Zusammenfassung
Die peritoneale Keratingranulomatose ist eine seltene Erkrankung, die unter granulomatösen Läsionen des Peritoneums fällt. Es kann sekundär zu Neoplasmen des weiblichen Genitaltrakts sein und kann Karzinomatose intraoperativ nachahmen. Ein Fall einer 40-jährigen Frau mit polyzystischen Eierstöcken in der Vorgeschichte und einer Hauptbeschwerde über Vaginalblutungen wird vorgestellt. Bei ihr wurde ein endometrioides Adenokarzinom mit Plattenepitheldifferenzierung in Endometriumkürettierungen diagnostiziert. Intraoperativ wurden viele Peritonealknoten gefunden, die als Peritonealkarzinomatose interpretiert wurden. Die Frau unterzog sich einer totalen abdominalen Hysterektomie mit bilateraler Salpingoophorektomie, Omentektomie, bilateraler Beckenlymphadenektomie und Blinddarmentzündung. Es wurden mehrere Biopsien sowie Peritonealspülungen durchgeführt. Die mikroskopische Untersuchung ergab mehrere Keratingranulome auf der Serosaoberfläche der Eierstöcke, der Eileiter, des Blinddarms und des Omentums. Lymphknotenmetastasen wurden nicht gefunden. Peritoneale Keratingranulome (PKGs) wurden bei endometrioidem Adenokarzinom mit Plattenepitheldifferenzierung des Uteruskörpers, des Eierstocks und atypischem Adenomyom berichtet. Es ist zu beachten, dass die Prognose von Fällen von peritonealen Keratingranulomen ohne lebensfähige Tumorzellen günstig ist und dass die histologische Untersuchung für die Diagnose unerlässlich ist. Wir berichten über einen Fall von PKG bei einer Patientin mit Endometriumkarzinom mit Plattenepitheldifferenzierung, der erste bei einer Frau mit polyzystischen Eierstöcken.
1. Einleitung
Das peritoneale Keratingranulom ist eine seltene Läsion, die zu reaktiven tumorähnlichen Läsionen des Peritoneums gehört. Es kann sekundär zum endometrioiden Adenokarzinom mit Plattenepitheldifferenzierung des Endometriums und des Eierstocks und atypischem polypoidem Adenomyom des Endometriums und in Verbindung mit rupturierten Dermoidzysten sein. Die prognostische Bedeutung dieser Läsionen ist unbekannt und scheint die Prognose nicht zu beeinträchtigen, wenn keine lebensfähigen Tumorzellen nachgewiesen werden. Hier beschreiben wir einen Fall eines endometrioiden Adenokarzinoms des Endometriums bei einer Frau mit polyzystischen Ovarien, bei dem diffuse peritoneale Keratingranulome ohne lebensfähige Tumorimplantate gefunden wurden, die intraoperativ als diffuse Karzinomatose fehlinterpretiert wurden.
2. Fallpräsentation
Eine 40-jährige Frau mit einem Body-Mass-Index (BMI) von 37 und einer Vorgeschichte des polyzystischen Ovarialsyndroms, die ihrem Gynäkologen vorgestellt wurde und über unregelmäßige Vaginalblutungen klagte. Ihre Menarche war im Alter von 16 Jahren und ihr Menstruationszyklus war selten und unregelmäßig. Endometriumbiopsien (D& C) wurden im Alter von 33 und 38 Jahren untersucht. Im Alter von 38 Jahren wurde bei ihr eine atypische adenomatöse Hyperplasie des Endometriums diagnostiziert und sie erhielt eine Gestagentherapie. Einige Monate später erlebte sie eine neue Episode unregelmäßiger Vaginalblutungen und nach einem zusätzlichen D& C wurde bei ihr ein endometrioides Adenokarzinom des Endometriums diagnostiziert. Als routinemäßige präoperative Überprüfung wurden Tumormarker angefordert. Ihr Serum CA125 und Serum CA19.9 wurden auf 69,00 U / ml (normal < 35,00 U / ml) und 91,60 U / ml (normal < 35) erhöht.00 U/ml). Die Magnetresonanztomographie (MRT) des Unterbauches ergab eine Invasion von mehr als 50% des Myometriums und des obersten Gebärmutterhalsstromas. Unschärfe des Sigmoidfetts und prominente Leisten-, Para-Aorten- und Mesenteriallymphknoten wurden ebenfalls mit einem maximalen Lymphknotendurchmesser von 1,5 cm beschrieben. Totale abdominale Hysterektomie, bilaterale Salpingo-Oophorektomie, bilaterale Beckenlymphknotendissektion, Omentektomie und Blinddarmentzündung wurden durchgeführt. Intraoperative Peritonealspülungen wurden ebenfalls durchgeführt. Multiple Peritonealknoten, <0.5 cm Durchmesser, Verdacht auf disseminierte Karzinomatose, wurden während der Operation im Douglas-Beutel, über Dünndarmschlingen und im Mesenterium des Dünndarms gefunden. Es wurden mehrere Biopsien durchgeführt. Aufgrund des erhöhten BMI wurde keine paraaortale Lymphadenektomie durchgeführt. Es wurde kein gefrorener Abschnitt angefordert, da davon ausgegangen wurde, dass ein positives Ergebnis das gesamte chirurgische Management nicht beeinträchtigen würde.
