Nierenzellkarzinom-Nachsorge – Ist es Zeit, auf Ultraschall zu verzichten?

Abstract

Hintergrund: Wir wollten die Wirksamkeit von Ultraschall versus vergleichen intravenöse kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CT) zum Nachweis von rezidivierendem Nierenzellkarzinom (RCC) durch Identifizierung von Patienten mit einer solchen Tumorlast und Bewertung des Nutzens dieser Bildgebungsmodalitäten unter diesen Umständen. Methoden: Patienten, die nach einem chirurgischen Eingriff für RCC lokale und / oder entfernte Rezidive entwickelten, wurden identifiziert. Das Bildgebungsschema, das während der postoperativen Überwachung verwendet wurde, wurde analysiert, um festzustellen, ob eine wiederkehrende Erkrankung mit Ultraschall oder CT oder beidem erkennbar war. Ergebnisse: Von den 22 Patienten mit rezidivierendem RCC hatten sich 16 zuvor einer radikalen Nephrektomie und 6 einer partiellen Nephrektomie unterzogen. Die mediane Dauer bis zum Wiederauftreten des RCC betrug 28,5 Monate (Spanne 2-66 Monate). Vierzehn Patienten (64%) wurden während ihres Follow-up-Überwachungsprotokolls einer Ultraschalluntersuchung unterzogen, und 1 Fall eines erneuten Auftretens der Krankheit wurde vor der anschließenden Bestätigung mit CT durch Ultraschall festgestellt. Alle 22 Patienten wurden einer CT als Routinekomponente ihres Follow-up-Überwachungsprotokolls unterzogen, und alle Rezidive wurden mit dieser Modalität festgestellt. Sechs Patienten hatten nach partieller Nephrektomie ein Rezidiv in ihrer ipsilateralen Niere – fünf hatten sich in ihrem Überwachungsprotokoll einem Ultraschall unterzogen, und diese Modalität konnte bei vier dieser Patienten kein Rezidiv feststellen. Schlussfolgerung: Ultraschall ist der CT zum Nachweis von rezidivierendem RCC unterlegen. Die CT sollte als Standarddiagnosemodalität während der postoperativen Überwachung anerkannt werden, im Gegensatz zu dem, was in vielen Richtlinien empfohlen wird.

© 2019 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

Einleitung

Das Nierenzellkarzinom (RCC) macht 2-3% aller malignen Erkrankungen bei Erwachsenen aus und nimmt stetig zu. Etwa 20% der Patienten, die sich einer Operation wegen lokalisiertem RCC unterziehen, können lokale und / oder entfernte Rezidive entwickeln . Tumorrezidive mit geringem Volumen können lokalen und systemischen Therapien zugänglich sein. Eine frühzeitige Diagnose eines rezidivierenden RCC ist wichtig, da das 5-Jahres-Überleben bei unbehandeltem metastasiertem RCC zwischen 2,7 und 9% liegt . Da ungefähr 50% der RCC-Rezidive innerhalb von 2 Jahren postoperativ auftreten, gibt es eine klare Begründung für die Optimierung der postoperativen Überwachungsstrategien . Darüber hinaus ist dies von Bedeutung für die Früherkennung von metachronen Nierentumoren bei Patienten mit papillärem oder familiärem RCC .

Derzeit gibt es keinen evidenzbasierten Standard für das Follow-up von Patienten mit RCC. Insbesondere wurde kein Konsens über die Überwachung erreicht Richtlinien nach radikaler (RN) oder partieller Nephrektomie (PN) für RCC. Die European Association of Urology (EAU), die American Urological Association (AUA), das National Comprehensive Cancer Network (NCCN) und die Canadian Urological Association (CUA) schlagen unterschiedliche risikoangepasste Ansätze vor (Tabelle 1) . Bemerkenswerterweise umfassen alle diese Follow-up-Richtlinien Überwachung mit Ultraschall und intravenöse kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CT) in ihren empfohlenen Protokollen. Vorteile im Zusammenhang mit Ultraschall sind Strahlungsfreiheit und geringe Kosten. Nachteile sind jedoch Bedienerabhängigkeit und suboptimale Bildgebung, insbesondere bei adipösen Patienten. Es wurden keine vergleichenden Studien durchgeführt, um festzustellen, ob CT dem Ultraschall zum Nachweis von rezidivierendem RCC überlegen ist. In der vorliegenden Studie wollen wir beide Modalitäten zum Nachweis von rezidivierendem RCC vergleichen.

