Multiligament verletzte Kniegelenksluxation

Definition / Beschreibung

Ein verletztes Knie mit mehreren Bändern wird in der medizinischen Literatur häufig falsch als Knieversetzung bezeichnet. Eine Dislokation verursacht eine vollständige Gelenkstörung, was zum Verlust des Kontakts der Gelenkflächen führt. Subluxation tritt auf, wenn die Gelenkflächen in Kontakt bleiben. Beide fallen unter den Begriff „Multiband verletztes Knie“. Ein verletztes Knie mit mehreren Bändern wird durch eine Verletzung von mindestens zwei der 4 großen Kniebänder (ACL, PCL, LCL und MCL) verursacht, die normalerweise mit einer erheblichen Bandstörung einhergeht. Es verursacht eine Störung der aktiven und passiven Stabilisatoren des Kniegelenks und ist häufig mit einer Beeinträchtigung der neurovaskulären Strukturen verbunden.

Klinisch relevante Anatomie

Das Kniegelenk besteht aus Gelenken des distalen Femurs, der proximalen Tibia und der Patella.

und Bänder:

• ACL
• PCL
• LCL
• MCL

Menisken:

• Medialer Meniskus
• Lateraler Meniskus

Muskeln:

• Anterior:
  • Ihr Quadrizeps
• Lateral:
  • Iliotibiales Band
  • – Bizeps femoral
  • Popliteus
• Medial:
  • Pes anserinus (sartorius, gracilis, semitendinosus)
  • Semimembranosus
• Posterior:
  • Gastrocnemius
  • Plantaris

Vaskulatur:

• A. femoralis
• A. poplitea

Innervation:

• Terminale Äste der folgenden Nerven:
  • Tibia
  • Femoral
  • Ischias – medial & lateral popliteal, common peroneal

• Hautnerven:
  • Posterior & lateral femoral kutan
  • Lateral sural kutan
  • Vena Saphena
  • Obturator

Kniestabilisatoren

Medial (gegen Valgusstress):

• Oberflächlich: Sartorius, bra
• Mitte: Hinteres Schulterband, Semimembranosus, MCL
• Tief: Gelenkkapsel, mediales Kapselband

Posteriolateral:

• Oberflächlich: Iliotibial band,-bizeps femoral, bh
• Mitte: Patellarretinakulum, patellofemorale Bänder
• Tief: LCL, Popliteussehne, Popliteofibularband, Fabellofibularband, Ligamentum arcuata, Gelenkkapsel

Ausführliche Informationen zur Anatomie und Kinematik des Knies finden Sie auf der Seite zum Kniegelenk. Dieser Hintergrund wird dazu beitragen, Knieversetzungen besser zu verstehen.

Epidemiologie / Ätiologie

Knieversetzungen werden auf weniger als 0,2% aller orthopädischen Verletzungen geschätzt. Vollständige Knieversetzungen sind selten und treten normalerweise nach schweren Traumata auf, einschließlich Stürzen, Autounfällen und anderen Hochgeschwindigkeitsverletzungen. Spontane Dislokation wird oft in Fällen im Zusammenhang mit Fettleibigkeit gesehen, und machen etwa 20% der Knieversetzungen in der Praxis gesehen Knieversetzungen können auch in angeborenen und hat eine Inzidenz von etwa 1 pro 100.000 Lebendgeburten. 40-100% dieser Fälle weisen zusätzliche Anomalien des Bewegungsapparates auf.

Laut einem 2006 veröffentlichten Forschungsartikel sind die folgenden Prozentsätze mit Knieversetzungen verbunden:

• Anteriore Dislokation = 40%
• Posteriore Dislokation = 33%
• Mediale Dislokation = 4%
• Laterale Dislokation = 18%
• Rotative Dislokation = 5%
• Vollständige Störung aller 4 großen kniestabilisierenden Bänder = 11%

Komplikationen

• Gefäßstörung
• Iatrogene Gefäßverletzung
• Häufige Verletzungen des Peroneusnervs
• Arthrofibrose
• Kompartmentsyndrom
• Traumatische Amputation
• Versagen der Bänderreparatur / -rekonstruktion
• Posttraumatische Osteoarthritis (50% der Fälle)
• Entwicklung chronischer Schmerzen
• Langfristige Gelenkinstabilität
• Mobilitätseinschränkungen
• Verminderte Lebensqualität

