In dieser großen Studie, die das Überleben nach lokaler Behandlung durch RFA für mRCC untersuchte, wurden gute geschätzte OS-Wahrscheinlichkeiten von 94, 74,5 und 62% nach 1, 3 bzw. 5 Jahren beobachtet. Diese Raten können mit den Überlebensraten verglichen werden, die in chirurgischen Serien nach Lungenmetastasektomie für mRCC berichtet wurden, wobei das 5-Jahres-OS zwischen 30 und 60% geschätzt wird . Ein Zusammenhang zwischen Lungenmetastasektomie und Überleben wurde berichtet, jedoch nur für Patienten in der mittleren Risikogruppe der MSKCC-Prognoseklassifikation . Die Ergebnisse nach lokaler Behandlung von Lungenmetastasen mit RFA wurden zuvor bei zwei kleinen Serien (9 und 15 Patienten, die mit kurativer Absicht behandelt wurden) berichtet . Eine lokale Wirksamkeit von 91% und ein 5-Jahres-DFS von 23% wurden beobachtet . Unsere lokale Wirksamkeit mit einer auf 91% geschätzten Überlebenswahrscheinlichkeit ist vergleichbar, ebenso wie die beobachtete DFS-Rate von 18% nach 3 Jahren. Bisher betraf die größte veröffentlichte Serie von Lungenmetastasen, die mit RFA behandelt wurden, 566 Patienten mit mehreren Primärtumoren, einschließlich Nierenkrebs (12%). Das mediane OS betrug 62 Monate und die lokale Wirksamkeit über 4 Jahre betrug 89%.
Die lokale Wirksamkeit wurde auf CT-Bildern bewertet. Unmittelbar nach der RFA erscheint die Ablationszone größer als der ursprüngliche Tumor, da sie sowohl aus einer Tumor- als auch aus einer periläsionalen Schliffglastopazität besteht, die einer anhaltenden Nekrose jenseits der Tumorränder entspricht. Die Vergrößerung wird auch durch Konsolidierung, Entzündung und Blutung erklärt, wonach der Ablationsbereich nicht an Größe zunimmt. Dann kommt es in den ersten 3 Monaten zu einer Konsolidierung Die Ablationszone ist im Vergleich zum ursprünglichen Tumor weiterhin größer, sollte jedoch im Vergleich zur Frühphase aufgrund von regressiven Parenchymödemen, Entzündungen und Blutungen kleiner sein.
Ungefähr nach 3 Monaten sollte die Größe der Ablationszone größer sein als der Basistumor, und nach 6 Monaten sollte die Größe der Ablationszone gleich oder kleiner sein als der Tumor vor der Ablation und im Allgemeinen stabil ab diesem Zeitraum oder nimmt ab. Nach 3 Monaten sollte jede Zunahme oder jedes Auftreten eines unregelmäßigen, knotigen oder exzentrischen Fokus am Rand der Ablationszone durch Bildgebung als verdächtig für ein Tumorrezidiv angesehen werden. In der Follow-up-Auswertung mit CT zeigten 50% der Fälle eine lokale Progression im ersten Jahr der Nachsorge. Tatsächlich wurden unter 86 lokalen Progressionen in 1037 mit RFA behandelten Metastasen 54, 21, 5 und 2 im ersten, zweiten, dritten und vierten oder fünften Jahr der Nachbeobachtung diagnostiziert; Die gemeldeten Raten der lokalen Tumorprogression betrugen 5, 9, 8, 5, 10, 2 und 11% nach 1, 2, 3 bzw. 4 Jahren.
In Bezug auf prognostische Faktoren war das fortgeschrittene Tumorstadium (T3 oder 4 der TNM-Klassifikation) des primären RCC mit einem schlechteren OS, PPFS und STFS assoziiert. Während das T-Staging ein wichtiger prognostischer Faktor für lokalisiertes RCC ist , kann dieses Ergebnis die geringe metastatische Belastung einer solchen ausgewählten Population widerspiegeln (85% ≤3 Metastasen). Umgekehrt war der Fuhrman-Grad nicht signifikant, höchstwahrscheinlich aufgrund der Patientenrekrutierung für RFA. Nur ein Patient hatte einen Fuhrman-Grad-1-Tumor und fünf Patienten hatten Fuhrman-Grad-4. Es ist bekannt, dass der Tumorgrad ein unabhängiger Risikofaktor für das Wiederauftreten und für die Tumormigration ist. Es besteht ein geringes Metastasierungspotential für RCC Fuhrman Grad 1 und ein höheres Risiko einer polymetastatischen Evolution für Fuhrman Grad 4 .
