Lungenstauung als versteckte Bedrohung bei Nierenerkrankungen im Endstadium: ein Aufruf zum Handeln

Volumenüberlastung ist vielleicht der häufigste und besorgniserregendste Risikofaktor bei Nierenerkrankungen im Endstadium (ESKD) , und die Erforschung klinischer Strategien zur Optimierung der Volumenkontrolle bei Dialysepatienten wird von maßgeblichen Forschern auf diesem Gebiet als Priorität aufgeführt . Die Volumenausdehnung sagt die Mortalität voraus, auch unabhängig von Bluthochdruck in dieser Population , und experimentelle Studien, die die Wirkung von nächtlicher oder häufiger Dialyse testen , d. H. Strategien, die mit einer besseren Volumenkontrolle verbunden sind , gehören zu den wenigen positiven Studien unter den mehreren Studien zur Verbesserung der klinischen Ergebnisse in dieser Population.

Drei Hauptprobleme behindern die Suche nach einer Optimierung der Lautstärkeregelung in ESKD. Erstens sind leichte und mittelschwere Volumenausdehnungen nach klinischen Kriterien schwer zu diagnostizieren und können leicht ärztlicher Behandlung entzogen werden. Zweitens ist eine Euvolämie aufgrund von Kardiomyopathie und hämodynamischer Gebrechlichkeit bei diesen Patienten schwer zu erreichen und aufrechtzuerhalten . Drittens eine einfache Methode, die helfen kann die frühzeitige Diagnose und Quantifizierung der besorgniserregendsten Symptome einer Volumenüberlastung bei ESKD, d. H. Lungenstauung, fehlt. Hier werde ich kurz auf diese Probleme eingehen und eine interessante Studie zum prognostischen Potenzial der Lungenstauung durch Thoraxultraschall (US) kommentieren. Die wichtige Neuheit in dieser Studie ist, dass Lungenwasser, wie durch diese Technik quantifiziert, ist ein stärkerer Prädiktor für den Tod als State-of-the-art Maßnahmen des Hydratationsstatus durch Biompedanzanalyse (BIA) .

Wie zuverlässig auch immer, Schätzungen des Hydratationsstatus reichen möglicherweise nicht aus, um die Dialyseverordnung bei Patienten mit Erkrankungen des linken Ventrikels (LV) und Herzinsuffizienz, einer im heutigen Dialyseszenario weit verbreiteten Subpopulation, zu leiten. Selbst eine bescheidene Volumensubtraktion bei Standard-UF kann bei anfälligen Patienten zu hämodynamischer Instabilität und Kollaps führen . Idealerweise sollte die Verschreibung der Ultrafiltration bei diesen Patienten auf dem kritischsten hämodynamischen Parameter basieren, der derzeit zur Steuerung der Flüssigkeitstherapie bei Intensivpatienten und bei Patienten mit Herzinsuffizienz verwendet wird, d. H. auf der Grundlage des pulmonalen Kapillarkeildrucks (PCWP). Die Messung des PCWP erfordert eine Rechtsherzkatheterisierung und das Einkeilen eines Ballons in einen peripheren Zweig der Lungenarterie. Wenn der Ballon aufgeblasen ist, ist das Gefäßbett stromabwärts von der Lungenarterie isoliert, und der rechte Ventrikel und der Druck an der Spitze des Katheters, der PCWP, gleichen sich mit stromabwärts liegenden Drücken aus, die den Druck im linken Vorhof und im linken Ventrikel am Ende der Diastole ausgleichen. Das PCWP schätzt den Füllungsgrad eines Bereichs, der sich von den Lungenkapillaren bis zum linken Ventrikel erstreckt, dem kritischsten Bereich des gesamten Herz-Kreislauf-Systems. Ein hoher PCWP liegt einer hämodynamischen Stauung zugrunde, ein Zustand, der zu einer Lungenstauung führt, d.h. zur Extravasation von Flüssigkeit in das Lungeninterstitium. Ein hoher PCWP bei Dialysepatienten resultiert fast immer aus einer Kombination von Volumenüberlastung und LV-Dysfunktion. Daher würde dieser Parameter die kritischen, integrierten Informationen bieten, die der Nephrologe für die Verschreibung der Ultrafiltrationsdialyse benötigt. Dies ist jedoch eine invasive und potenziell riskante Messung, die in einigen Fällen den linksventrikulären Fülldruck möglicherweise nicht ausreichend widerspiegelt und daher für die klinische Anwendung bei chronischen Dialysepatienten von Natur aus ungeeignet ist. Der Hauptbereich der Volumenkontrolle bei diesen Patienten besteht darin, die schädlichen Auswirkungen von hämodynamischer und pulmonaler Stauung und die daraus resultierende Dyspnoe, das besorgniserregendste Symptom des LV-Versagens. Mehrere Faktoren, einschließlich Hypalbuminämie und Entzündung , Exposition gegenüber Dialysemembranen und möglicherweise die fehlende Nierenfunktion an sich , stimmen darin überein, dass Dialysepatienten bei Volumenüberlastung und hämodynamischer Stauung besonders anfällig für Lungenstauung sind.