Merkmale / Klinisches Erscheinungsbild

Die meisten Mehrband-Knieverletzungen sind leicht reduzierbar mit minimale Hilfe oder sogar spontan. Dislokation kann aufgrund von körperlichen Untersuchungsbefunden von Gelenkinstabilität / Bandverletzungen, aber auch aufgrund von Hämarthose und Palpationsempfindlichkeit vermutet werden. Es ist oft schwierig zu diagnostizieren, ob ein reduziertes Knie ohne klinische Zeugen oder radiologische Beweise disloziert oder subluxiert wurde. Assoziierte Meniskusverletzungen, osteochondrale und neurovaskuläre Verletzungen sind häufig vorhanden und können das Management erschweren.

Mechanismus der Verletzung:

• Anteriore Dislokation: Hyperextensionskraft
• Posteriore Dislokation: Anterioposteriore Kraft (z. B. Armaturenbrettverletzung)
• Mediale Dislokation: Varuskraft (häufig verbunden mit Tibiaplateaufrakturen)
• Laterale Dislokation: Valguskraft (oft verbunden mit Tibiaplateaufrakturen)
• Rotationsluxation: Kombination von Kräften

Klassifizierung:

• Akut: < 3 Wochen nach Verletzung
• Chronisch: > 3 Wochen nach Verletzung

Assoziierte Verletzungen:

• Arteria poplitea (19%)
• Nervus peroneus communis (20%)
• Gefäßverletzungen (19%):
  • Verletzungen mit hoher Geschwindigkeit (65%)
  • Low-Velocity-Verletzungen (4.8%)
• Frakturen (einschließlich Ausriss) – distaler Femur, proximale Tibia (16%)
• Kompartmentsyndrom

Klassifikation

Klassifikation der Knieversetzung sind normalerweise postional und / oder anatomisch. Da sich die meisten Knie spontan reduzieren, kann die Postionsklassifikation nicht immer verwendet werden.

Die Kennedy-Klassifikation verwendet die Position der Tibia in Bezug auf den Femur, um Knieversetzungen wie folgt zu klassifizieren:

• Anterior
• Posterior
• Lateral
• Medial
• Rotatorisch:
  • Anteromedial
  • Anterolateral
  • Posteromedial
  • Posterolateral

Seitliche Kniegelenksluxation

Dislokation des hinteren Knies

Das Schenk-Anatomiesystem basiert auf einer Bandverletzung mit zusätzlichen arteriellen und neuralen Verletzungen:

• Typ I: Einzelner Kreuzbandriss
• Typ II: Bicruciate Tränen ohne kollaterale Tränen
• Typ III (M): Bicruciate Tränen mit Beteiligung von MCL
• Typ III (L): LCL und posterolaterale Ecke (PLC) reißen
• Typ IV: Alle vier Bänder gerissen
• Typ V: Fraktur-Dislokation

Diagnostische Verfahren

Es ist einfach, das nicht reduzierte Knie zu diagnostizieren, aber da die meisten Fälle bereits reduziert, ist es wichtig, eine gründliche Untersuchung durchzuführen, um eine genaue Diagnose zu stellen und mögliche damit verbundene Verletzungen auszuschließen. Die Patienten klagen normalerweise über starke Schmerzen und Instabilität, was die Aktivitäten des täglichen Lebens und des Sports einschränkt. Die körperliche Untersuchung eines Patienten mit Verdacht auf Kniegelenksluxation sollte kurz nach der Verletzung erfolgen. Eine Knieversetzung geht häufig mit begleitenden Verletzungen anderer Strukturen wie Nerven und Blutgefäßen einher. Es ist sehr wichtig, eine neurovaskuläre Beurteilung durchzuführen, um Verletzungen des Perinealnervs und der Poplitealarterie auszuschließen.

