Muskuloskelettaler Schlüssel

Paprosky-Klassifikation

Das Paprosky-Klassifikationssystem basiert auf der Schwere des Knochenverlusts und der Fähigkeit, eine zementfreie Fixierung für ein bestimmtes Knochenschwundmuster zu erhalten.5-7 Es wurde ursprünglich entwickelt, indem das AP-Becken-Röntgenbild ausgewertet und diese Informationen mit intraoperativen Befunden verglichen wurden. Das Paprosky-Klassifizierungssystem wurde entwickelt, um Hinweise zu geben, wann zementfreie Komponenten geeignet sind und wann andere Techniken verwendet werden sollten. Der Schlüssel zu dieser Klassifizierung ist die Bestimmung der Fähigkeit des verbleibenden Wirtsknochens, einer halbkugelförmigen zementlosen acetabulären Komponente eine anfängliche Stabilität zu verleihen, bis ein Einwachsen auftritt. Intraoperative Entscheidungen basieren auf Befunden, wenn Studienkomponenten verwendet werden; Intraoperative Befunde können jedoch häufig durch das präoperative AP-Röntgenbild des Beckens vorhergesagt werden, wenn dieses Klassifizierungssystem verwendet wird.

Eine sorgfältige Interpretation des AP-Röntgenbilds kann die Art des Defekts vorhersagen und es dem Chirurgen ermöglichen, die acetabuläre Rekonstruktion zu planen. Zur Beurteilung des präoperativen Röntgenbilds werden vier Kriterien verwendet: (1) überlegene Migration des Hüftzentrums, (2) Ischialosteolyse, (3) Tränenosteolyse und (4) Position des Implantats relativ zur Kohler-Linie (Tabelle 89-1).

Die Migration des Hüftzentrums stellt einen Knochenverlust in der Hüftpfannenkuppel dar, an dem die vorderen und hinteren Säulen beteiligt sind. Die obere und mediale Migration weist auf eine stärkere Beteiligung der vorderen Säule hin. Die obere und laterale Migration weist auf eine stärkere Beteiligung der hinteren Säule hin. Die Höhe der oberen Migration wird als Abstand in Millimetern (für die Vergrößerung angepasst) relativ zur oberen Obturatorlinie oder einer Linie gemessen, die von der Oberseite jedes Foramen Obturators gezogen wird.

Ischiale Osteolyse zeigt Knochenverlust von der unteren Seite der hinteren Säule, einschließlich der hinteren Wand. Das Ausmaß der Ischialosteolyse wird quantifiziert, indem der Abstand (für die Vergrößerung angepasst) von der untersten Ausdehnung des lytischen Bereichs zur oberen Obturatorlinie gemessen wird. Eine leichte Ischialosteolyse ist als weniger als 7 mm und eine schwere Ischialosteolyse als größer als 15 mm definiert.

Die Teardrop-Osteolyse weist auf einen Knochenverlust des unteren und medialen Aspekts des Acetabulums hin, einschließlich des unteren Aspekts der vorderen Säule, des lateralen Aspekts des Schambeins und der medialen Wand. Moderate Osteolyse ist definiert als teilweise Zerstörung der Träne mit Aufrechterhaltung der medialen Extremität der Träne. Schwere Beteiligung ist definiert als vollständige Auslöschung der Träne.

Die mediale Migration der Komponente relativ zur Kohlerschen Linie stellt einen Mangel der vorderen Säule dar. Die Kohler-Linie oder die Ilioischial-Linie ist definiert als eine Linie, die den lateralsten Aspekt des Beckenrandes und den lateralsten Aspekt des Foramen Obturator auf einer anteroposterioren Röntgenaufnahme des Beckens verbindet. Der mediale Aspekt des Implantats ist lateral zur Kohler-Linie mit Migration Grad 1 und medial zur Linie mit Migration Grad 3. Bei Migration Grad 2 erfolgt die Migration zur Kohler-Linie oder eine leichte Umgestaltung der iliopubischen und ilioischialen Linien ohne Unterbrechung der Kontinuität.

Bei einem Paprosky-Typ-1-Defekt wird ein minimaler Knochenverlust festgestellt (Abb. 89-1). Der acetabuläre Rand und die Wände sind intakt und ohne Verzerrung unterstützend. Das Acetabulum ist halbkugelförmig und es können kleine fokale Bereiche mit eingeschlossenem Knochenverlust auftreten. Die vorderen und hinteren Säulen sind intakt. Das präoperative Röntgenbild zeigt keine überlegene Migration der Komponente, keine Hinweise auf Osteolyse im Sitzbein oder in der Träne und eine mediale Migration des Grades 1 (Kohler-Linie wurde nicht verletzt). Ein halbkugelförmiges zementloses Implantat wird fast vollständig von nativem Knochen gestützt; Es kann jedoch eine große Tasse erforderlich sein. Volle inhärente Stabilität wird erreicht, und partikuläre Transplantation kann verwendet werden, um die kleineren Bereiche des Knochenverlustes zu füllen.

Bei einem Typ-2-Defekt sind der Acetabulumrand und die Wände verzerrt, aber der Wirtsknochen reicht aus, um eine zementfreie Acetabulumkomponente zu tragen. Die vorderen und hinteren Säulen bleiben intakt und unterstützend. Auf der präoperativen Röntgenaufnahme eines Typ-2-Defekts liegt die obere Migration des Hüftzentrums weniger als 3 cm von der oberen Obturatorlinie entfernt, die Osteolyse des Sitzbeins ist mild (< 7 mm distal zur Obturatorlinie) und die Osteolyse der Träne ist nicht wesentlich. Mindestens 50% der Oberfläche des Bauteils stehen in Kontakt mit dem Wirtsknochen für ein potenzielles Einwachsen, und eine gute mechanische Unterstützung kann vollständig durch den Wirtsknochen bereitgestellt werden. Die Versuchskomponente hat die volle inhärente Stabilität; Das Hüftzentrum kann jedoch um bis zu 1,5 cm angehoben werden, um einen überlegenen Kontakt und Halt zu erreichen.

