Zusammenfassung
Die Nierenadenome können durch bildgebende Diagnostik mit malignen Nierentumoren verwechselt werden, es gibt aber auch echte biologische Dilemmata, um ihr Verhalten zu bestimmen. Die Konsensentscheidungen sind die folgenden. (1) Das Adenom klarer Zellen wird nicht akzeptiert, stattdessen wird davon ausgegangen, dass alle klarzelligen Tumoren Karzinome mit mehr oder weniger Aggressivität sind. (2) Unter den papillären Neoplasmen wird die Klassifikation der Nierenzelltumoren der WHO 2004 als papillärer Adenomtumor mit einem maximalen Durchmesser von 5 mm angesehen und kann einen kontinuierlichen biologischen Prozess zum papillären Nierenzellkarzinom darstellen. Die papillären Adenome, die mit einer endnieralen und / oder erworbenen zystischen Erkrankung assoziiert sind, können eine andere Pathogenese haben. (3) Um einen Tumor als Onkozytom zu betrachten, ist die Größe nicht wichtig, nur die zytologischen Merkmale, mikroskopisch, ultrastrukturell und immunhistochemisch können helfen, aber einige chromosomale Beobachtungen stellen einige Fragen zu seiner Beziehung zum chromophoben Nierenzellkarzinom. (4) Schließlich muss das metanephrische Adenom, ein Tumor mit einer gewissen morphologischen Ähnlichkeit mit dem Nephroblastom, bei der Diagnose von Nierenadenomen berücksichtigt werden.
1. Einleitung
Vor sonographischen Studien waren 85% bis 90% der Nierenmassen bösartig, wobei die Mehrheit ein Nierenzellkarzinom war. Mit zunehmender Häufigkeit zufällig entdeckter Nierenmassen werden jedoch nur 70% bis 85% der Läsionen als bösartig befunden .
Wenn wir uns mit gutartigen Neoplasien der Niere befassen, müssen wir zwei große Gruppen bilden, die gutartigen mesenchymalen Neoplasien und die gutartigen epithelialen Neoplasien oder Adenome.
Die benignen mesenchymalen Tumoren sind mit Ausnahme des Angiomyolypoms meist subklinisch und geben dem Pathologen selten diagnostische Probleme, obwohl sie für die bildgebende Diagnostik mit malignen Neoplasien verwechselt werden können .
Die Adenome sind ein wahres klinisch-pathologisches Dilemma, nicht nur, weil sie durch bildgebende Diagnostik verwechselt werden können, sondern weil es biologische Dilemmata zu bestimmen gibt und daher unterschiedliche Fragen auftauchen: Erstens, existieren die Nierenadenome wirklich?, und zweitens, falls sie existieren, sind sie Vorläuferläsionen von Nierenkarzinomen?, und wenn sie waren, haben wir die Möglichkeit, die gutartigen Neoplasien von den bösartigen zu unterscheiden?
Die aktuellen Klassifikationen von Nierenkarzinomen haben es geschafft, die genetischen und molekularen Befunde mit den zytologischen Merkmalen zu integrieren . Diese Verbindung hat es ermöglicht, die histologischen Subtypen mit den prognostischen und therapeutischen zu korrelieren. Aus diesem Grund können wir uns den Nierenadenomen nähern, wenn sie aus klaren Zellen, aus eosinophilen Zellen (Onkozyten) mit papillarem Wachstum bestehen oder ein metanephrisches Blastem aufweisen.
2. Ergebnisse
2.1. Adenome mit klaren Zellen?
Die häufigste renale Neoplasie des Erwachsenen ist das klarzellige Nierenzellkarzinom. Wenn die Stücke aus der Nephrektomie mit dieser Art von Karzinom untersucht werden, sind etwa 10% der Fälle multifokal und kleine Tumorknoten mit klaren Zellen können gefunden werden. Derselbe Befund kann häufiger bei Nieren von Patienten mit von Hipel-Lindau-Krankheit gemacht werden. Diese Knoten hätten als Adenome klarer Zellen betrachtet werden können, aber seit Bells Beschreibungen ist bekannt, dass einige der kleinen klarzelligen Tumoren eine Metastasierungskapazität aufweisen und daher derzeit die Existenz eines Adenoms klarer Zellen nicht akzeptiert wird Stattdessen wird davon ausgegangen, dass alle klarzelligen Tumoren Karzinome mit mehr oder weniger Aggressivität sind.