Materialien und Methoden

Alle Patienten, die sich zwischen Januar 2009 und Mai 2017 einem chirurgischen Eingriff wegen RCC unterzogen und anschließend lokale und / oder entfernte Rezidive entwickelten, wurden aus unserer Krankenhausdatenbank identifiziert. Zu den aufgezeichneten Daten gehörten Patientendemografie, Operationsdatum, Art der Operation (RN vs. PN), histologischer Grad und Subtyp, Tumorstadium und Randstatus. Darüber hinaus wurden Datum und Ort (e) des Wiederauftretens der Krankheit, wie durch eine Diagnose einer Bildgebungsmodalität (Ultraschall oder CT) definiert, ebenfalls aufgezeichnet. Insbesondere wurde das während der postoperativen Überwachung verwendete Bildgebungsschema analysiert, um festzustellen, ob eine wiederkehrende Erkrankung diagnostiziert wurde CT oder Ultraschall oder beides. Die Wahl der Bildgebung wurde von dem einzelnen Berater oder Kollegen oder Registrar getroffen, der den Patienten während seiner Nachsorge überprüfte.

Ergebnisse

Patientendemografie

Zweiundzwanzig Patienten entwickelten nach einem geplanten kurativen chirurgischen Eingriff ein rezidivierendes RCC, von denen 15 männlich waren. Das Durchschnittsalter bei der ersten Operation betrug 65,5 Jahre (Bereich 40-84 Jahre). Sechzehn RNs und 6 PNs wurden zunächst durchgeführt. Die histopathologischen Ergebnisse sind in den Tabellen 2 und 3 aufgeführt, und die Dauer bis zum Wiederauftreten der Erkrankung ist in Tabelle 3 dargestellt. Der histologische Subtyp umfasste klare Zellen (n = 18), Papillen (n = 2), erworbene Zysten (n = 1) und gemischte klare Zellen / Papillen (n = 1). Fünfzehn Tumoren waren ≥ Fuhr-man Grad 3 und 7 waren Fuhrman Grad 2. Elf von 16 RNs, bei denen später ein Rezidiv festgestellt wurde, hatten negative chirurgische Margen; Einer der 6 PNs hatte eine positive Marge. Zehn Tumore waren ≤ pT2 und 12 waren pT3.

Rezidivierendes RCC

Die mediane Dauer bis zum Wiederauftreten des RCC betrug 28,5 Monate (Bereich 2-66 Monate) (Tabelle 3). Vierzehn Patienten (64%) wurden während ihres Follow-up-Überwachungsprotokolls einer Ultraschalluntersuchung unterzogen, und 1 Fall eines erneuten Auftretens der Krankheit wurde vor der anschließenden Bestätigung mit CT durch Ultraschall festgestellt. Alle 22 Patienten wurden im Rahmen ihres Follow-up-Überwachungsprotokolls einer CT unterzogen, und alle Rezidive wurden mit dieser Modalität festgestellt. Das mediane Intervall vom letzten Ultraschall bis zum Index, der diagnostischen CT für rezidivierendes RCC, betrug 6 Monate (Bereich 1-22 Monate). Stellen mit rezidivierendem RCC und patientenspezifische Follow-up-Protokolle mit Ultraschall und / oder CT sind in Tabelle 4 dargestellt. Standorte für rezidivierende RCC umfassten die ipsilaterale Niere, Lunge, Retroperitoneum, Knochen, Nebenniere, Milz, Blase, Darmbeinlymphknoten, Bauchspeicheldrüse, Vena cava inferior, Leber, Vulva und Unterhautgewebe (Tabelle 4). Von den 6 Patienten, die nach PN ein Rezidiv in ihrer ipsilateralen Niere hatten, hatten sich fünf in ihrem Überwachungsprotokoll einem Ultraschall unterzogen, und diese Modalität konnte bei vier dieser Patienten kein Rezidiv feststellen.

