Nierenbiopsie bei Lupusnephritis: Schauen Sie, bevor Sie springen

Einführung

Systemischer Lupus erythematodes (SLE) ist eine Multisystem-Autoimmunerkrankung, die hauptsächlich Frauen im gebärfähigen Alter betrifft. Es besteht eine besondere Vorbedingung für die Entwicklung von SLE bei Menschen afrikanischer Abstammung, einschließlich einer wachsenden Inzidenz in Afrika südlich der Sahara . Im Vergleich zu weißen Patienten werden ein aggressiverer Krankheitsverlauf und schlechtere Ergebnisse festgestellt. Solche Effekte werden auch bei Lupus-Nierenerkrankungen beobachtet, die auch bei schwarzen Patienten häufiger auftreten . Tatsächlich ist die Niere im Verlauf ihrer Erkrankung bei bis zu 60% der Patienten mit SLE ein wichtiges Zielorgan, wobei 25-50% bereits zum Zeitpunkt der Lupusdiagnose eine Nierenbeteiligung aufweisen. Die Darstellung der Lupusnephritis ist sehr variabel und reicht von leichter asymptomatischer Proteinurie bis hin zu schnell fortschreitender Glomerulonephritis mit Hämaturie und Erythrozytenabgüssen. Merkmale umfassen ausnahmslos ein gewisses Maß an glomerulärer Proteinurie-nephrotisch in 45-65% der Fälle.

Mehrere Studien haben die mangelnde Zuverlässigkeit von Diagnosen gezeigt, die allein auf der Grundlage klinischer Merkmale gestellt werden . Daher ist eine Diagnose allein aus klinischen Gründen problematisch und riskant, was die Notwendigkeit einer Nierenbiopsie unterstreicht. Mit verschiedenen nierenhistopathologischen Befunden, die bei SLE-betroffenen Patienten möglich sind, bestimmt die Biopsie nicht nur die Diagnose und Prognose, sondern leitet auch wesentlich das Management dieser komplexen Erkrankung. Da das therapeutische Armamentarium für Lupus Nephritis erweitert, wird es noch wichtiger, dass die richtige Diagnose vor der Einleitung der Therapie gemacht werden. Bei der Entscheidung, ob eine Biopsie durchgeführt werden soll, müssen die Risiken des Biopsieverfahrens gegen die Risiken begrenzter diagnostischer Informationen abgewogen werden, die zum Fortschreiten einer potenziell vermeidbaren Nierenerkrankung oder zur unnötigen Anwendung einer möglicherweise toxischen Therapie führen können.

Fragen, die durch Nierenbiopsie beantwortet werden müssen

Hat der Patient tatsächlich eine Lupusnephritis?

Die Nierenbeteiligung an SLE umfasst nicht nur die verschiedenen Klassen der Lupusnephritis der Weltgesundheitsorganisation (WHO), sondern auch Nicht-Lupus-Nierenerkrankungen, die Personen ähnlichen Alters und Geschlechts betreffen können. Diese Diagnosen umfassen, sind aber nicht beschränkt auf, renale thrombotische Mikroangiopathie, arzneimittelinduzierte interstitielle Nephritis, fokale segmentale Glomerulosklerose und IgA-Nephropathie.

Aufgrund seiner spezifischen Behandlung durch Antikoagulation muss eine thrombotische Mikroangiopathie bei allen Patienten mit Anti-Phospholipid-Antikörpern ausgeschlossen werden, die bei mehr als 15% der SLE-Patienten vorhanden sein können. Angesichts der weit verbreiteten Verwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) bei der Behandlung von Lupusarthritis und Serositis muss die Möglichkeit einer interstitiellen Nephritis und / oder einer minimalen Änderungsläsion bei Patienten mit solchen Medikamenten in Betracht gezogen werden . Fokale segmentale Glomerulosklerose, die häufigste Ursache des nephrotischen Syndroms bei schwarzen Patienten, und IgA-Nephropathie, die weltweit häufigste glomeruläre Erkrankung, können Lupusnephritis mit einer sehr unterschiedlichen Prognose und Behandlung nachahmen. Die Gewebediagnostik durch Nierenbiopsie gewinnt daher bei der Betrachtung dieser Diagnosen eine noch größere Bedeutung.