Nachdem diese axiomatische Einstellung festgestellt wurde, gibt es kein Problem der Differentialdiagnose; aus morphologischer Sicht kann das zystische Nephrom (Abbildung 1), das von mehreren separaten Zysten (die auch als multilokuläre Zyste bezeichnet werden) gebildet wird, die von Epithel ohne Kernatypie, Monoschicht, mit eosinophilem Zytoplasma bedeckt sind, gelegentlich von Zellen mit klarem Zytoplasma bedeckt sein, ohne Kernatypie. In diesem Fall dürfen keine klaren Zellen in den Wänden und im interzystischen Stroma gefunden werden. Das zystische Nephrom hat keine Beziehung zum multilokulären klarzelligen Karzinom (trotz gewisser Ähnlichkeit damit) . Gegenwärtig wird es mit anderen gutartigen Neoplasien wie dem gemischten Epithel- und Stromatumor der Niere in Verbindung gebracht, die alle bei Frauen und mit Östrogen- und Progesteronrezeptoren in der Stromakomponente viel häufiger auftreten .
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Zystisches Nephroma: Zystisches Neoplasma mit fibrösem Stroma und flachem Epithel, das die Wand bedeckt.
2.2. Papilläre Adenome
In etwa 35%der Fälle weisen die Nierenkarzinome mit papillarem Muster mehrere Läsionen unterschiedlicher Größe (von Millimetern bis Zentimetern) auf, insbesondere solche, die mit familiären Syndromen assoziiert sind. Diese Tatsache wirft erneut die Existenz von Adenomen und ihre mögliche Beziehung zu Karzinomen auf.
Die kleinen papillären Tumoren sind durch ein Wachstum von Zellen mit wenig Zytoplasma (chromophile Zellen) gekennzeichnet, gelegentlich etwas eosinophil, mit tubulär-papillären Mustern, gut abgegrenzt und nicht eingekapselt (Abbildung 2). In Chromosomenstudien wurden Trisomien in den Chromosomen 7 und 17 in den kleinen Tumoren bestätigt. Zusätzlich zeigten andere Chromosomen Tri-Tetrasomien, wenn die Größe des Tumors zunahm. Aus diesen Befunden ging hervor, dass es eine Reihe kleiner gutartiger Läsionen gibt und dass die Größenzunahme mit einer größeren Anzahl chromosomaler Veränderungen und damit der möglichen Umwandlung in papilläre Karzinome verbunden ist. Aus diesem Grund betrachtete die WHO-Klassifikation von Nierenzelltumoren 2004 Tumore mit einem maximalen Durchmesser von 5 mm als papilläre Adenome . In praktischer Weise sind viele Pathologen der Ansicht, dass die Tumoren über 5 mm und bis zu 10 mm von geringer Aggressivität sind .
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Papilläre Adenome: verschiedene Arten von basophilen Zelladenomen.
Es sollte betont werden, dass, obwohl die Mehrheit der papillären Adenome mit papillärem Nierenzellkarzinom assoziiert sind (47%), sie auch mit anderen Varianten assoziiert sind (16% mit klarzelligem RCC, 8% mit chromophobem RCC und 2, 5% mit Onkozytom) .
Hervorzuheben ist, dass 5% der papillären Adenome bei sklerosierten Nieren (Endnieren) und 18% bei Patienten mit erworbener zystischer Erkrankung (mit oder ohne Dialyse) auftreten. Ihre morphologischen Eigenschaften sind identisch mit denen, die mit Karzinomen assoziiert sind, unterscheiden sich jedoch seltsamerweise von letzteren, indem sie keine Alpha-Methylacyl-CoA-Racemase (AMACR) exprimieren .
Zusammenfassend können papilläres Adenom und papilläres Nierenzellkarzinom ein Kontinuum desselben biologischen Prozesses darstellen. Leider ist es nicht möglich, ein eindeutig gutartiges papilläres Nierenadenom zu definieren, aus diesem Grund verwendete die WHO die Größe (willkürlich) als Marker.
Die papillären Adenome, die mit einer endnieralen und / oder erworbenen zystischen Erkrankung assoziiert sind, können eine andere Pathogenese aufweisen.