Typ-2-Defekte werden entsprechend dem Knochenschwundmuster in die Typen A, B und C unterteilt. Typ-2A-Defekte sind ovale Vergrößerungen des Acetabulums, die durch eine überlegene Knochenlyse verursacht werden; Der obere Rand des Acetabulums ist jedoch intakt (Abb. 89-2). Die Migration der Komponente in einen kavitären Defekt ist offensichtlich medial zu einem verdünnten oberen Rand und ist superior oder superior medial gerichtet. Diese Migration beträgt weniger als 2 cm. Bei den meisten Patienten kann der Defekt mit partikulärem Allotransplantat behandelt werden, da der verbleibende obere Rand einen Stützpfeiler für die Eindämmung des Allotransplantats darstellt.

Bei einem Defekt vom Typ 2B fehlt der obere Hüftgelenkpfannenrand (Abb. 89-3). Normalerweise ist weniger als ein Drittel des Umfangs des oberen Randes mangelhaft. Dieser Mangel ist nicht enthalten. Die verbleibenden vorderen und hinteren Ränder und Säulen unterstützen ein Implantat. Die Migration der Komponente erfolgt superior und lateral, da der Acetabularrand mangelhaft ist. Die meisten Rekonstruktionen werden ohne Transplantation des Segmentdefekts durchgeführt, da die Stabilität durch die verbleibenden Säulen erreicht werden kann. Gelegentlich kann ein Allotransplantat verwendet werden, um den Knochenbestand wiederherzustellen; Es unterstützt jedoch nicht das Implantat.

Defekte vom Typ 2C (Abb. 89-4A und B) einen medialen Wanddefekt und Migration der acetabulären Komponente medial zur Kohler-Linie aufweisen. Der Rand des Acetabulums ist intakt und trägt eine halbkugelförmige Komponente. Die Rekonstruktion dieser Defekte ähnelt der Behandlung von Protrusio Acetabuli im Rahmen einer primären Endoprothetik. Nacheinander werden größere Reibahlen verwendet, bis der Acetabularrand eingerastet ist. Das Knochentransplantat kann medial platziert werden, um das Hüftrotationszentrum wieder in seine anatomische Position zu bringen.

Bei Paprosky-Typ-3-Defekten ist ein schwerer acetabulärer Knochenverlust aufgetreten. Der Acetabularrand und die Wände sind beeinträchtigt, und die vorderen und hinteren Säulen sind nicht unterstützend. Der verbleibende Acetabularrand bietet keine ausreichende anfängliche Komponentenstabilität, um eine zuverlässige biologische Fixierung zu erreichen. Die acetabuläre Komponente ist proximal mehr als 2 cm gewandert. Diese Defekte sind in zwei Typen unterteilt.

Defekte Typ 3A (Abb. 89-5A und B) betreffen mehr als ein Drittel, jedoch nicht mehr als die Hälfte des Umfangs des Acetabulumrandes. Der Felgenfehler befindet sich normalerweise zwischen der 10-Uhr- und der 2-Uhr-Position. Die mediale Wand des Acetabulums ist vorhanden; daher ist die Migration der acetabulären Komponente superolateral. Typischerweise ist die acetabuläre Komponente mehr als 2 cm überlegen gewandert. Präoperative Röntgenaufnahmen zeigen eine überlegene und laterale Migration der Komponente größer als 3 cm über der Obturatorlinie (mit Anpassung der Vergrößerung). Die Ischiallyse ist leicht bis mittelschwer und erstreckt sich weniger als 15 mm unter der Obturatorlinie. Eine teilweise Zerstörung der Träne ist zu sehen, aber die mediale Extremität ist normalerweise noch vorhanden. Die Komponente ist gerade mit oder lateral zur Kohler-Linie, und die ilioischialen und iliopubischen Linien sind intakt. Genügend Wirtsknochen steht in Kontakt mit der einwachsenden Oberfläche einer halbkugelförmigen Komponente, um eine dauerhafte biologische Fixierung zu erreichen (was bedeutet, dass mehr als 50% der Oberfläche des zementfreien Bechers mit Wirtsknochen in Kontakt stehen). Die Versuchskomponenten sind jedoch nur teilweise stabil, und die Unterstützung des Implantats mit einem strukturellen Augmentat oder Allograft ist kurzfristig erforderlich, um eine anfängliche Stabilität zu gewährleisten.

Defekte des Typs 3B (Abb. 89-6A und B) betreffen mehr als die Hälfte des Umfangs des Acetabulumrandes und erstrecken sich normalerweise von der 9-Uhr- bis zur 5-Uhr-Position. Die ausgefallene acetabuläre Komponente wandert nach oben und medial, weil die mediale Wand zerstört wurde. Patienten mit einem Typ-3B-Defekt haben ein hohes Risiko für Beckenkontinuität; Diese Möglichkeit muss zum Zeitpunkt der Rekonstruktion gründlich geprüft werden. Präoperative Röntgenaufnahmen zeigen häufig eine schwere Ischialosteolyse, eine vollständige Zerstörung der Träne, eine Migration medial zur Kohler-Linie und eine Migration von mehr als 3 cm oberhalb der Obturatorlinie. Weniger als 40% der einwachsenden Oberfläche der Hüftpfannenkomponente stehen in Kontakt mit dem Wirtsknochen. Eigenstabilität ist mit einem Probeimplantat nicht erreichbar. Bei diesen Defekten sind häufig alternative Techniken erforderlich.