Persistierende Blutbahninfektion mit Kocuria rhizophila Im Zusammenhang mit einem beschädigten Zentralkatheter | Jumbuck

FALLBERICHT

Die Patientin war ein 3-jähriges Mädchen mit totaler Kolonform der Hirschsprung-Krankheit. Am Tag 2 des Lebens (27. April 2006) wurde eine Notoperation wegen Dünndarmverschlusses aufgrund von Atresie durchgeführt, wobei 31 cm Dünndarm entfernt wurden, gefolgt von terminaler Ileostomie und Kolostomie. Eine vollständige parenterale Ernährung war dann erforderlich. Am 25. August 2006 wurde ein subkutan implantierbarer vaskulärer Zugangsport (Cook Spectrum Central Venous Catheter, Cook Ireland Ltd.) wurde nach versehentlicher Entfernung des Nutricath-Katheters (Vygon, Frankreich) für die parenterale Ernährung zu Hause eingesetzt.

Vier Monate später (Dezember 2006) wurde die erste septische Episode beobachtet, bei der sieben positive Blutproben durch den Katheter und aus einer peripheren Vene entnommen wurden. Das Fieber verschwand sofort nach Beginn der antimikrobiellen Therapie, die Vancomycin (40 mg/kg Körpergewicht/ Tag, 10 Tage) und Gentamicin (3 mg/kg/Tag, 2 Tage) kombinierte. Blutisolate wurden zuerst als Micrococcus spp. durch routinemäßige biochemische Analysen und anschließend als Kocuria rhizophila durch molekulare Werkzeuge. Danach wurden sieben weitere septische Episoden mit K. rhizophila (zwei im Jahr 2007, vier im Jahr 2008 und eine im Jahr 2009) beobachtet und mit der gleichen antimikrobiellen Therapie behoben. Da angenommen wurde, dass eine Besiedlung des Katheters die Ursache für eine Sepsis war, wurde Ethanollösung (70% Ethanol wurde für 12 h in das Katheterlumen geträufelt und anschließend aus dem Katheterlumen entnommen; dann wurde eine isotonische Natriumchlorid-Spülung durchgeführt) wurden in den Katheter während der letzten vier Episoden im Zusammenhang mit systemischen Antibiotika (17). Zum Zeitpunkt des letzten septischen Ereignisses im Jahr 2009 wurde ein Loch im Katheter entdeckt und mit einem speziellen Reparaturset repariert. Nach April 2009 wurde keine neue septische Episode beobachtet.