Spezielle Untersuchungen

• Röntgenaufnahmen: AP- und Seitenansichten sollten routinemäßig bei Verdacht auf Knieverrenkungen aufgrund der hohen Inzidenz assoziierter Frakturen durchgeführt werden
• Doppler-Ultraschall: Zur Beurteilung des Blutflusses in den Arterien
• Knöchel-Brachialindex: Kann verwendet werden, um festzustellen, ob eine Angiographie erforderlich ist (Schwellenwert von < 0,9 kann eine Gefäßverletzung, die operiert werden muss, positiv vorhersagen)
• Arteriographie: Empfohlen bei abnormalen Befunden mit dem Knöchel-Brachialindex sowie bei Ischämie in der Vorgeschichte oder bei Anzeichen eines ischämischen oder Durchblutungskompromisses
• MR-Angiographie: Kann in der akuten Umgebung als Alternative zur Arteriographie verwendet werden
• MRT: Zur chirurgischen Planung

Untersuchung

Es ist sehr wichtig, den neurologischen und vaskulären Status gründlich und wiederholt auf Anzeichen einer Verletzung des Nervus peroneus communis und der Arteria poplitea zu untersuchen und das Kompartmentsyndrom zu beurteilen.

• Beobachtung:
  • Nicht reduziertes Knie
  • Schwellungen und Blutergüsse – Eine nicht eingeschlossene Hämarthrose ist ein wichtiger Befund, der zur Diagnose einer Kniegelenksluxation führen kann; Es deutet auch auf eine Störung der Gelenkkapsel hin

• Palpation:
  • Diffuse Schmerzen vorhanden
  • Impulse – Vorhandensein von Dorsalis pedis; zum Ausschluss von Gefäßverletzungen
• Bewegungsumfang: Vermindert
• Ligamentum testing: Dies kann im akuten, reduzierten Knie aufgrund von Schmerzen und Beschwerden schwierig sein
  • PCL- und posteriore Kapselstörung – Hyperextention bei passiver Erhöhung des Knies
  • Varus- und Valgus-Laxheit in voller Ausdehnung getestet – Hinweis auf eine damit verbundene Kapselstörung

• • Lachman-Test: Laxheit in anteriorer und posteriorer Richtung als Folge einer Störung der Kreuzbänder

• • Vordere Schublade: Nicht empfohlen, da die Durchführung schwierig ist und die Zuverlässigkeit durch Schmerzen beeinträchtigt wird, Verlust des Bewegungsbereichs und Muskelkrämpfe
  • Pivot-Shift- und Reverse-Pivot-Shift-Test: Nicht empfohlen in akuten Fällen, extrem schwierig zu testen mit geschwollenem Knie, wo MCL gestört ist; funktioniert gut in chronischen Fällen

• • Dial Test: PCL und posterolaterale Eckbeteiligung bei Vorliegen einer erhöhten Außenrotation der Tibia

• Neuronale Beurteilung:
  • Meistens zum Ausschluss von Verletzungen des Nervus peroneus communis
  • Motor: Eine verminderte Muskelkraft des Knöchels ist ein guter Hinweis auf eine mögliche Verletzung des Nervus peroneus communis
  • Sensorisch: Taubheit / Taubheit bei einer Verletzung

Ergebnismaße

• Lysholm-Score
• Internationaler Knieversetzungs-Score
• Multiligament-Fragebogen zur Lebensqualität
• Internationales Knie-Dokumentations-Komitee Subjektives Knie-Formular

Medizinisches Management

Knieversetzungen sollten so schnell wie möglich reduziert werden, wobei nach der Operation die die Beurteilung des Gefäßstatus des Beins sollte erfolgen. Die endgültige Behandlung der akuten Kniegelenksluxation bleibt umstritten. Die chirurgische Rekonstruktion der Bänder hat sich für aktive Patienten als vorteilhafter erwiesen. Frühe chirurgische Rekonstruktionen haben gezeigt, dass sie bessere Ergebnisse erzielen, wenn Sie die Kniesteifigkeit und die Lysholm-Werte betrachten. Eine konservative Behandlung in einer Bewegungsorthese wird häufig gewählt, wenn sich das Gelenk nach der Reduktion relativ stabil anfühlt. Es ist auch die Behandlung der Wahl für ältere, sesshaftere Patienten mit noch intakten Kollateralbändern.

