der zeitliche Verlauf der funktionellen Erholung nach totaler Knieendoprothetik. J Orthop Sport Phys Ther 2005;35:424-36.
7. Moreland JD, Richardson JA, Goldsmith CH, et al. Muskelschwäche und Stürze bei älteren Erwachsenen: eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse. J Am Geriatr Soc 2004;52:1121-9.
8. Edler PC, Gordon MJ, Weiss JM, et al. Stellt der totale Knieersatz die normale Kniefunktion wieder her? Clin Orthop Relat Res 2005.157-65.
9. Lieb FJ, Perry J. Quadrizepsfunktion. Eine anatomische und mechanische Studie mit amputierten Gliedmaßen. J Knochengelenk Surg Am 1968;50:1535-48.
10. Stillmann v. Chr. Physiologische Quadrizepsverzögerung: ihre Natur und klinische Bedeutung. Aust J Physiother 2004;50:237-41.
11. Palmieri-Smith RM, Thomas AC, Karvonen-Gutierrez C, et al. Isometrische Quadrizepsstärke bei Frauen mit leichter, mittelschwerer und schwerer Kniearthrose. Bin J Phys Med Rehabil 2010;89:541-8.
12. Petterson SC, Barrance P, Buchanan T, et al. Mechanismen, die der Quadrizepsschwäche bei Kniearthrose zugrunde liegen. Med Sci Sport Exerc 2008;40:422-7.
13. Tai TW, Chang CW, Lai KA, et al. Auswirkungen der Verwendung von Tourniquets auf Blutverlust und Weichteilschäden in der totalen Knieendoprothetik: eine randomisierte kontrollierte Studie. J Knochengelenk Surg Am 2012;94:2209-15.
14. Mizner RL, Petterson SC, Stevens JE, et al. Früher Quadrizeps-Kraftverlust nach totaler Knieendoprothetik. Die Beiträge von Muskelatrophie und Versagen der freiwilligen Muskelaktivierung. J Knochengelenk Surg Am 2005;87:1047-53.
15. McGinn T, Chughtai M, Khlopas A, et al. Frühe ambulante Physiotherapie kann die Bewegungsfreiheit bei der primären Knietotalendoprothetik verbessern. J. Surg 2017;30:618-21.
16. Kinder JD, Piva SR, Fritz JM. Reaktionsfähigkeit der numerischen Schmerzbewertungsskala bei Patienten mit Rückenschmerzen. Wirbelsäule (Phila Pa 1976) 2005;30:1331-4.
17. Farrar JT, Junge JP, LaMoreaux L, et al. Klinische Bedeutung von Veränderungen der chronischen Schmerzintensität gemessen auf einer 11-Punkte-numerischen Schmerzbewertungsskala. Schmerz 2001;94: 149-58.
18. Ostelo RW, de Vet HC. Klinisch wichtige Ergebnisse bei Rückenschmerzen. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19:593-607.
19. Mahomed NN, Liang MH, Koch EF, et al. Die Bedeutung der Patientenerwartungen bei der Vorhersage funktioneller Ergebnisse nach totaler Gelenkendoprothetik. J Rheumatol 2002;29:1273-9.
20. Bijoux PE, Silber W, Gallagher EJ. Zuverlässigkeit der visuellen Analogskala zur Messung von akuten Schmerzen. Acad Emerg Med 2001;8:1153-7.
21. Ishii Y, Noguchi H, Sato J, et al. Quadrizeps-Kraftbeeinträchtigung in der mittel- bis langfristigen Nachbeobachtungszeit nach Knietotalendoprothetik. Knie Surg Sport Traumatol Arthrosc 2017;25:3372-7.
22. Thomas AC, Judd DL, Davidson BS, et al. Die Koaktivierung von Quadrizeps / Oberschenkel nimmt früh nach einer Knieendoprothetik zu. Knie 2014;21:1115-9.
23. Siddiqi A, Weiß PB, Mistry JB, et al. Wirkung von gebündelten Zahlungen und Gesundheitsreform als alternative Zahlungsmodelle in der Totalgelenkendoprothetik: Eine klinische Überprüfung. J Endoprothetik 2017;32:2590-7.
24. Delanois RE, Gwam CU, Mistry JB, et al. Beeinflusst das Geschlecht, wie Patienten ihre Patientenerfahrung nach einer Hüftendoprothetik bewerten? Hüfte Int 2018;28:40-43.
25. Gwam C, Mistry J, Delanois R, et al. Beeinflusst die Schmerzwahrnehmung des Patienten, wie Patienten ihre Erfahrungen nach einer Knietotalendoprothetik bewerten? J. Surg 2017;30:622-6.
26. G Gwam CU, Mistry JB, Mohamed N, et al. Beeinflusst das Alter, wie Patienten ihre Erfahrungen mit der Versorgung nach einer Knietotalendoprothetik bewerten? J. Surg 2017;30:647-51.
27. Chughtai M, Patel NK, Gwam CU, et al. Korrelieren die Ganey-Scores mit Fragebögen zu Knieendoprothetik-spezifischen Ergebnissen bei postoperativen Patienten? J Endoprothetik 2017;32:S109-12.
28. Etcheson JI, Gwam CU, George NE, et al. Opioide, die in der unmittelbaren postoperativen Phase konsumiert werden, haben keinen Einfluss darauf, wie Patienten ihre Erfahrungen mit der Versorgung nach einer Hüftendoprothetik bewerten. J Endoprothetik 2018;33: 1008-11.
29. Burwell SM. Wertbasierte Zahlungsziele festlegen – HHS-Bemühungen zur Verbesserung der US-Gesundheitsversorgung. N Engl J Med 2015;372:897-9.
30. Damit gebündelte Zahlungen funktionieren, müssen Ärzte anders denken. Online verfügbar: https://catalyst.nejm.org/bundled-payments-work-think-different/
31. Fishbain DA, Gao J, Lewis JE, et al. Sind psychophysische Variablen nach Abschluss eines multidisziplinären Behandlungsprogramms mit einer VAS-Verbesserung von 30% oder mehr, einem minimalen klinisch wichtigen Unterschied oder einer absoluten VAS-Score-Verbesserung von 1, 5cm oder mehr verbunden? Schmerz Med 2016;17:781-9.