Während des 3-Jahres-Zeitraums (2007 bis 2009) wurden unter Verwendung des dreidimensionalen BacT / Alert-Systems (3D) (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Frankreich) insgesamt 22 positive Blutkulturen erhalten, wobei 21 Proben aus dem Katheter und eine aus einer peripheren Vene entnommen wurden. Alle Kulturen ergaben grampositive Kokken in Paaren, Tetraden und Clustern, die vorläufig als Mikrokokkenarten mit grundlegenden Eigenschaften identifiziert wurden. Die Kolonien wuchsen unter aeroben Bedingungen und erschienen glatt und kreisförmig mit einem zitronengelben Farbton oder einer cremefarbenen Farbe auf Blutagar. Die Isolate waren Katalase-positiv, Oxidase-negativ, anfällig für Bacitracin und resistent gegen Furazolidon. Nur wenige positive Reaktionen wurden mit der ID 32 Staph Gallery (bioMérieux) gefunden, die Staphylococcus auricularis mit einer schwachen Wahrscheinlichkeit von 57% ergab. In den Jahren 2006 und 2007 wurde der klinische Stamm als Micrococcus ohne weitere Untersuchung im Identifizierungsprozess betrachtet. Im Jahr 2008 verwendeten wir die Vitek 2 ID-GPC-Karte (bioMérieux), die Kocuria Varians mit einem scheinbaren „ausgezeichneten“ Konfidenzwert (98%) ergab. Es zeigte nur einen einzigen diskordanten Test (Harnstoff), da er für diese Spezies negativ erschien, während er bei 87% der K. varians-Isolate positiv sein sollte. Um diesen diskordanten Test zu klären und K. varians zu bestätigen, verwendeten wir eine 16S-rRNA-Genanalyse. DNA-Extraktion und 16S-rRNA-Gensequenzanalyse wurden wie zuvor beschrieben durchgeführt (16). Das Verfahren wurde an 11 klinischen Isolaten durchgeführt: vier erholten sich 2006, sechs im Jahr 2008 und eines im Jahr 2009. Überraschenderweise zeigten alle erhaltenen Sequenzen eine vollständige Identität zu denen von K. rhizophila, die in der GenBank-Nukleotiddatenbank hinterlegt sind. Die 16S-rRNA-Gensequenz des K. rhizophila-Isolats zeigte eine Ähnlichkeit von 98% (457/466) mit der des 16S-rRNA-Gens des Stammes K. rhizophila DC22201 (GenBank accession No. NC010617) und zeigten Ähnlichkeit mit den Sequenzen von 10 anderen K. rhizophila-Stämmen, einschließlich Kovacs‘ historischem Stamm K. rhizophila TA68T (GenBank accession No. NR_026452; Ähnlichkeit von 99%) und Micrococcus luteus NCTC 2665 (GenBank accession No. NC012803; Ähnlichkeit von 93%). Andere Kocuria-Arten zeigten eine Ähnlichkeit von 451/462 für Kocuria carniphila und 452/467 für Kocuria marina. Schließlich und vor kurzem haben wir Matrix-assistierte Laserdesorptions–Ionisations-Flugzeit-Massenspektrometrie (MALDI-TOF MS) wie zuvor beschrieben (6) verwendet, um den Stamm als K. rhizophila zu bestätigen. Die Spektralprofile von vier klinischen Isolaten waren identisch mit dem Spektralprofil des Stammtyps K. rhizophila (Abb. 1) und ganz anders als die Profile von Kocuria kristinae, Kocuria palustris, Kocuria rosea und Kocuria varians, die alle in der Andromas-Datenbank vorhanden sind. With the disk diffusion method, all the isolates were resistant to ciprofloxacin, intermediate to erythromycin, and susceptible to penicillin, gentamicin, amikacin, tobramycin, tetracycline, vancomycin, and teicoplanin, according to EUCAST breakpoints determined for Staphylococcus spp. since there are not breakpoints available for Kocuria spp. With broth microdilution, MICs were 0.03 mg/liter for penicillin, 0.5 mg/liter for gentamicin, 1 mg/liter for amikacin, 2 mg/liter for tobramycin, 8 mg/liter for ciprofloxacin, 4 mg/liter for erythromycin, 0.125 mg/liter for tetracycline, 0.5 mg/Liter für Vancomycin und 1 mg/Liter für Teicoplanin.

Die Genotypisierung klinischer Isolate mit der willkürlich grundierten PCR-Technik erforderte verlängerte Rampenzeiten, wie von Ellinghaus et al. (8). Es wurde an 9 repräsentativen Isolaten der acht septischen Episoden durchgeführt und zeigte das gleiche Muster, das ein klonales K darstellt. Rhizophila-Stamm erholte sich für 3 Jahre (Abb. 2).

Mikrokokkenarten wurden in Staub, Boden, Wasser und Nahrung sowie auf Haut und Schleimhaut von Menschen und Tieren gefunden. Es wurde auch festgestellt, dass Mitglieder dieser Artengruppen Infektionen wie Meningitis, Endokarditis und Pneumonie, insbesondere bei immungeschwächten Patienten, und Infektionen im Zusammenhang mit implantierten oder eingesetzten Geräten verursachen (18, 21, 30). Unter der kürzlich etablierten Gattung Kocuria sind dokumentierte Fälle von Infektionen beim Menschen begrenzt. Die Typusart K. es wurde berichtet, dass Rosea eine katheterbedingte Bakteriämie verursacht (2). Es wurde auch berichtet, dass ein anderes Mitglied der Gattung, K. kristinae, bei Patienten mit Eierstockkrebs (3) oder akuter Cholezystitis (14) eine katheterbedingte Bakteriämie verursacht. Im Jahr 2009 wurden zwei Fälle von Peritonitis durch K. marina von Lee et al. (12). In jüngerer Zeit, im Jahr 2010, Lai et al. (11) berichtete über katheterbedingte Bakteriämie und infektiöse Endokarditis, verursacht durch Kocuria sp., während Tsai et al. (27) berichteten über eine K. varians-Infektion im Zusammenhang mit einem Gehirnabszess.