Knieversetzung mit Gefäßverletzung

• Gefäßreparatur:
  • Poplitealarterie Bypass Transplantat
  • Reparatur mit Reverse Vena saphena Transplantat
• Reparatur posteriorer Kapselriss: Wiederbefestigung und/oder Augmentation der Bänder
• Kniestabilisierung:
  • Bewegungsbereich Brace (z. Donjoy /Exoskelett)
  • Kniespannender externer Fixateur zum Schutz der Gefäßreparatur bei noch vorhandener Instabilität
• Die verbleibende Instabilität sollte zu einem späteren Zeitpunkt behoben werden – normalerweise nur 6-12 Monate später

Kniegelenksluxation ohne Gefäßverletzung

• Primäre Reparatur (wenn die Schwellung dies zulässt)
  • Wenn nicht alle Bänder von Anfang an repariert werden können, sollte zuerst eine Kapsel- und Kollateralrekonstruktion durchgeführt werden. Die Kreuzbandrekonstruktion kann dann nach 6-12 Wochen durchgeführt werden, wenn die Kapsel verheilt ist.
• Stabilisieren Sie sich in einem Gipsabdruck oder einer Bewegungsorthese (z. B. Donjoy / Exoskelett)

Nervenverletzungen

Es besteht eine 20% ige Chance auf eine spontane Genesung nach einer Verletzung des Nervus peroneus communis, in der Regel in Fällen, in denen der Nerv eine kurze Entfernung von Schäden hatte, können Nerventransplantationen oder Tibialis posterior Sehnenübertragungen durchgeführt werden, um die Dorsalflexion wiederherzustellen.

Andere chirurgische Optionen

Perkutane Quadrizepsrezession (PQR)

Am oberen Rand der Patella werden mediale und laterale Schnitte vorgenommen, um den medialen und lateralen Quadrizeps und das Retinakulum zu teilen. Das Knie wird dann in die Beugung gezwungen, während ein direkter Vorwärtsdruck auf die Femurkondylen ausgeübt wird.

V-Y–Quadrizepsplastik

Inzision im zentralen Teil der Quadrizepssehne, um einen V-Y-Vorschub zu ermöglichen. Das Iliotibialband wird freigegeben. Die vordere Kapsel des Knies ist quer bis zu den Kollateralbändern geteilt und der Quadrizepsmuskel wird mobilisiert. Das Knie wird dann reduziert und auf 90 ° gebeugt. Der verlängerte Quadrizeps wird mit dem Knie bei 30 ° gehalten. Diese Behandlung hat eine höhere Morbidität im Vergleich zur PQR aufgrund eines langen Einschnitts mit Narbenbildung, Adhäsionen und Wundabbau sowie Blutverlust. Die VY-Quadrizepsplastik ist jedoch erfolgreicher bei der Erreichung und Verlängerung der Reduktion in schweren und resistenten Fällen.

Manipulation unter Narkose /Arthrolyse

In Fällen, in denen die Steifheit trotz therapeutischer Eingaben nach chirurgischer Korrektur des dislozierten Knies anhält. Dies geschieht normalerweise zwischen 3 und 6 Monaten nach der ersten Operation.

Angeborene Knieversetzungen

Patienten, bei denen bei der Geburt eine Knieversetzung diagnostiziert wird, werden innerhalb von 24 Stunden untersucht. Eine frühzeitige konservative Behandlung wird empfohlen, die aus einer direkten Reduktion unter sanfter, anhaltender manueller Traktion besteht.

Physiotherapeutisches Management

Die Behandlung hängt vom Ausmaß der Schädigung der verschiedenen Strukturen ab. Jeder Patient wird eine andere Behandlung haben, abhängig von der aktuellen Stabilität des Patienten und schließlich den anderen damit verbundenen Verletzungen. Ziel der Physiotherapie ist es, die Stabilität wiederherzustellen und die schmerzfreie funktionelle Mobilität wiederzugewinnen.

Konservatives Management

Die Patienten werden in einen begrenzten Bewegungsbereich gebracht Klammer, um die Heilung der Kapsel und der Seitenbänder zu ermöglichen. Dadurch wird die Varus- und Valgusstabilität wiederhergestellt. Während der frühen Übungen ist das Tragen einer Bewegungsorthese wichtig, um die Flexion auf 90 ° und die Extension auf 45 ° zu begrenzen. Nach konservativer Behandlung kann die Rehabilitation sofort beginnen.

• 6 bis 8 Wochen Erstmobilisierung
• Belastungsübungen
• Passives und aktives Training des Bewegungsumfangs
• Muskelstärkung

Im Rahmen des Rehabilitationsprozesses kann Folgendes durchgeführt werden. Beachten Sie, dass es in der Reihenfolge des Fortschritts Aufzählungen enthält. Jeder Patient sollte speziell untersucht werden, bevor er die spezifischen Behandlungsmodalitäten versucht.