Welche Art von glomerulärer Histopathologie liegt vor?

Die histopathologischen Manifestationen der Lupusnephritis werden in mehrere Kategorien eingeteilt, die ursprünglich 1982 von der WHO festgelegt wurden. Diese haben sich kürzlich unter der Schirmherrschaft der International Society of Nephrology und der Renal Pathology Society entwickelt . Die allgemeine Struktur umfasst sechs hauptsächliche pathologische Muster (Klassen I-VI), wie in Tabelle 1 gezeigt. Dieses Klassifizierungssystem, das auch die Beurteilung der Krankheitsaktivität und Chronizität umfasst (nicht in der Tabelle dargestellt), ermöglicht es Pathologen, die Berichterstattung über nierenpathologische Befunde zu standardisieren. Ärzte sind dann in der Lage, die Behandlung an die glomeruläre Beteiligung anzupassen, wobei sie bei schwerer glomerulärer Pathologie besonders aggressiv sind.

Obwohl eine Diagnose von proliferativen Läsionen durch eine schnell fortschreitende Glomerulonephritis und membranöse Erkrankung durch ein isoliertes nephrotisches Syndrom vorgeschlagen werden kann, ist eine Biopsie immer noch notwendig, um die Diagnose in jedem Fall vor der Einleitung der Therapie zu bestimmen. Die Bestimmung der Diagnose auf der Grundlage klinischer Beurteilung kann bei Patienten mit niedriger oder mäßiger Proteinurie ohne akutes Nierenversagen besonders schwierig sein. Eine solche Präsentation könnte das Ergebnis eines mesangialen Lupus (Klasse II), eines milden membranösen Lupus (Klasse V) oder von größter Bedeutung einer proliferativen Läsion sein, entweder mit leichter Aktivität oder in den frühen Stadien einer aktiveren Läsion (Klasse III, IV); Die Intervention könnte je nachdem, welche vorhanden ist, signifikant verändert werden.

Zusätzlich zur Diagnose wird die Prognose der Läsion durch die Klasse, Aktivität und Chronizität der glomerulären Pathologie vorhergesagt. Zwei kürzlich erschienene Artikel über die Rolle der Biopsie haben die anerkannte Beziehung zwischen den histologischen Merkmalen der Biopsie und dem klinischen Verlauf der Lupusnephritis umfassend untersucht . Das WHO-Klassifizierungssystem ist bei der Vorhersage von Ergebnissen gut etabliert, ebenso wie das National Institute of Health (NIH) histologische Aktivitäts- und Chronizitätsindizes. Obwohl klinische Variablen wie Erhöhung des Serumkreatinins, nephrotisches Syndrom bei Präsentation, anhaltende Blutdruckerhöhungen, niedriger Hämatokrit, Hypokomplementämie und Vorhandensein von Anti-dsDNA-Antikörpern haben prognostischen Wert, die aus Biopsien gewonnenen histologischen Informationen, von denen die wichtigsten das Vorhandensein von Halbmonden und interstitieller Fibrose sind, sind weiterhin unverzichtbar für die Verbesserung der Ergebnisvorhersage.

Es muss auch hervorgehoben werden, dass die Lupusnephritis häufig fokal ist. Daher ermöglichen größere Gewebeproben dem Kliniker und Pathologen eine genauere Beurteilung der glomerulären Beteiligung. Um eine fokale Läsion ausreichend auszuschließen, sollte eine Biopsie mindestens 10 Glomeruli für die lichtmikroskopische Analyse enthalten . Angesichts dessen muss man bei Vorliegen einer begrenzten Gewebeprobe bei der Interpretation der Ergebnisse Vorsicht walten lassen.

Welche Implikationen hat die Histopathologie für die Differentialtherapie?