Während K. rhizophila wurde aus Lebensmitteln wie Käse isoliert (7) und Hühnerfleisch (1), unseres Wissens, Unser Fall ist der zweite Bericht von K. rhizophila menschliche Infektion nach dem ersten von Becker et al. 2008 (4). Während die Quelle unseres 3-jährigen K. rhizophila-Stammes unklar war, ist es möglich, dass er Teil der Hautflora des Patienten war und das intravaskuläre Gerät mehrmals besiedelte. Das intravaskuläre Langzeitgerät (3 Jahre) bot wahrscheinlich eine Nische für den persistierenden K. rhizophila-Stamm, der durch das Loch im Gerät auftrat. Die Reparatur des beschädigten Geräts schien bisher das Auftreten einer neuartigen septischen Episode zu verhindern. Das gesamte Stationspersonal wird nun häufig an die strikte Anwendung des aseptischen Protokolls für das Management von Zentralvenenkathetern erinnert. Derzeit ist das Kind bei guter Gesundheit und hat immer flüssigen Stuhl. Die parenterale Ernährung könnte auf 5 Tage pro Woche reduziert werden.

Die ID 32 Staphylokokken-Galerie erlaubte keine zuverlässige Identifizierung von K. rhizophila da die Datenbank dieses kommerziell erhältlichen Diagnosekits nur eine begrenzte Anzahl von Mikrokokkenarten enthält, nicht die kürzlich beschriebenen Arten abdecken und nicht die von Stackebrandt et al. (23). Die Vitek 2 ID-GP-Karte identifizierte mehrdeutig mehrere Kocuria-Arten (K. varians, K. kristinae und K. rosea), aber nicht K. rhizophila. Darüber hinaus ist eine Fehlidentifikation von Koagulase-negativen Staphylokokken als Kokurie unter Verwendung einer biochemischen Standardanalyse durch das Vitek 2-System aufgrund phänotypischer Variabilität nicht ungewöhnlich (5). Im Gegensatz dazu war die Verwendung von 16S-rRNA-Genanalyse oder MALDI-TOF-MS ausreichend, um eine genaue Identifizierung von K. rhizophila zu erhalten.

Derzeit liegen nur wenige Daten zur antimikrobiellen Empfindlichkeit von Kocuria spp. vor. darüber hinaus wurde noch kein allgemein akzeptiertes therapeutisches Regime für schwere Infektionen definiert. Im Jahr 1995 von Eiff et al. (29) bestimmte MHK mehrerer Arzneimittel an 188 Mikrokokkenstämmen: MHK90 (mg / Liter) Rifampicin, Penicillin, Imipenem, Ampicillin, Clindamycin, Cefotaxim, Vancomycin / Teicoplanin und Gentamicin waren jeweils ≤0,031, 0.125, 0.125, 0.25, 0.25, 1, 1/1, und 1, während MIC90s von Amikacin, Erythromycin, Fosfomycin und Fusidinsäure > 2 mg / Liter waren. In unserem Fall war der Stamm anfällig für Vancomycin und Gentamicin, und die Kombination dieser beiden Arzneimittel ermöglichte immer die Sterilisation von Blutkulturen.

Wenn ein mikrokokkenähnlicher Organismus wiederholt aus Blutkulturen isoliert wird, ist es wichtig, andere Mittel als die routinemäßigen biochemischen Systeme wie die 16S-rRNA-Gensequenzierung oder die MALDI-TOF-MS zu verwenden, um eine genaue Artenidentifikation zu erhalten. Es wird auch empfohlen, die Integrität von intravaskulären Langzeitgeräten sorgfältig zu überprüfen und Schäden an Bergungszentralleitungen zu reparieren, die entfernt werden müssen.