Pruritus ist ein häufiges Symptom bei Patienten mit Niereninsuffizienz im Endstadium (ESRD). In älteren Serien waren bis zu 90% der Patienten von Pruritus betroffen, jetzt sind zwischen 20% und 50% betroffen.1-3 Pruritus tritt unabhängig von der Ursache der ESRD auf, und Patienten, die sowohl peritoneal als auch hämodialysiert werden, erfahren Pruritus mit ähnlichen Raten. Alle Rassen, beide Geschlechter und alle Altersgruppen können ESRD Pruritus entwickeln.4 Nephrologen haben erkannt und dokumentiert signifikante Auswirkungen von Juckreiz auf die Lebensqualität von ESRD-Patienten. Darüber hinaus ist Pruritus ein unabhängiger Prädiktor für eine erhöhte Mortalität, wahrscheinlich aufgrund der Auswirkungen auf die Schlafqualität eines Patienten.
Die pathogene Basis von Pruritus bei Nierenversagen ist unbekannt. Das Nierenversagen muss schwerwiegend sein, um mit Pruritus in Verbindung gebracht zu werden. Die Auflösung von Juckreiz, wenn auch langsam in einigen Fällen nach Nierentransplantation legt nahe, dass ein Faktor, der normalerweise von der Niere entfernt, aber nicht effektiv während der Dialyse entfernt wird, eine Rolle spielt. Xerose tritt häufig bei Patienten mit ESRD auf und kann zu Pruritus beitragen. ESRD-Pruritus ist mit einem erhöhten C-reaktiven Protein und anderen entzündlichen Zytokinen assoziiert, was darauf hindeutet, dass bei dieser Form von Pruritus eine entzündliche Komponente vorliegt. Die Anomalien des Calciumstoffwechsels, die bei der Einstellung von ESRD auftreten, können zur Bildung von Calciumphosphatkristallen in der Haut führen. Diese Kristalle können Juckreizrezeptoren stimulieren. Wie bei hepatischem Pruritus können endogene Opioide bei der Vermittlung des mit ESRD verbundenen Juckreizes wichtig sein. Sobald chronischer Pruritus aufgetreten ist, kann es zu sekundären Veränderungen der Nerven in der Haut und möglicherweise des Zentralnervensystems kommen, die die Wahrnehmung / Empfindung von Juckreiz verstärken (zentrale Sensibilisierung).
Die klinischen Merkmale des ESRD-Pruritus sind variabel.1 Der Pruritus kann konstant oder intermittierend sein. Der Rücken ist der am häufigsten betroffene Bereich, aber auch Arme, Kopf und Bauch sind häufig betroffen. Exkoriationen ohne primäre Läsionen und Schonung des Schmetterlingsbereichs des Rückens sind typisch. Patienten mit ESRD, insbesondere wenn sie auf Diabetes mellitus zurückzuführen sind, entwickeln häufig keratotische Knötchen, die bei der Biopsie eine Perforationsstörung aufweisen. Diese stellen Prurigo-Knötchen dar und sind ein Marker für schweren und langfristigen Pruritus.
Die Therapie des Nierenpruritus ist oft lohnend, da der Dermatologe zahlreiche Möglichkeiten hat, von denen einige in der Regel wirksam sind. Die Behandlung beginnt mit topischen Mitteln. Die Behandlung von Xerose mit Feuchtigkeit und sanfter Hautpflege kann sehr vorteilhaft sein.5 Die Zugabe von beruhigenden topischen Mitteln, die Menthol oder Pramoxin enthalten, kann versucht werden.6 Topisches Capsaicin kann auch für Patienten mit lokalisiertem Pruritus von Vorteil sein. Topisches Tacrolimus reduzierte den Pruritus in einer Studie mit Patienten mit ESRD-Pruritus dramatisch um 80%, aber das Vehikel ergab ein ähnliches Ergebnis.7 Bei lokalisiertem Pruritus könnte dies als Option in Betracht gezogen werden, aber bei weit verbreitetem Juckreiz sind systemische Absorption und Kosten Einschränkungen.
Standard-Antihistaminika der ersten und zweiten Generation sind in der Regel von begrenztem Wert. Doxepin 10 mg ein- oder zweimal täglich hat sich jedoch als wirksam erwiesen.8 Blutspiegel können zur Erhöhung der Sicherheit überwacht werden. Mirtazepin 15-30 mg / d ist eine weitere Option. Sowohl Montelukast als auch Cromolyn-Natrium, Mittel zur Behandlung allergischer Erkrankungen, haben eine Wirksamkeit bei ESRD-Pruritus gezeigt.9,10
Eine adäquate und wirksame Dialyse ist entscheidend für die Linderung von Pruritus bei ESRD.10 Die Kontrolle von Kalzium und Phosphor scheint besonders wichtig zu sein.11 Darüber hinaus kann die Behandlung des zugrunde liegenden Eisenmangels Juckreiz lindern.12
In mehreren Studien wurde gezeigt, dass die Verabreichung von 300 mg Gabapentin nach jeder Dialyse den ESRD-Pruritus verbessert.13 Die Reaktion auf die Behandlung, obwohl nicht universell, ist in der Regel dauerhaft, und wenn wirksam ist eine sehr sichere neue Ergänzung für die Behandlung von ESRD Pruritus. Pregabalin kann ähnlich wirksam sein.14
UV-B (UVB) -Phototherapie, insbesondere Breitband-UVB, ist häufig wirksam bei ESRD-Pruritus.15 NB-UVB und UVA allein scheinen nicht so wirksam zu sein. Beginnend mit dreimal pro Woche und reduziert auf Wartung ein- oder zweimal wöchentlich kann oft den Juckreiz kontrollieren.
Die Standard-Opiatantagonisten Naltrexon und Butorphanol können ausprobiert werden, waren jedoch nicht allgemein vorteilhaft. Nalfurafin, ein Kappa-Agonist, zeigte eine bescheidene Verbesserung und ist eine potenzielle neue Option zur Behandlung von ESRD-Pruritus.16
Bei refraktären Patienten können neuartige Ansätze nützlich sein. Die Verabreichung von 1 mg Ganisetron oral zweimal täglich kann wirksam sein, aber ein anderer Serotonin-Typ-3-Rezeptor-Antagonist, Ondansetron, ist unwirksam.17 Die Verabreichung von 600 mg Pentoxyfillin einmal nach jeder Dialyse war, obwohl von einigen Patienten schlecht vertragen, in einer kleinen Serie einigermaßen wirksam.2 Thalidomid in einer Dosis von 100 mg täglich hat den Pruritus in einer Serie rasch reduziert und sollte bei refraktären Patienten, insbesondere bei Patienten mit Prurigo-Knoten, in Betracht gezogen werden.18 Bei den am stärksten betroffenen Patienten können 5 mg Nicergolin intravenös während der Dialyse versucht werden.3 Akupunktur und andere physikalische Modalitäten können von Vorteil sein.1,19
