Mythen und Realitäten: Infektiöse Komplikationen nach endoskopischer Operation von Harnsteinen

Abbildung 1: PCNL-Ultraschall-Steinfragmentierung

In den letzten 20 Jahren war der minimalinvasive Ansatz der Goldstandard bei der Behandlung von Patienten, die von Harnsteinen betroffen sind. Ureteroskopie (URS), retrograde intrarenale Chirurgie (RIRS) und perkutane Nephrolithotripsie (PCNL) wurden erfolgreich in die klinische Praxis eingeführt, obwohl schwere Komplikationen – wie das Risiko von Blutungen und unkontrollierten Infektionen mit einer erhöhten Rate von Urosepsis – wurden beschrieben. Neuer jüngster und schneller technologischer Fortschritt bei chirurgischen Instrumenten und Geräten ermöglichte eine höhere Compliance der Patienten mit einer früheren Entlassung aus dem Krankenhaus.

Das Management ist herausfordernd
Die Rate infektiöser Komplikationen nach endourologischen Eingriffen ist jedoch immer noch beträchtlich und das Management immer noch herausfordernd. Harnwegsinfektionen (HWI) sind heute die häufigsten Komplikationen nach Harnsteinbehandlung mit mehreren schweren klinischen Szenarien, von postoperativem Fieber (4, 4%) bis zu Urosepsis (0, 7%), trotz adäquater perioperativer antimikrobieller Prophylaxe. Die hohe Inzidenz infektiöser Komplikationen könnte sowohl auf ein erhöhtes Risiko für infizierte Steine als auch auf ein Risiko für Beta-Lactamase mit erweitertem Spektrum (ESBL) und / oder multiresistente Bakterienstämme zurückzuführen sein. Der wahrscheinlichste pathogenetische Mechanismus für infektiöse Komplikationen besteht darin, dass bakterienhaltige Steine mit systemischer Transsudation in den Urin gelangen, was zu einer symptomatischen Harnwegsinfektion oder Sepsis führt. Um das Infektionsrisiko zu verringern, empfehlen die Richtlinien der American Urological Association (AUA) die Durchführung einer Lithotripsie nur bei Patienten mit sterilem Urin. Somit wurde die Notwendigkeit einer Urinkultur und einer adäquaten verlängerten Antibiotikabehandlung vor jedem chirurgischen Ansatz eingeführt. Darüber hinaus wurden einige Empfehlungen, wie z. B. eine Spülung mit geringem Durchfluss während der Überprüfung des kontinuierlichen Abflusses, die die Operationszeit von 2 Stunden nicht überschreiten sollte und die Patienten in den ersten 6 Stunden sorgfältig beobachtet werden sollten, als geeignete Empfehlungen für die Behandlung von Harnsteinen aufgenommen.

EAU-Richtlinien
Umgekehrt empfehlen die Richtlinien der European Association of Urology (EAU) zur präoperativen Antibiotikaprophylaxe die Verabreichung von Antibiotika nur bei einem hohen Infektionsrisiko im Zusammenhang mit Steingröße oder Steinposition, Blutungen und Erfahrung des Chirurgen. In: Hsieh et al. im Vergleich der Verwendung von Antibiotika-Prophylaxe versus keine Behandlung in 212 Kandidaten für ureterorenoskopische Lithotripsie. Sie zeigten, dass die Antibiotikaprophylaxe das Risiko für postoperative Pyurie, Bakteriurie und fieberhafte Harnwegsinfektionen signifikant reduziert. Einige Autoren gaben jedoch kürzlich an, dass Hinweise auf eine geeignete Antibiotikabehandlung aus Urin erhalten werden könnten, der vor der endoskopischen Behandlung direkt aus dem oberen Harntrakt oder aus der Spülflüssigkeit während der Lithotripsie entnommen wurde. Darüber hinaus betonten andere Autoren die Notwendigkeit, wertvolle Informationen aus der Nierensteinkultur nach PCNL zu erhalten, um Sepsis-Episoden durch geeignete Antibiotikatherapie zu verhindern.

Kultivierte Bakterien
Boeri et al. vergleich von kultivierten Bakterien aus dem Urin von 71 aufeinanderfolgenden Kandidaten für endourologische Verfahren zu verschiedenen Zeiten während der Operation. Vor der Lithotripsie wurden Blasenurin und selektiver Nierenbeckenurin (hinter oder um den Stein herum) entnommen, während der Steinfragmentierung Spülflüssigkeitsproben entnommen und nach der Lithotripsie Steinfragmente gesammelt und kultiviert. Sie fanden heraus, dass die Steinkultur der beste Prädiktor für eine Infektion ist, aber in 93,3% der Fälle wurde eine Übereinstimmung zwischen Steinkultur- und Spülflüssigkeitsproben gefunden. Die Steinkultur stellt eine gute Methode dar, um das Vorhandensein antibiotikaresistenter Bakterien zu bestätigen. Andere Autoren bestätigten diese Daten, indem sie bei mindestens 52% der 224 Kandidaten für Urethroskopie und Lithotripsie eine Diskordanz der Bakterienstämme zwischen der präoperativen Urinkultur im Urin aus der Blase und der Steinkultur zeigten. In ähnlicher Weise Korets et al. es wurde festgestellt, dass Nierenbeckenurin und Steinkultur als nützlich angesehen werden sollten, um ursächliche Erreger und die geeignete antimikrobielle Behandlung zu identifizieren, um signifikante Infektionen nach PCNL zu verhindern.

Multizentrische Erfahrung
Unter Berücksichtigung dieser Überlegungen planten wir eine prospektiv longitudinale Kohortenstudie, um verschiedene Aspekte von Harnwegsinfektionen zu definieren. Dies entsprach dem multiinstitutionellen minimalinvasiven Ansatz bei Harnsteinen und charakterisiert die Art der Antibiotikabehandlung im Krankheitsverlauf und bei der Antibiotikaprophylaxe.