• Kardiovaskuläre Konditionierung: Ober- und Mittelkörperübungen sowie einbeiniges stationäres Radfahren
• Stärkung des Quadrizeps: Sehr wichtig, um patellofemoralen Problemen während der Rehabilitation vorzubeugen
• Leichte manuelle Widerstandsübungen zwischen 45°-90°
• Biodex
• Manuelle Therapie
• Beinpresse > 8 Wochen Rehabilitation. Während dieser Zeit benötigt das Knie nur minimalen Schutz. Auf diese Übungen sollten
• Hochgeschwindigkeitsübungen mit leichtem Widerstand folgen
• Propriozeption (sobald Bewegungsumfang und Muskelkraft wiedererlangt wurden)

Postoperative Rehabilitation

Die Operation zielt darauf ab, die anatomischen Strukturen mit ausreichender Festigkeit wiederherzustellen. Passive und aktive Rehabilitation des unterstützten Bewegungsbereichs ist erforderlich. Die meisten Patienten verlieren Bewegungsfreiheit und erholen sich nicht vollständig nach einem chirurgischen Eingriff für ein verletztes Knie mit mehreren Bändern.
Die postoperative Rehabilitation dieser Verletzung hängt von den verletzten und reparierten Bändern ab. Ein beschleunigtes Rehabilitationsprogramm mit Kniestrebungen und frühzeitigem Bewegungstraining hat gezeigt, dass es die Steifheit verringert. Physiotherapie wird nach PQR und Vy Quadrizepsplastik nicht empfohlen. Das Folgende ist eine grobe Richtlinie, aber es ist wichtig, jeden Patienten individuell zu bewerten, um ein maßgeschneidertes Rehabilitationsprogramm unter Berücksichtigung seiner Ziele und Erwartungen zu erstellen.

Akute Phase

• Mobilisierung: Toe-touch gewicht lager in palette von motion brace

• Kontinuierliche passive motion maschine: Palette von motion klammer sollte getragen werden, mit 40 ° von verlängerung und 70 ° von flexion grenzen

• Isometrische Quadrizepsübungen – sehr wichtig, um in der ersten Woche nach der Operation so schnell wie möglich eine vollständige Streckung zu erreichen
  • Hier können neuromuskuläre Erleichterungstechniken angewendet werden

Woche 7-12

• Mobilisierung: Teilweise gewicht lager

• Bewegungsumfang Das Training kann mit dem Ziel beginnen, den vollen Bewegungsumfang zu erreichen:
  • PCL-Reparatur: Nur passive und aktiv unterstützte Kniebeugung

Woche 13-24

• Mobilisierung: Volle gewicht lager
• Palette von motion: Arbeits in richtung volle knie flexion und extension palette von motion
• Muscle stärkung: Geschlossen kinetische kette übungen (start off sanfte)

Woche 25-36

• Muskelstärkung: Progressionen
• Propriozeptionstraining

Woche 37+

• Wenn Sie Funktionstests bestehen können:
  • Rückkehr zum Sport
  • Rückkehr zur schweren Arbeit

Klinisches Endergebnis

Multibandverletzungen am Knie sind eine seltene Verletzung, die leicht übersehen werden kann, da sich die meisten Knie spontan oder mit sehr geringem Aufwand verlagern. Knieversetzungen sind oft mit schweren Weichteilschäden verbunden, und selbst mit Fortschritten in der medizinischen und therapeutischen Behandlung ist die Rückkehr zur vollen Grundfunktion nicht üblich. Studien haben gezeigt, dass 39% der Patienten sich selbst als „fast normal“, 40% als „abnormal“ und 21% als „stark abnormal“ einstufen. Die Patienten stehen vor einem langen Rehabilitationsprogramm, wobei die Rückkehr zur vollen Aktivität mindestens 9 bis 12 Monate dauert. Die meisten Knieversetzungen erfordern eine rekonstruktive Operation. Nach der Behandlung und Operation sind die Ergebnisse gut. In den meisten Fällen kehren die beschädigten Knie in einen fast normalen Zustand zurück. Chronische Schmerzen sind ein häufiges Problem, das in 46% der Fälle auftritt. Die Prognose ist am besten mit einem optimalen individuellen Rehabilitationsprogramm.

Ressourcen

• Was ist eine Knieversetzung?
• Knieorthese mit Dislokation

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