Obwohl die Tumorgröße von Lungenmetastasen > 20 mm in den univariaten Analysen mit einem schlechteren OS assoziiert war, war dies im multivariablen Modell nur von grenzwertiger statistischer Signifikanz (P = 0,08), wahrscheinlich aufgrund der begrenzten statistischen Aussagekraft. Das Vorhandensein von zwei oder mehr Metastasen war mit einem schlechteren PPFS assoziiert. Ähnliche Ergebnisse wurden in chirurgischen Serien festgestellt . Diese Beziehung kann durch einen Zusammenhang zwischen dem Risiko einer okkulten Erkrankung und der Anzahl der Metastasen erklärt werden . Der Oligometastasestatus ist ein empirisches Modell, das einen biologischen Zustand vor dem polymetastatischen Status und damit mit einer begrenzten Neigung zu Metastasen beschreibt. Frauen waren auch mit schlechteren PPFS assoziiert.
Die Zeit bis zum Wiederauftreten war in unserer Studie kein signifikanter prognostischer Faktor. Während die Zeit bis zum Wiederauftreten ein Kriterium für den oligometatastischen Zustand und die Prognose für das Überleben war, haben einige Veröffentlichungen berichtet, dass synchrone Metastasen keine schlechtere Prognose haben als metachrone Metastasen .
Im Gegensatz zu früheren Studien in unserer Reihe war das Vorhandensein von extra-thorakalen Metastasen nicht mit Überlebensergebnissen verbunden. Selbst wenn eine lokale Behandlung angezeigt ist, insbesondere bei oligometastatischen Patienten, können andere Patienten auch eine lokale Behandlung von Lungenmetastasen erhalten. Selbst bei RCC mit langsamer Evolution können aggressive Metastasen mit schlechter Prognose aufgrund der klonalen Diversität auftreten . Die lokale Behandlung dieser aggressiven Metastasen kann zur Kontrolle von Krebserkrankungen beitragen.
Eine lokale Behandlung muss mit einer systemischen Behandlungsstrategie in Betracht gezogen werden. Systemische Behandlung Sparing kann einige Vorteile bieten, wenn zu Beginn verzögert oder abgebrochen, sowohl bei ausgewählten Patienten. Das Management von mRCC zielt darauf ab, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern (QoL) beim Versuch, ihr Überleben zu verlängern. Gezielte Wirkstoffe oder Immuntherapien haben das Überleben verbessert, werfen jedoch Probleme im Zusammenhang mit der langfristigen Verabreichung mit kumulativer Toxizität und / oder Kosten auf. Darüber hinaus kann ein Absetzen der Behandlung die Resistenz gegen gezielte Therapien umkehren. Das Auftreten von „Rebound-Effekten“ in der frühen Progression wurde als Argument gegen den Abbruch der Behandlung angeführt, diese wurden jedoch nur bei Patienten mit mittlerer oder schlechter prognostischer MSKCC-Gruppe berichtet . Während vom 1.6 bis 9% des vollständigen Ansprechens (CR) werden mit der neuesten systemischen Erstlinienbehandlung erreicht , das partielle Ansprechen (PR) ist häufiger und schlägt einen Ort der lokalen Behandlung vor, um die Patienten krankheitsfrei zu machen. Ein Vorteil von RFA ist die Fähigkeit, die lokale Behandlung zu wiederholen, um durch wiederholte Verfahren eine vollständige Tumorclearance aus der Lunge zu erhalten, und kann dann auf die Bedürfnisse der systemischen Behandlung eingehen sparsam bei ausgewählten Patienten: 1-Behandlungsbeginn verzögern, 2-helfen, CR zu erreichen, um die systemische Behandlung im Falle einer PR abzubrechen, 3- Verlängerung der systemischen Behandlung. Das Konzept des Oligo-Rezidivs bezieht sich auf Patienten mit 1-5 metastasierten oder rezidivierenden Läsionen, die durch lokale Therapie mit kontrollierten primären Läsionen geheilt werden können . Dies deutet darauf hin, dass eine strenge, wiederholte und vergleichende bildgebende