Die Beobachtung, dass Lungenstauung bei ESKD häufig ist, ist nicht neu. Bei Hämodialysepatienten ohne offensichtliche Lungenerkrankung ist der Kohlenoxidtransfer reduziert, was auf ein subklinisches Lungenödem hindeutet . In einer in den neunziger Jahren durchgeführten Studie war Lungenwasser, gemessen mit einer Doppelindikatorverdünnungstechnik, bei Dialysepatienten ohne offene Herzerkrankung höher als bei gesunden Kontrollen, und eine solche Veränderung ging nach der Dialyse weitgehend zurück. Diese Ergebnisse wurden in einer Studie unter Anwendung einer modifizierten optischen Dichteverdünnungs- und US-Geschwindigkeitstechnik vollständig bestätigt . Fortschritte in diesem Forschungsbereich wurden jedoch durch das Fehlen eines behindert am Krankenbett, einfach durchzuführende Technik zur systematischen Messung von Lungenwasser im klinischen Alltag.

Chest US entwickelt sich nun zu einer zuverlässigen, einfach anzuwendenden und sicheren Methode zur Messung von Lungenwasser, sowohl in klinischen Physiologiestudien als auch in Krankheitszuständen . Der US-Strahl durchquert normalerweise ungehindert das Lungengewebe. Bei übermäßigem Lungenwasser wird es jedoch durch ödematöse, verdickte interlobuläre Septen reflektiert. Diese US-Nachhall sind das Äquivalent von Kerley-B-Linien in Thoraxröntgenogrammen und werden daher als ‚US-B-Linien‘ definiert. Diese echoreichen Signale (Abbildung 1) können mit praktisch allen US-Sonden und -Instrumenten aufgezeichnet werden, einschließlich US-Geräten zur Bildgebung der Nieren- und Bauch-Eingeweide sowie Echokardiographiegeräten. Eine Brustsonde ist ausreichend empfindlich, um Lungenwasseransammlungen bei Höhenkletterern zu erkennen . In der Kardiologie wird die Technik zur Überwachung der Lungenstauung bei Patienten mit Herzinsuffizienz empfohlen, und ihr diagnostisches Potenzial wird bei verschiedenen Krankheiten untersucht . Die Zuverlässigkeit der Thoraxsonographie bei Hämodialysepatienten wurde in einer Studie von Mallamaci et al., veröffentlicht 2010 . Der Interobserver-Konkordanzkoeffizient zwischen einem erfahrenen Sonographen und einem Nephrologie-Auszubildenden nach einer 2-stündigen Trainingseinheit auf der Brust US war so hoch wie 0.96 und die Inter-Sonden (Standard-3.0-MHz-Echokardiographiesonde und Standard-3.5-MHz-Abdomensonde) Konkordanzkoeffizient so hoch wie 0.98, was die beträchtliche Einfachheit und Zuverlässigkeit der Technik bezeichnet. Lungenstauung, wie mit dieser Technik gemessen, ist nicht nur bei Hämodialysepatienten, sondern auch bei Patienten mit Peritonealdialyse (PD) recht häufig , und sowohl bei Hämodialyse- als auch bei PD-Patienten geht diese Veränderung mit einer schlechten körperlichen Leistungsfähigkeit einher. Wichtig ist, dass in der Studie von Mallamaci das Lungenwasser durch BIA weitgehend unabhängig vom gesamten Körperwasser war, was darauf hindeutet, dass LV-Dysfunktion und nicht Überhydratation per se ein wichtiger Treiber der Lungenstauung bei Huntington-Patienten ist. Zusammen mit dieser Hypothese wurde die Anzahl der US-B-Linien in umgekehrter Weise mit der Ejektionsfraktion und der frühen Füllung in Verbindung gebracht frühe diastolische Mitralringgeschwindigkeit (E / E ‚-Verhältnis), zwei Parameter zur Messung der systolischen und diastolischen Funktion . Die hohe Prävalenz der Lungenstauung bei ESKD wurde kürzlich in einer großen multizentrischen Studie (n = 392) festgestellt, in der bei etwa der Hälfte der Patienten eine mittelschwere bis schwere Lungenstauung und bei 14% eine sehr schwere Stauung auftraten.