2.3. Onkozytom
Das klinisch wichtigste renale kortikale Adenom ist das Onkozytom, da es trotz der Tatsache, dass es normalerweise nicht mit dem Karzinom assoziiert ist, in der bildgebenden Diagnostik üblicherweise als Nierenzellkarzinom angesehen wird.
Die zytologischen Eigenschaften des Onkozytoms werden durch die Onkozytenzellen definiert (Tumorzellen, die in Nestern, Schnüren oder Tubuli angeordnet sind, mit eosinophilem Zytoplasma und ohne Mitose). Sie sind in der Regel fest, homogen, mit gelegentlichen sklerosierten zentralen Bereichen, die auch in anderen Tumoren vorhanden sein können, und haben einen Durchmesser von Millimetern bis zu 12-15 oder mehr Zentimeter. Daher existiert bei diesem Tumortyp das Kriterium der Größe nicht .
Das Problem liegt in den zytologischen Merkmalen, die manchmal schwer von anderen Neoplasien eosinophiler Zellen zu unterscheiden sind, wie der eosinophilen Variante des klarzelligen Nierenkarzinoms und insbesondere den chromophoben eosinophilen Karzinomen (Abbildung 3).
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( a) Onkozitome, (b) eosinophile chromophobe Nierenzellkarzinomvariante. Beachten Sie den ähnlichen Aspekt, den beide Läsionen aufweisen können.
Um sie zu unterscheiden, können das elektronische Mikroskop, die Histochemie (kolloidales Eisen) und die Immunhistochemie helfen (Abbildung 4).
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Kolloidales Eisen zur Unterscheidung von Onkozytom (negativ) und chromophobem Nierenzellkarzinom (positiv).
Es ist interessant darauf hinzuweisen, dass die Chromosomenstudien verschiedene Arten von Veränderungen gezeigt haben, und während einige Tumoren keine chromosomale Veränderung aufweisen, zeigen andere die Translokation 11q13 und () 1p, 14q, Y. Die letztere chromosomale Veränderung ähnelt der der chromophoben Karzinome (p, Y), die zusammen mit dem Befund von Hybridkarzinomen (Onkozytom + chromophobes Nierenzellkarzinom) insbesondere beim Birt-Hogg-Dubé-Syndrom auftreten Es wurde vermutet, dass sich bestimmte Fälle von Onkozytomen zu einem chromophoben Nierenzellkarzinom entwickeln könnten.
2.4. Metanephrisches Adenom
Vor relativ kurzer Zeit wurde unter den Nierenadenomen ein Tumor eingeführt, der aus kleinen Zellen mit wenig Zytoplasma bestand, einheitlich, ohne Mitose, embryonal erscheinend, verteilt in kleinen runden Azini mit einem dem Nephroblastom ähnlichen Phänotyp (Abbildung 5). Sie machen 1% der lokalisierten Tumoren von weniger als 7 cm aus. Das Durchschnittsalter beträgt 41 Jahre (von 5 bis 83 Jahren). Fünfzig Prozent sind zufällig und 10% haben eine Polyzythämie. Immunhistochemie, die WT1, CD 56 und CD 57 sind positiv und die AMACR ist negativ .
Metanephrisches Adenom. mikroazinare Strukturen basophiler Zellen mit nephroblastischem Aussehen.
Aus genetischer Sicht ist es in 2p13 (56% der Fälle) durch Allelverlust gekennzeichnet und unterscheidet sich vom Nephroblastom (mit Veränderungen 11p13) und vom Papillarkarzinom (+7, +17) .
Um das metanephrische Adenom vom Nephroblastom zu unterscheiden, wurden strenge diagnostische Kriterien verwendet und nur die Tumoren ohne Mitose und Nukleolen als metanephrisches Adenom akzeptiert.
3. Schlussfolgerungen
Wir sehen, dass die Kriterien, nach denen Nierenneoplasien als Adenome betrachtet werden, je nach Zelltyp sehr unterschiedlich sind (niemals in den Neoformationen klarer Zellen, nur in kleinen Neoplasien mit papillarem Muster und jeder Größe, wenn wir sicher sind, dass es sich um onkozytäre oder metanephrische Zellen handelt). Daher ist es von grundlegender Bedeutung, den Zelltyp zu bestimmen, und diese Bestimmung erfolgt normalerweise mit den üblichen pathologisch anatomischen Methoden mit Hilfe der immunhistochemischen Marker, zu denen gelegentlich molekulare Methoden hinzugefügt werden können.