Diskussion

Die sofortige Diagnose eines lokalen und kontralateralen Nierenrezidivs ist von entscheidender Bedeutung, da die chirurgische Resektion die effektivste Behandlung ist . Patienten, die sich einer Operation unterziehen, wenn lokale Rezidive symptomatisch werden, haben eine höhere Rate an unvollständiger Resektion des Rezidivs, positive chirurgische Ränder und schlechteres Überleben . Das 5-Jahres-Überleben nach der Operation bei RCC-bedingten solitären oder multiplen Lungenmetastasen liegt zwischen 24 und 60% mit höheren Überlebensraten bei Patienten, bei denen eine vollständige chirurgische Resektion der metastatischen Belastung erreicht wird . In ähnlicher Weise Thomas et al. stellte fest, dass die Rezidivgröße ein unabhängiger Prädiktor für den RCC-spezifischen Tod bei chirurgischer Behandlung ist. Diese Ergebnisse unterstreichen die kritische Bedeutung einer zuverlässigen Überwachung Bildgebung als Früherkennung von rezidivierenden RCC potenziert eine größere Palette von Management-Optionen für Patienten.

Darüber hinaus mit dem Aufkommen der gezielten Therapie, Immun-Checkpoint-Inhibitoren und die Entwicklung der mini-invasiven ablativen Therapie, zusammen mit verbesserter chirurgischer Technologie, Behandlungsmöglichkeiten für rezidivierende RCC entwickeln. Mit dieser Entwicklung geht jedoch die Notwendigkeit einer genauen Überwachung und Früherkennung wiederkehrender Läsionen einher. Da der Zweck der postoperativen Überwachung der Nachweis eines heilbaren Rezidivs sein muss, sollten Empfehlungen die am besten geeigneten Bildgebungsmodalitäten sowie die optimale Überwachungsdauer berücksichtigen .

RCC-Rezidive können sich bei RCC-Patienten mit geringem Risiko mit Rezidivraten von 0-7% bei pT1-Tumoren und 5,3-26,5% bei pT2-Tumorpatienten entwickeln; Die Rezidivraten für Fuhrman-Grad-1-Tumoren betragen ungefähr 9% und bis zu 61% für Fuhrman-Grad-2-Tumoren . In unserer Studie waren alle 5 Rezidive für pT1-Tumoren nach PNs und in der gleichen Niere. Vier dieser Patienten hatten Ultraschall in ihren Follow-up-Zeitplänen – in 3 Fällen konnte Ultraschall kein Tumorrezidiv identifizieren. Interessanterweise hatte nur einer dieser 5 Patienten einen positiven chirurgischen Rand – dieser Befund betont, dass Rezidive selbst bei denjenigen, von denen am wenigsten erwartet wird, dass sie solche haben, nicht ungewöhnlich sind, was die Bedeutung einer empfindlichen Bildgebung hervorhebt.

AUA- und NCCN-Richtlinien erkennen bei strikter Einhaltung nicht etwa ein Drittel aller Rezidive . Eine Überprüfung von 3.651 Patienten, die wegen RCC operiert wurden, ergab, dass die aktuellen NCCN- und AUA-Richtlinien 60% der Rezidive der pT1-Krankheit nicht erkennen . Insbesondere ist Ultraschall in beiden Follow-up-Zeitplänen enthalten (Tabelle 1). Die Stratifizierungskriterien für die Kategorien „geringes Risiko“, „mittleres Risiko“ und „hohes Risiko“ für RCC-Follow-up-Zwecke variieren zwischen den Konsensrichtlinien. Traditionell erschien es sinnvoll, Fuhrman-Grad ≤ 2 und pT ≤ 2 entweder als ‚geringes‘ oder ‚mittleres‘ Risiko einzustufen, und beide Kategorien umfassen Überwachungsultraschall unter Konsensrichtlinien. In unserer Studie hatten 7 Patienten mit rezidivierendem RCC eine Fuhrman-Grad-2-Krankheit und 10 Patienten hatten eine pT ≤ 2-Krankheit in der Histopathologie. Besorgniserregend ist, dass die CAU darauf hinweist, dass Ultraschall bei pT1- und pT2-Erkrankungen ausreichend ist, um abdominale Rezidive zu erkennen, und darauf hindeutet, dass die jährliche Nachsorge nach 12 Monaten postoperativ ausreichend ist . Es ist interessant festzustellen, dass in unserer Kohorte, Die mittlere Zeit zwischen dem letzten Ultraschall und dem Index-CT, bei dem letztendlich ein Wiederauftreten der Krankheit diagnostiziert wurde, betrug nur 6 Monate, Bestätigung, dass Patienten sehr zeitnah abgebildet wurden.