Bei Patienten mit vorbestehender Herzerkrankung, die wegen akuter Dyspnoe oder Brustschmerzen in eine Abteilung für Herz-Lungen-Medizin eingeliefert wurden, und bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit sagten die Chest US den Tod und die auftretenden kardiovaskulären Ereignisse unabhängig von der Ejektionsfraktion voraus und etablierten klinische Werte wie den New York Heart Association (NYHA) Score und das Global Registry in Acute Coronary Events Score. Die starke Beziehung von Lungenwasser durch Brust US mit Gesamtmortalität und CV-Ereignissen wurde speziell in ESKD in der oben diskutierten multizentrischen Studie bestätigt . Wichtig ist, dass das Vorhandensein einer mittelschweren bis schweren und sehr schweren Lungenstauung einen relevanten Vorhersagewert nicht nur für den Tod, sondern auch für kardiovaskuläre Ereignisse (Abbildung 2) zu einem Modell hinzufügte, das auf den Framingham-Faktoren, dem NYHA-Score und den Risikofaktoren für ESKD wie Hypalbuminämie, Hyperphosphatämie und Entzündung. Diese Ergebnisse stützen die Hypothese, dass chest US Informationen liefert, die für das klinische Management von Dialysepatienten nützlich sein können. Ungeachtet des multizentrischen Designs ist die Verallgemeinerbarkeit dieser Studie jedoch begrenzt, da eine externe Validierung eine Voraussetzung für die Feststellung der Konsistenz und Validität der Ergebnisse in Kohortenstudien ist. Die erste externe Validierung erfolgt nun in einer einzentrischen Studie in Rumänien durch Siriopol et al. , die in dieser Ausgabe der Zeitschrift veröffentlicht wird. Wichtig ist, dass diese Studie die erste ist, die die Vorhersagekraft der Brust US mit Maßnahmen des Hydratationsstatus von a tetrapolare BIA-Maschine, die sehr genaue Schätzungen des Hydratationsstatus liefert . Von Relevanz waren Brustschmerzen und der LV—Massenindex — ein etablierter, starker Risikofaktor für unerwünschte klinische Ergebnisse bei ESKD – die einzigen signifikanten Todesprädiktoren in der rumänischen Kohorte. Ungeachtet dessen wurde die multivariate Überlebensanalyse in dieser Kohorte intern durch eine Bootstrapping-Technik bestätigt und die Anzahl der Ereignisse in dieser Studie war recht gering (n = 13); Daher sind weitere Beobachtungen in größeren Kohorten und eine längere Nachbeobachtung in dieser rumänischen Kohorte erforderlich, um den unabhängigen Zusammenhang von Lungenwasser mit der Mortalität bei ESKD endgültig zu bestätigen. Eine weitere wichtige Beobachtung von Siriopol ist, dass das gesamte Körperwasser, das extrazelluläre Volumen (ECV) und ein auf den ECV-Index normierter Hydratationszustand nur schwach mit Lungenwasser zusammenhängen, wobei die gemeinsame Varianz (r2) dieser Parameter von 4,4 bis 8,8% reicht, was wiederum darauf hindeutet, dass LV-Störungen eine wichtige Rolle bei der Lungenstauung bei ESKD spielen. Im Gegensatz zur Studie von Mallamaci war das Lungenwasser jedoch völlig unabhängig von der Ejektionsfraktion. Dieser Befund hängt höchstwahrscheinlich von der Tatsache ab, dass Patienten in der Siriopol-Studie eine bessere systolische Funktion hatten (im Durchschnitt 61,5% ± SD7.7%) als in der Mallamaci-Studie, in der die Ejektionsfraktion einen weiten Wertebereich von sehr niedrig (15%) bis hoch (70%) aufwies. Insgesamt zeigen Studien, die bisher in ESKD durchgeführt wurden, dass Chest US ein valides Instrument zur Messung des Grades der Lungenstauung bei Dialysepatienten ist und dass die Erkennung von Lungenstauung hat relevantes prognostisches Potenzial in dieser Population.

Die Durchführung fundierter klinischer Studien zu Biomarkern der Volumenüberlastung bei ESKD hat Priorität . Die Forschung auf diesem Gebiet ist in der Tat noch begrenzt und größtenteils methodisch fragwürdig. Bisher hat nur eine Studie einen experimentellen Ansatz angewendet, um die klinische Nützlichkeit des am häufigsten verwendeten Biomarkers für die Volumenausdehnung, des Gesamtkörperwassers durch BIA, zu testen , und es gibt noch keine klinische Studie zu Biomarkern, die auf den klinischen Endpunkten basiert. Das Problem ist von grundlegender Bedeutung, da die Nützlichkeit und Sicherheit von Instrumenten zur Messung des Trockengewichts nicht als selbstverständlich angesehen werden kann. In einer Studie, in der die Volumenverfolgung über die Dialyse hinweg durch kontinuierliche Hämatokritüberwachung getestet wurde , war die Anwendung dieser Technik eher mit schlechteren als mit besseren klinischen Ergebnissen verbunden. Eine paneuropäische klinische Studie, in der getestet wird, ob die Anwendung von Chest US die klinischen Ergebnisse verbessern kann, wurde von den EURECA-m-Forschern entwickelt. Diese von der ERA-EDTA finanzierte Studie, the lung water by US-guided treatment to prevent death and cardiovascular complications in high-risk dialysis patients with cardiomyopathy (LUST), hat gerade mit der Patientenaufnahme begonnen . LUST wird den dringend benötigten endgültigen Test liefern, um festzustellen, ob diese neuartige, vielversprechende Technik es wert ist, in der klinischen Praxis angewendet zu werden.

ERKLÄRUNG ZU INTERESSENKONFLIKTEN

Keine Erklärung.(Siehe verwandten Artikel von Siriopol et al. Vorhersage der Mortalität bei Hämodialysepatienten: ein Vergleich zwischen Lungenultraschall, Bioimpedanzdaten und Echokardiographieparametern. Nephrolithiasis Transplantation 2013; 28: 2851-2859.)