Grob wurde der Uteruskörper, einschließlich beider Hornhaut, mit einer polypoiden Papillarmasse gefüllt, die 11, 5 5, 5 cm misst und sich in den Gebärmutterhals erstreckt (Abbildung 1). Beide Eierstöcke wurden mit mehreren peripher gelegenen Follikelzysten und dichtem peripherem Stroma vergrößert, was der Krankengeschichte der polyzystischen Eierstöcke entspricht.
Histologisch war der Tumor des Uteruskörpers ein oberflächlich invasives, mäßig differenziertes tubulopapilläres Adenokarzinom des Endometriums vom endometrioiden Typ mit multiplen Herden der Plattenepitheldifferenzierung (Abbildungen 2(a) -2(c)). Immunhistochemisch gab es eine positive Expression von Hormonrezeptoren und p53 (Abbildung 3). Der Tumor erstreckte sich oberflächlich bis zum Gebärmutterhals (Abbildung 4). Alle 18 Beckenlymphknoten waren unauffällig. Darüber hinaus wurden auf der serosalen Oberfläche der Eierstöcke, der Eileiter und des Blinddarms multiple mikroskopische Granulome gefunden, die aus amorphen unregelmäßig laminierten eosinophilen Keratinablagerungen bestanden, mit Geisterplattenepithelzellen assoziiert und von Fremdkörperriesenzellen umgeben waren (Abbildungen 5(a) -5(c)). Es gab auch reaktive Mesothelzellen in der Nähe von Keratingranulomen. Im Nachhinein wurden ähnliche degenerierte Plattenepithelzellen in ausgedehnten, hauptsächlich oberflächlichen Bereichen des Uterustumors gefunden (Abbildung 6) sowie bilateral das Lumen der Eileiter füllen und ausdehnen (Abbildungen 7 (a) -7(c)).
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Intraoperative Peritonealspülungen zeigten verstreute Mesothelzellen, gelegentliche Cluster atypischer Zellen mesothelialen Ursprungs, seltene anukleäre Squames und ein gelegentliches Keratingranulom. Insgesamt war das Endometriumkarzinom im UICC/FIGO-Stadium II.
3. Diskussion
Das peritoneale Keratingranulom ist eine seltene Läsion, die unter granulomatösen Läsionen des Peritoneums enthalten ist . Eine solche peritoneale Reaktion kann in der Ätiologie infektiös oder nichtinfektiös sein . Der nichtinfektiöse Typ kann sekundär zu Neoplasmen des weiblichen Genitaltrakts sein, wie endometrioides Adenokarzinom mit Plattenepitheldifferenzierung des Endometriums und des Eierstocks und atypisches polypoides Adenomyom des Endometriums oder in Verbindung mit rupturierten Dermoidzysten. Sie werden auch bei rupturierten Ovarialteratomen und nicht-neoplastischen Zuständen wie verschüttetem Fruchtwasser oder bei intraperitonealer Nierendialyse-assoziierter peritonealer Plattenepithelmetaplasie gefunden .
Peritoneale Keratingranulome beziehen sich auf das Auffinden von Nestern keratinisierter anukleärer Plattenepithelzellen, die von einer Riesenzellreaktion vom Fremdkörpertyp umgeben sind, entweder auf der peritonealen Oberfläche oder im subperitonealen Bindegewebe. Diese sogenannten Keratingranulome enthalten kein Drüsenepithel. Die typischen histologischen Erscheinungen in zuvor gemeldeten Fällen waren ähnlich wie bei uns.