Von Januar 2017 bis Dezember 2018 wurden 63 aufeinanderfolgende Patienten aufgenommen. 45 Patienten wurden RIRS, 4 Ureteroskopie plus Lithotripsie und 14 PCNL unterzogen. Allen Patienten wurden vor dem Eingriff Urinproben entnommen und eine perioperative Prophylaxe gemäß den EAU-Richtlinien durchgeführt. Wenn eine Urinkultur positiv auf das Vorhandensein von Bakterien war, wurde eine gezielte Antibiotikatherapie verabreicht und die Urinproben erneut überprüft, bis die Kultur negativ war. Nierenbeckenurin wurde vor dem endourologischen Eingriff unter Verwendung einer Nierenkalixpunktion bei PCNL und eines Ureter-Open-End-Katheters bei URSL und RIRS gesammelt. Spülflüssigkeitsproben wurden vor, während und nach dem Verfahren gesammelt. Harnsteinfragmente wurden auch für die Kultur gesammelt.

„… die Rate infektiöser Komplikationen nach endourologischen Eingriffen ist immer noch beträchtlich und das Management immer noch herausfordernd…“

Symptomatische infektiöse Komplikationen wurden aufgezeichnet und mit mikrobiologischen und klinischen Daten korreliert. Blasenurininfektion wurde in 13 Fällen gefunden. Diese wurden vor dem chirurgischen Eingriff ausreichend behandelt. Nierenbecken Urin-Infektion und Bakterien in der Spülflüssigkeit wurden in 52,3% und 30% der Fälle gefunden. Eine positive Steinkultur wurde in 92% der Fälle gefunden, obwohl eine postoperative symptomatische Infektion mit Fieber nur bei 14 von 63 Patienten gefunden wurde.

Hauptergebnisse und klinische Anwendungen
Unsere Ergebnisse bestätigten, dass zusätzliche Informationen zur Identifizierung potenziell ursächlicher Krankheitserreger leicht aus den Steinfragmenten und der Nierenbecken-Urinkultur gewonnen werden können, weniger wahrscheinlich jedoch aus der intraoperativen Spülflüssigkeit.

Die Entwicklung symptomatischer infektiöser Komplikationen während der endourologischen Behandlung von Harnsteinen kann mehrere Gründe haben, z. B. das Vorhandensein infizierter Steine (der Stein kann eine versteckte Bakterienquelle sein; Der Fragmentierungsprozess kann das Risiko infektiöser Komplikationen aufgrund von Mikrofragmenten erhöhen, die die Schleimhaut des Kalix / Beckens verletzen) und eine unzureichende perioperative Antibiotikaprophylaxe aufgrund des Vorhandenseins multiresistenter Bakterien.

Die Ausbreitung von Bakterien in der Spülflüssigkeit wurde in der Vergangenheit von verschiedenen Autoren vorgeschlagen, aber nach unserer Erfahrung wurde keine Korrelation zwischen einer im Labor nachgewiesenen symptomatischen Harnwegsinfektion und dem Vorhandensein von Bakterien in der Spülflüssigkeit gefunden. Einige Variablen, wie das Spülflüssigkeitsvolumen und das erhöhte Risiko eines hohen intrarenalen Drucks, können als Risikofaktor für die Entwicklung einer symptomatischen Infektion angesehen werden. Nach unserer Erfahrung wurde jedoch keine signifikante Korrelation zwischen dem Spülflüssigkeitsvolumen und der symptomatischen Harnwegsinfektion gefunden. Darüber hinaus kann sich das Spülflüssigkeitsvolumen auf eine signifikante Verdünnung des intrarenalen Inhalts auswirken und die Wahrscheinlichkeit der Identifizierung von Bakterienstämmen während des Verfahrens verringern. In Bezug auf den für die perioperative Prophylaxe verwendeten Antibiotikatyp wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen Patienten, die Fluorchinolone erhielten, und Patienten, die Beta-Lactame oder andere Verbindungen erhielten, gefunden.

Interessante Aspekte
Unsere multizentrische Erfahrung unterstreicht abschließend einige interessante Aspekte hinsichtlich der Möglichkeiten, infektiöse Komplikationen im Zuge des endourologischen Ansatzes von Harnsteinen zu verhindern:

1. Patienten sollten präoperativ auf das Vorhandensein von Bakterien im Blasenurin diagnostiziert und angemessen mit Antibiotika behandelt werden;
2. Die perioperative Antibiotikaprophylaxe sollte mit angemessenem Zeitpunkt und angemessener Dosierung durchgeführt und im Verlauf längerer Verfahren gemäß den EAU-Richtlinien wiederholt werden;
3. Nierenbecken-Urinproben sowie Steinfragmente sollten trotz perioperativer Antibiotikaprophylaxe für mikrobiologische Untersuchungen entnommen werden. Die Kulturergebnisse werden in den folgenden Tagen verfügbar sein. Sie können relevante Informationen über die möglichen Optionen für die beste Wahl der Antibiotikatherapie im Falle einer Sepsis geben;
4. Postoperativ Eine optimale Drainage der Niere durch Ureterstents oder Nephrostomietuben sollte immer aufrechterhalten werden, um eine Obstruktion oder andere Risikofaktoren für die mögliche Entwicklung von Infektionen zu vermeiden.

Aufgrund der jüngsten Antibiotikakrise und der hohen Rate infektiöser Komplikationen nach urologischen Eingriffen sollten alle Urologen die Einhaltung der antimikrobiellen Verantwortung und der EAU-Richtlinien verbessern.