Überwachung gerechtfertigt ist. In unserer Serie konnten 13 (25%) Patienten von einem neuen Verfahren profitieren, wenn ein Lungenrezidiv möglich war. Wir beobachteten eine niedrige Komplikationsrate (3% Grad 3/4). Aufgrund des Pneumothoraxrisikos war die Lungen-RF-Ablation kein ambulanter Eingriff. RFA beeinträchtigt die Lungenfunktion nicht , war leicht reproduzierbar und gut akzeptiert, wodurch ein Teil der mit einer wiederholten Thorakotomie verbundenen Morbidität vermieden wurde. Eine retrospektive Studie untersuchte den Abbruch der gezielten Therapie bei mRCC, die CR entweder mit gezielter Therapie allein oder einem kombinierten Ansatz der zusätzlichen Resektion von Restmetastasen erreichten. Die mediane Zeit ohne gezielte Therapien betrug 7 Monate. Eine weitere retrospektive Studie berichtete über eine mediane Zeit von CR bis zum Rückfall von 7,9 und 8,2 Monaten mit oder ohne lokale Behandlung . In unserer Serie zeigten 42 Patienten eine Progression in einem medianen Zeitintervall von 8,5 Monaten. Von ihnen nahmen 24 die Behandlung in einem mittleren Zeitintervall von 14,1 Monaten wieder auf. Das mediane STFS betrug 28,3 Monate. Eine Wiederholung der lokalen Behandlung kann eine dauerhafte CR bieten und ist eine Alternative zur Wiederaufnahme der ST und kann bei Patienten mit metastasierender Erkrankung mit geringem Volumen so lange wie möglich vorgeschlagen werden. RFA ist nicht durch die Anzahl der Lungenmetastasen begrenzt, da ein Patient mit 23 Lungenmetastasen über einen Zeitraum von 10 Jahren erfolgreich mit RFA behandelt wurde, ohne die Lungenfunktion zu beeinträchtigen . Darüber hinaus besteht wie bei der Strahlentherapie ein zunehmendes Interesse an den abskopischen und immunologischen Wirkungen nach thermischer Ablation . Mit dem Einsatz neuerer zielgerichteter Wirkstoffe und immunmodulatorischer Wirkstoffe ist die Optimierung der Patientenauswahl durch Sequenzierung und Kombination der verschiedenen Behandlungsoptionen eine Herausforderung.
Neun unserer Patienten unterzog sich einer früheren Thorakotomie vor RFA für Lungenprogression. Bei Lebermetastasen ist es möglich, RFA und chirurgische Verfahren zu kombinieren, um Lungenmetastasen vollständig zu behandeln. Aufgrund des Wärmesenkeneffekts ist es jedoch schwierig, eine lokale Kontrolle für zentrale Metastasen zu erhalten, und eine Operation ist eine bessere Alternative, die eine Lymphknotenresektion ermöglicht. Bei RCC besteht das Risiko einer Lymphknotenbeteiligung mit einer geschätzten Prävalenz von etwa 30% und einer mediastinalen Lokalisation in der Hälfte der Fälle. Mediastinale und hiläre Lymphknotenmetastasen korrelieren signifikant mit einem verminderten Überleben . Die systematische Lymphadenektomie liefert wertvolle Informationen zum Stadium und zur Prognose bei Patienten mit Lungenmetastasen. An diesen Orten, stereotaktische Strahlentherapie ist auch eine Option für nicht-chirurgische Patienten .
Diese Studie hat einige Grenzen, hauptsächlich aufgrund ihres retrospektiven Designs und ihrer Entwicklungen in der Praxis über die 11 Jahre der Studie, z. Behandlung sowie prognostische Klassifikationen. Insbesondere die Erlangung der Heng-Klassifikation war rückwirkend nicht möglich. Die Prognose hat sich in dieser Zeit aufgrund der Entwicklung neuer systemischer Behandlungen weiterentwickelt (53% unserer Patienten erhalten zuvor verwendete Medikamente der Immuntherapie oder Zieltherapie vor RFA). Es ist schwierig, die Auswirkungen der lokalen RFA und der systemischen Behandlung zu trennen. Dass Biopsien nicht systematisch zur histologischen Bestätigung durchgeführt wurden, ist eine weitere Einschränkung.