Spontaner Rückfluss von exfolierten nekrotischen plattenepithelmetaplastischen Zellen oder Keratin aus dem Plattenepithelelement des Endometriumtumors zum Peritoneum oder dessen Retropulsion durch die Tubenluina aufgrund einer Endometriumprobenahme wurde als pathogenetischer Mechanismus der 27 Fälle von PKG im Zusammenhang mit einem Endometriumadenokarzinom mit Plattenepitheldifferenzierung postuliert . Die oben genannten induzieren eine granulomatöse Fremdkörperreaktion und schließen eine häufige Assoziation mit Zervixstenose, Hornhautlokalisation des Primärtumors, Vorhandensein von Keratinklumpen im Lumen der Röhre und oberflächliche Lokalisation von Plattenepithelkarzinomzellen im Endometriumkarzinom ein . In unserem Fall wurden alle oben genannten Anforderungen erfüllt. Die Gebärmutterhöhle war mit einem Tumor gefüllt, der eine Ausdehnung des Hornhautteils der Eileiter verursachte, und es gab eine ausgedehnte Plattenepitheldifferenzierung des endometrioiden Adenokarzinoms in etwa 1/20 des Tumors, die in oberflächlichen Bereichen ausgeprägter war, wo eine ausgedehnte Degeneration und Nekrose des Endometriumkarzinoms vorhanden waren (Abbildung 8). Die Röhrchen waren massiv aufgebläht und mit zahlreichen anukleären Squames gefüllt, die sich offensichtlich auf das Peritoneum ausbreiteten, was zu einer blumigen granulomatösen Peritonealreaktion auf Keratin führte.
Der häufig berichtete Prozess der Verhornung bei Endometriumkarzinomen könnte durch Bestrahlung, chirurgisches Trauma, teilweise Entfernung der Tumormasse, hormonelle Faktoren, Infektion oder Transfusion beeinflusst werden, aber die Ätiologie ist normalerweise unbekannt . Manchmal können die Tumorzellen nach dem Eintritt in die Peritonealhöhle keratinisiert werden . Diese können für den Chirurgen sichtbar sein und die Peritonealkarzinomatose makroskopisch nachahmen, wie es bei unseren Chirurgen der Fall war. Solange histologisch keine Drüsenkomponente identifiziert wird, sollten Keratingranulome nicht als Tumorausbreitung angesehen werden und nicht zu Upstaging führen. In solchen Fällen sollten die Bereiche vom Gynäkologen gründlich beprobt und vom Pathologen sorgfältig mikroskopisch untersucht werden, um das Vorhandensein lebensfähiger Tumorzellen auszuschließen. Darüber hinaus kann eine reaktive mesotheliale Hyperplasie in der Nähe der Keratingranulome auftreten. Peritonealspülungen tragen nicht mehr zum Endometriumkarzinom-Staging bei; Dennoch werden sie weiterhin von den Klinikern durchgeführt, obwohl ein positiver Bericht das Risiko einer Überdiagnose birgt, da es schwierig sein kann, zwischen reaktiven Mesothel- und Tumorzellen zu unterscheiden. Es gibt nur einen Bericht über die zytohistologische Korrelation von PKGs . In unserem Fall waren atypische Zellen in den Peritonealspülungen immunreaktiv für Calretinin (Abbildung 8), was auf mesothelialen Ursprung hinweist. Es gab auch verstreute anukleäre orangeophile Squames (Abbildung 9), die nicht kutanen Ursprungs sein konnten, da die zytologische Probenahmetechnik nicht transkutan war (Parazentese) und ein gelegentliches Keratingranulom, positiv für ker5 / 6 (Abbildung 10). Der zytologische Nachweis von Keratin in Peritonealspülungen lässt keine Diagnose eines metastasierten Karzinoms zu, es muss jedoch eine sorgfältige Untersuchung durchgeführt werden, um das Vorhandensein bösartiger Zellen auszuschließen.
Nach Überarbeitung der Literatur wurden bis 2012 nur 33 ähnliche Fälle gemeldet.
Tripathy et al. (2010) und Montes et al. (1961) beschrieben erstmals einen Fall von gut differenziertem Adenokarzinom des Uteruskörpers, bei dem sogenannte „pigmentierte Knötchen“ aus Fremdkörperkeratingranulomen auf und unter der serosalen Oberfläche des Uterus und dem proximalen Ende des Eileiters identifiziert wurden. Diese Autoren schlugen vor, dass Plattenepithelmetaplasie und Keratinisierung des endometriotischen Epithels zur Bildung von Granulomen führen könnten.