Derzeit gibt es keine verfügbaren Serum- oder Urinbiomarker zum Nachweis von rezidivierendem RCC und Bildgebung bleibt die Goldstandard-Diagnosemodalität. Etwa 50-60% der Rezidive treten in der Lunge auf, und es wurde gezeigt, dass die Röntgenaufnahme des Brustkorbs eine geringe diagnostische Ausbeute für die Überwachung nach Nephrektomie für pT1-3N0M0 RCC aufweist . Obwohl das Hauptaugenmerk unserer Studie auf der diagnostischen Rolle von Ultraschall in Follow-up-Protokollen und nicht auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs lag, ist es informativ festzustellen, dass es in unserer Kohorte 9 Patienten mit Lungenmetastasen gab – sieben davon hatten auch begleitende intraabdominale Metastasen. Während Ultraschall nicht zu erwarten wäre, Lungenmetastasen aufzunehmen, besteht seine Aufgabe darin, Befunde im Abdomen zu erkennen, die scheinbar sehr häufig nebeneinander existieren. In unserer Studie hatten 4 dieser 7 Patienten eine Ultraschallüberwachung des Abdomens, und mit dieser Modalität wurden keine Rezidive diagnostiziert. Dies wirft Bedenken hinsichtlich der beliebten Kombination von Ultraschall und Röntgenaufnahme des Brustkorbs bei der RCC-Nachsorge auf. Ebenso ist Ultraschall nicht nützlich, um vermutete Metastasen im Gehirn, Kopf und Hals zu identifizieren, und daher sollte in solchen Fällen immer CT (oder MRT) verwendet werden.

Es fehlen Daten zur Leistung von Ultraschall zur Erkennung abnormaler Läsionen in den Nebennieren, der Milz und den retroperitonealen Lymphknoten. Eine Studie zeigte, dass normale Nebennieren in 80% der Fälle durch Ultraschall sichtbar gemacht werden können; Es treten jedoch häufig Schwierigkeiten auf, da die Echogenität des Nebennierengewebes dem retroperitonealen Fett ähnelt . Andere Störfaktoren bei Ultraschall sind das akustische Fenster, die Qualität der Ausrüstung und die Erfahrung des Untersuchers. In Bezug auf den Nachweis von Lymphknoten wurde kürzlich gezeigt, dass Ultraschall in einer großen Studie über metastasierten Eierstockkrebs eine geringe Empfindlichkeit bei der Beurteilung des retroperi-tonealen Kompartiments aufweist . In ähnlicher Weise wurde berichtet, dass Ultraschall ein Drittel der Milzmetastasen nicht identifizieren kann .

