Nieren- und Genitaltuberkulose
Nieren-TB ist typischerweise eine Erkrankung junger und Erwachsener mittleren Alters. Die meisten Fälle von Nieren-TB entstehen durch sekundäre hämatogene Ausbreitung von Bazillen in die Nierenrinde von Lungenläsionen entweder zum Zeitpunkt der anfänglichen TB-Infektion oder aufgrund eines späten Zusammenbruchs eines alten käsigen Fokus. Aufgrund des hohen Nierenblutflusses tritt wahrscheinlich bei fast allen Menschen zum Zeitpunkt der Primärinfektion eine Nierensaat auf. Diese kleinen Nierenläsionen werden nach der Entwicklung einer wirksamen zellvermittelten Immunität gestoppt, können jedoch Jahre oder Jahrzehnte später reaktiviert werden, um Krankheiten hervorzurufen.
Nieren-TB ist durch käsige Läsionen gekennzeichnet, die Nekrose verursachen und das funktionierende Nierenparenchym zerstören können. Läsionen heilen durch Narbenbildung, Kontraktion und Fibrose. Ureterfibrose kann zu Strikturen oder Hydronephrose und obstruktiver Uropathie führen. Nieren-TB kann auch als interstitielle Nephritis auftreten.
Jeder Teil des unteren Urogenitaltrakts kann sekundär durch eine antegrade Infektion aus dem infizierten Urin betroffen sein.15 Bilaterale Krankheit ist häufig vorhanden. Akutes oder chronisches Nierenversagen ist eine seltene Manifestation, kann aber auftreten, wenn eine fortgeschrittene Zerstörung beider Nieren oder eine bilaterale Harnleiterobstruktion vorliegt. Die häufigsten Symptome sind Dysurie (34%), Hämaturie (27%) und Bauch- oder Flankenschmerzen (10%).16 Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß und andere systemische Symptome sind selten. Blasenbeteiligung tritt bei Dysurie, Nykturie oder steriler Zystitis auf. Nieren-TB kann auch asymptomatisch sein und zufällig während der Auswertung einer abnormalen Routine-Urinanalyse entdeckt werden, die sterile Pyurie oder mikroskopische Hämaturie zeigt.
Die Urinanalyse war bei 93% der Patienten in einer großen Serie abnormal, wobei bei 12% Hämaturie und bei 34% Hämaturie und Pyurie auftraten.17 AFB-Abstriche im Urin sind in 50-70% der Fälle positiv, und Kulturen für M. tuberculosis sind bei 25-95% der Patienten positiv.18 Fast alle Patienten haben einen reaktiven Tuberkulin-Hauttest (TST). Ungefähr drei Viertel der Patienten mit Nieren-TB haben abnormale Brustfilme, die mit aktiver oder entfernter TB übereinstimmen. Die intravenöse Pyelographie (IVP) ist der Standardmodus der Bildgebung und ermöglicht eine gute Visualisierung des oberen und unteren Urogenitaltrakts. Die IVP ist bei mehr als 90% der Patienten abnormal, wobei klassische Befunde auf eine Nieren-TB hindeuten in etwa der Hälfte. Charakteristische Anomalien sind kortikale Narbenbildung, Papillennekrose, Verkalkungen, kaliceale Dilatation und Strikturen des Sammelsystems. Die Harnleiter können verkürzt und erweitert sein („Rohrschaft“) oder einzelne oder mehrere („Perlen“) Strikturen aufweisen. Strikturen können sich entwickeln, während Patienten eine Anti-TB-Behandlung erhalten. In einer kürzlich in Südafrika durchgeführten Studie, in der radiologische Befunde zwischen Patienten mit bestätigter (kulturpositiver oder histopathologischer) urogenitaler TB (UGTB) und einer anderen Gruppe mit Verdacht auf (aber nicht bestätigte) UGTB verglichen wurden, waren Flankenschmerzen, Nierenkavitation, Urolithiasis und Ureterbildung signifikant seltener Bildung von Strikturen in der Gruppe mit bestätigter UGTB als bei Patienten mit Verdacht auf UGTB.19
Die Hauptstütze der Behandlung von Nieren-TB ist die Kurzzeitchemotherapie. Eine gleichzeitige Kortikosteroidbehandlung wurde von einigen befürwortet, um Ureterstrikturen zu verhindern, es wurden jedoch keine kontrollierten klinischen Studien durchgeführt. Die chirurgische Behandlung wurde früher häufig zur Exstirpation von infiziertem nekrotischem Gewebe eingesetzt, ist jedoch heute der Behandlung von Komplikationen vorbehalten. Wann immer möglich, sollte die chirurgische Behandlung verzögert werden, um den Abschluss einer 4-6-wöchigen Anti-TB-Chemotherapie vor der Operation zu ermöglichen. Eine teilweise oder vollständige Nephrektomie kann erforderlich sein, um zerstörte Nieren zu entfernen oder Fälle von rezidivierender Zystitis zu behandeln. Ureterdilatation und rekonstruktive Verfahren können erforderlich sein, um Ureterstrikturen zu behandeln.
Die häufigsten Stellen der Beteiligung des weiblichen Genitaltrakts sind die Eileiter, das Endometrium und die Eierstöcke.20 TB des weiblichen Genitaltrakts ist in der Regel auf eine hämatogene Ausbreitung auf die betroffenen Organe zurückzuführen und unterscheidet sich in dieser Hinsicht von der urogenitalen TB bei Männern. Die Harnwege sind oft nicht betroffen. Frauen mit urogenitaler TB leiden normalerweise an Menorrhagie, Beckenschmerzen, vaginalem Ausfluss oder Unfruchtbarkeit. Das mittlere Erkrankungsalter liegt im fünften Lebensjahrzehnt. Die meisten Patienten sind nullipar. Die allgemeine körperliche Untersuchung ist oft unauffällig. TB des weiblichen Urogenitaltrakts kann durch Endometriumbiopsie, Kürettage oder Kultur von Menstruationsblut während der ersten 2 Tage des Flusses diagnostiziert werden.
Fast alle Männer mit genitaler TB weisen eine Massenläsion (normalerweise schmerzlos) im Nebenhoden, in der Prostata und seltener im Hoden auf;21 90% haben gleichzeitig eine aktive Nieren-TB. Die Diagnose kann durch Biopsie der Läsion gestellt werden.