Die Behandlungsstrategien unterscheiden sich je nach Befund der Biopsie. Tabelle 1 beschreibt einige der akzeptierten Strategien, nicht als endgültige Zusammenfassung, sondern hauptsächlich zur Veranschaulichung der Komplexität des Ansatzes, der auf der Grundlage dieser Ergebnisse erheblich geändert werden könnte. Bei Patienten mit Biopsieklassen I und II ist eine konservative Behandlung mit renoprotektiven Maßnahmen gerechtfertigt. Dazu gehören eine strenge Blutdruckkontrolle, vorzugsweise mit Blockade des Renin–Angiotensin-Systems, Vermeidung von Nephrotoxinen und Raucherentwöhnung. Solche Läsionen werden normalerweise nicht mit Immunsuppression behandelt, es sei denn, sie sind für nicht-renale Manifestationen des SLE des Patienten erforderlich.

Der Behandlungsstandard für die WHO-Klasse-IV-Krankheit, die diffuse proliferative Glomerulonephritis, die unheimlichste Läsion, wurde mit intravenösem Cyclophosphamid und Glucocorticoiden behandelt, gefolgt von einer Cyclophosphamid-Aufrechterhaltung. Das ‚NIH-Protokoll‘ wurde typischerweise angewendet , obwohl eine niedrigere Cyclophosphamid-Dosierung basierend auf der Euro-Lupus-Nephritis-Studie ebenso wirksam zu sein scheint . In jüngerer Zeit hat Mycophenolatmofetil (MMF) eine gleiche, wenn nicht bessere Wirksamkeit gegenüber Cyclophosphamid bei der Remissionsinduktion und -aufrechterhaltung gezeigt . Mit seinem besseren Toxizitäts- und Sicherheitsprofil wächst die Beliebtheit von MMF als Primärtherapie in Kombination mit einer Glukortikoidtherapie.

Die Cyclophosphamid-Toxizität ist besonders bei Frauen im gebärfähigen Alter relevant, bei denen das Risiko eines Gonadenversagens nicht unbedeutend ist. Infektiöse Komplikationen sind besonders besorgniserregend, wobei in einigen klinischen Studien hohe Sterblichkeitsraten beobachtet wurden . Obwohl weniger Infektionen mit MMF beobachtet wurden, ist seine Unterdrückung des Immunsystems nicht belanglos. Für arme Patienten, die in Endemiegebieten leben, einschließlich solcher aus Entwicklungsländern wie Südafrika , besteht ein besonders hohes Risiko, an schweren Infektionen wie Tuberkulose zu erkranken , die insbesondere im Zusammenhang mit der zunehmenden Prävalenz von HIV / AIDS epidemische Ausmaße erreicht. Das Ergebnis bei solchen Patienten ist besonders schlecht, wenn ein Krankenhausaufenthalt erforderlich ist . Die Verschreibung des richtigen Regimes für das definierte histopathologische Bild gewinnt daher noch mehr an Bedeutung. Patienten können von diesen Toxizitäten verschont bleiben, wenn die Histopathologie eine leichte Läsion (Klasse II), eine schwer fortgeschrittene chronische Läsion (Klasse VI) oder das Vorhandensein von Nicht-Lupus-Läsionen zeigt, die keine immunsuppressive Therapie erfordern.

Das Management von Läsionen der Klassen III und V ist weniger gut etabliert. Während mildere Klasse-III-Läsionen gut auf Kortikosteroide ansprechen können, erfordern aggressivere Läsionen häufig die Zugabe von MMF oder Cyclophosphamid, wobei die Behandlungsempfehlungen denen der Klasse-IV-Krankheit folgen.

Membranöser (Klasse V) Lupus ist keine gutartige Erkrankung. Zu den Langzeitfolgen zählen eine eingeschränkte Nierenfunktion, ein erhöhtes Risiko für Hyperkoagulabilität und Hyperlipidämie. Die Zugabe von Immunsuppressiva kann das langfristige Überleben der Nieren beeinträchtigen, das Risiko von Komplikationen durch das nephrotische Syndrom verringern und die Remission erhöhen . Aufgrund des Fehlens großer randomisierter kontrollierter Studien gibt es kein starkes evidenzbasiertes Regime für die Behandlung dieser Entität . Ähnliche Remissionsraten, die 12 Monate nach der Behandlung mit gleichzeitiger Glukokortikoidtherapie beobachtet wurden, wurden bei der Anwendung von Cyclophosphamid, Cyclosporin, Azathioprin und MMF beobachtet . Aufgrund seiner Toxizität wird Cyclophosphamid jedoch im Allgemeinen nicht als First-Line-Mittel verwendet. Die Verwendung von Cyclosporin ist durch Hypertonie und Nephrotoxizität sowie das Fehlen einer anhaltenden Remission bei dieser Therapie begrenzt. Angiotensin-Antagonisten sollten nach Möglichkeit in Verbindung mit einer immunsuppressiven Therapie angewendet werden, um die Proteinurie zu begrenzen .