In der vorliegenden Studie hatten 6 Patienten nach einer PN ein Rezidiv in der ipsilateralen Niere, von denen fünf während der Überwachung einer Ultraschalluntersuchung unterzogen wurden. Ultraschall konnte in 4 Fällen kein Wiederauftreten feststellen. Die mediane Dauer von Ultraschall bis zum Index, diagnostische CT für rezidivierendes RCC in dieser spezifischen Kohorte von Patienten betrug 3 Monate (Daten nicht gezeigt). Dieses kurze Zeitintervall stellt zweifellos die Fähigkeit des Ultraschalls in Frage, zwischen normalen postoperativen chirurgischen Befunden und zu unterscheiden Tumorrezidiv bei PN-Patienten. Mouracade et al. es wurde festgestellt, dass abdominaler Ultraschall 3,4% der abdominalen Rezidive bei asymptomatischen Patienten nach PN nachwies. Sie kamen zu dem Schluss, dass abdominaler Ultraschall nur einen geringen Nutzen für die Erkennung wiederkehrender RCC hat und nur begrenzt für die Überwachung nach PN verwendet werden sollte. Ein Wiederauftreten nach PN ist glücklicherweise selten, aber eine frühzeitige Diagnose ist nützlich, da die effektivste Behandlung eine Operation bleibt . Interessanterweise werden thermoablative Techniken auch zunehmend als kurative Therapien für klinisches T1-RCC eingesetzt . Lokalrezidive nach Thermoablation sind relativ häufig und können mit thermoablativen Techniken nachbehandelt werden. Angesichts der enttäuschenden Leistung von Ultraschall nach PN, Wir stellen auch in Frage, ob Ultraschall in Überwachungsstrategien nach der Thermoablation einbezogen werden sollte.

Das Hauptergebnis der vorliegenden Studie ist, dass Ultraschall für die Erkennung von rezidivierendem RCC stark eingeschränkt ist und dass Ultraschall bei PN-Patienten besonders schlecht zu funktionieren scheint. Wir glauben, dass CT die Bildgebung der Wahl sein sollte, außer natürlich, wenn es kontraindiziert ist (z. B. Schwangerschaft, Kontrastmittelallergie, chronische Nierenerkrankung). Bedenken hinsichtlich der Strahlenbelastung in dieser Umgebung sind berechtigt. Es muss jedoch daran erinnert werden, dass dieser Faktor nur einen Aspekt des Entscheidungsprozesses für die Überwachung nach der Operation für RCC umfasst. Als Kliniker, Es obliegt uns, die Bedenken der Patienten und die medizinisch-rechtlichen Auswirkungen in Bezug auf die nicht rechtzeitige Erkennung eines wiederkehrenden RCC im Vergleich zum Risiko einer übermäßigen Strahlenexposition in Einklang zu bringen.

Unsere Studie hat insofern Einschränkungen, als sie retrospektiv für eine relativ kleine Patientenkohorte durchgeführt wird, obwohl uns keine ähnliche Studie mit einer größeren Kohorte bekannt ist. Zweitens wurden nicht alle Patienten in unserer Studie während der Überwachung einem Ultraschall unterzogen, da die Protokolle patientenspezifisch zugeschnitten waren. Drittens hatten Patienten, die sich sowohl einer Ultraschall- als auch einer CT-Nachuntersuchung unterzogen, eine mittlere Dauer von 6 Monaten zwischen ihrem letzten Ultraschall und der diagnostischen / bestätigenden CT bei rezidivierendem RCC. Es ist machbar, wenn auch höchst unwahrscheinlich, dass sich in dieser Zwischenzeit Rezidive entwickelten und Ultraschall diese Läsionen tatsächlich nicht „verfehlte“. In Zukunft ist eine prospektive, verblindete Studie mit Patienten erforderlich simultaner Ultraschall und CT zu jedem Überwachungszeitpunkt, um beide Bildgebungsmodalitäten endgültig zu vergleichen, um ein Wiederauftreten der Krankheit zu erkennen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein rezidivierendes RCC mit einer signifikanten Mortalität verbunden ist und daher eine genaue Follow-up-Bildgebung für die schnelle Diagnose von lokalen oder entfernten Rezidiven unerlässlich ist, da eine frühzeitige Diagnose eine größere Auswahl an Behandlungsmöglichkeiten ermöglicht. Unsere Studie zeigt, dass Ultraschall für die Erkennung von rezidivierendem RCC minderwertig ist und dass CT jetzt als Standard angesehen werden sollte Diagnosemodalität während der Nachsorge.

Bestätigung

M.R.Q. erhält ein Reisestipendium der Royal College of Surgeons in Ireland Ethicon Foundation.

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