Chen (1978) beschrieb fünf Fälle von Uterus- „Adenoakanthom“ mit peritonealer fremdkörpergranulomatöser Reaktion auf Keratin. Diese Autoren postulierten, dass der Weg des Eintritts von Keratin in die Bauchhöhle ein spontaner Rückfluss aus dem Endometrium-Tumor ist, einschließlich einer häufigen Assoziation mit zervikaler Stenose, einer Hornhautstelle des Primärtumors, die zu einer transtubalen Ausbreitung führt. In: William et al. (1984) und Wotherspoon et al. (1989) berichteten über zwei weitere Fälle, die mit einem „adenosquamösen Karzinom“ bzw. einem „Adenoakanthom“ des Uterus assoziiert waren. Kim und Scully (1990) berichteten über 22 Fälle von peritonealen Keratingranulomen mit Endometrium- und Eierstockkarzinomen und atypischen polypoiden Adenomyomen des Endometriums, was die größte in der Literatur veröffentlichte Übersicht der Fälle darstellt. Es war das erste Mal, dass beschrieben wurde, dass solche peritonealen Läsionen mit einem endometrioiden Adenokarzinom des Eierstocks zusammenhängen (fünf Fälle). Wu et al. (2006) beschrieben den anderen Fall eines peritonealen Keratingranuloms in Verbindung mit einem Ovarialadenokarzinom. Es wurde von Kim und Scully (1990) vorgeschlagen, dass das Reißen der Kapsel des Tumors oder der bösartigen Zelle, die die Ovarialoberfläche durchdringt, der Weg der Zellen in die Peritonealhöhle war. Die letzten beiden veröffentlichten Fälle von Van der Horst und Evans (2008) beziehen sich auch auf Endometriumkarzinome. Ein Fall mit zwölfjähriger Nachbeobachtung eines endometrioiden Adenokarzinoms des Endometriums mit disseminierten peritonealen Keratingranulomen und lebensfähigen Tumorimplantaten wurde ebenfalls im Jahr 2012 gemeldet . Interpretiert als disseminierte Erkrankung, die zu einem palliativen Ansatz mit nur Brachytherapie und Hormontherapie führt, könnte das hervorragende Überleben auch bei lebensfähigen Tumorimplantaten keinen nachteiligen Einfluss auf die Prognose solcher peritonealen Läsionen nahelegen.
Die prognostische Bedeutung von Keratin-Peritonealgranulomen mit oder ohne lebensfähige Tumorimplantate ist aufgrund der geringen Anzahl von Fällen in der Literatur schwer einzuschätzen. Fehlende oder kurze Nachsorge in einigen Fällen und postoperative Strahlentherapie, Chemotherapie oder beides, die den natürlichen Verlauf postoperativer Peritonealrestläsionen beeinflusst haben könnten, erschweren die Interpretation der tatsächlichen prognostischen Signifikanz dieser Läsionen. Einige Autoren schlagen vor, dass sie keine prognostische Bedeutung haben, wenn keine lebensfähigen Zellen in den Granulomen gefunden werden.
Die Kombination der kontrastverstärkten T1-gewichteten und diffusionsgewichteten Magnetresonanz wird als hilfreich für die präoperative Differentialdiagnose genannt .
In der aktuellen Studie dokumentieren wir einen sehr seltenen Fall bei einer Patientin mit polyzystischem Ovarialsyndrom, die sich mit einem riesigen Endometriumtumor präsentierte, der die Gebärmutter füllte und durch den Gebärmutterhals ragte os. Der Tumor war ein endometrioides Adenokarzinom des Endometriums, das von multiplen peritonealen Keratingranulomen begleitet wurde, die dem Plattenepithelelement des Tumors zugeschrieben wurden, das Lumen der Eileiter umgaben und eine Riesenzellenreaktion auslösten. Unsere Ergebnisse stimmen mit Chen et al.’s und Wotherspoon et al.der vorgeschlagene pathogenetische Mechanismus des spontanen Rückflusses von keratinisierten Plattenepithelzellen durch das Lumen der Eileiter in die Peritonealhöhle bei Tumoren, die mit einer Zervixstenose oder einer Hornhautstelle assoziiert sind. Zum ersten Mal bestätigen wir mikroskopisch den vorgeschlagenen pathogenetischen Mechanismus der PKG-Bildung. Die Eileiter in unserem Fall wurden aufgebläht und mit anukleären Plattenepithelzellen gefüllt, die aus dem plattenepithelmetaplastischen Element des endometrialen Adenokarzinoms stammten.
Da die peritoneale Granulomatose makroskopisch der disseminierten Karzinomatose ähneln kann, ist die Kenntnis dieser seltenen Entität unerlässlich, um ein Upstaging des Patienten zu vermeiden. Unser Patient unterzog sich einer Brachytherapie und einer vollständigen Bestrahlung und ist nach fünfzehn Monaten Nachsorge wieder gesund.
Darüber hinaus stellen die Befunde von verstreuten anukleären Squames und Keratingranulomen in den Peritonealwäschen die zweite zytokinhistologische Referenz von PKGs dar .
Zustimmung
Die schriftliche Zustimmung des Patienten wurde erteilt.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels bestehen.
Danksagung
Die Autoren danken Nikolaos Trapezontas für seine unschätzbare Unterstützung bei der Einreichung des Manuskripts.