Mit dem Aufkommen potenziell wirksamer neuer Therapien, die sich auf die Behandlung spezifischer Läsionen konzentrieren, kann die Notwendigkeit einer Biopsie noch wichtiger werden.

Sicherheit der Nierenbiopsie

Jede Berücksichtigung der Vorteile der Nierenbiopsie muss die Kenntnis der Risiken des Verfahrens beinhalten. Mit verbesserter Bildgebung und der Verwendung von halbautomatischen Biopsiepistolen sind Komplikationen selten. Blutungen bleiben jedoch von größter Bedeutung. Schwerwiegende Komplikationen, die eine Bluttransfusion oder einen invasiven Eingriff erfordern, wurden bei 0-6,4% der Biopsien berichtet. Prädiktoren für Komplikationen waren niedriger Hämatokrit und hohes Kreatinin. Patienten mit SLE können ein zusätzliches Blutungsrisiko aufgrund gleichzeitiger Anwendung von Kortikosteroiden oder Thrombozytenfunktionsstörungen haben, obwohl dies nicht untersucht wurde.

Bei Patienten mit Antikoagulanzien ist es wichtig, jede Gerinnungsstörung vor der Biopsie zu korrigieren. Dies kann einen Wechsel von Warfarin zu kurz wirkendem Heparin erfordern, das dann vor der Biopsie umgekehrt wird. Aspirin und andere NSAIDs müssen ebenfalls vor dem Eingriff abgesetzt werden. Die Wiederaufnahme von Antikoagulations- oder Thrombozytenaggregationshemmern nach einem perkutanen Eingriff ist, obwohl dies häufig erforderlich ist, ebenfalls besorgniserregend, da ein Blutungsrisiko von bis zu 6 Wochen bestehen kann.

Relative Kontraindikationen für eine Biopsie umfassen das Vorhandensein einer blutenden Diathese, einer solitären Niere und einer fortgeschrittenen Nierenerkrankung mit bilateral kleinen Nieren. Bei solchen Hochrisikopatienten wurden alternative Verfahren wie transjuguläre Biopsie und chirurgische laparoskopische Biopsie verwendet. Wie beim klinischen Erscheinungsbild der Lupusnephritis sollte jeder Patient nach seinen eigenen Vorzügen beurteilt werden, um die Risiken und den Nutzen einer Nierenbiopsie angemessen abzuwägen (Tabelle 2).

Schlussfolgerung

Zu den Behandlungszielen bei Patienten mit Lupusnephritis gehören die frühzeitige Diagnose und geeignete Therapie bei gleichzeitiger Erhaltung der gesamten Nierenfunktion ohne übermäßige Nebenwirkungen. Um solche Ziele zu erreichen, ist es klar, dass eine Nierenbiopsie für die Diagnose und Prognose sowie für die Behandlung unerlässlich ist. Um ein effektives Versorgungsniveau zu bieten, muss sich der Kliniker der vielfältigen klinischen und pathologischen Manifestationen der Lupusnephritis bewusst sein, insbesondere in den frühen Stadien der Krankheit, wenn eine optimale und schnelle Therapie irreversible Schäden verhindern kann.

Erklärung zu Interessenkonflikten. Dr. Bihl hat Honorare von Roche Pharmaceuticals erhalten.

Anmerkungen des Autors

1NEPHROLOGE und klinischer Direktor, Winelands Kidney and Dialysis Center, Somerset West, Südafrika und 2Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA