Zusammenfassung
Hintergrund. Radiale Subluxation der Extensor communis Sehnen an den Metacarpophalangealgelenken (MCP) ist eine selten gemeldete Verletzung. Diese Verletzungen haben sich in Leichenuntersuchungen als schwierig zu reproduzieren erwiesen und weisen aufgrund der ulnaren Zugrichtung der Extensor communis-Sehnen eine geringe biomechanische Eintrittswahrscheinlichkeit auf. Es wurde vorgeschlagen, dass die Juncturae tendinum kann eine stabilisierende Rolle spielen, Verhinderung der radialen Subluxation nach ulnarer Sagittalbandruptur; Dies wurde jedoch nicht nachgewiesen. Methoden. 40 Leichenzellen wurden seziert, um den Streckmechanismus um die MCP-Gelenke zu enthüllen. Die ulnaren Sagittalbänder wurden gelöst und dann die Juncturae tendinum in Stufen geteilt, bevor während der Fingerflexion eine radiale Subluxation oder Dislokation beobachtet wurde. Suchergebnisse. Eine radiale Subluxation der Strecksehne wurde nur in einer Ziffer nach vollständiger Freisetzung des ulnaren Sagisttalbandes beobachtet. Wenn alle Finger gebeugt waren, nachdem die Juncturae tendinorum geteilt waren, subluxierten vier zusätzliche Sehnen radial und eine fünfte Sehne dislozierte in dieser Richtung. Als die Ziffern dann einzeln gebeugt wurden, gab es insgesamt acht instabile Sehnen. Rückschlüsse. Die Juncturae tendinum scheinen eine Rolle bei der Stabilisierung der Extensor communis-Sehnen an den MCP-Gelenken zu spielen und zu verhindern radiale Subluxation nach ulnarer Sagittalbandruptur.
1. Hintergrund
Ulnare Subluxation der Extensor communis Sehnen an den Metacarpophalangealgelenken (MCP) tritt chronisch in der rheumatoiden Hand auf, für die die chirurgische Reparatur eine etablierte Technik ist . Akute traumatische Störungen treten ebenfalls auf und werden allgemein als „Boxerknöchel“ bezeichnet. Beschreibungen des Mechanismus der Sehnensubluxation im Boxerknöchel haben sich auf eine Schädigung der radialen Sagittalbänder konzentriert, wobei die ulnare Subluxation an den MCP-Gelenken die resultierende Deformität ist und Schmerzen bei der Bildung einer geschlossenen Faust häufig die Beschwerde der Patienten darstellen.
Traumatische radiale Subluxation tritt selten auf, und nur wenige Fälle wurden berichtet. Es ist bei Boxern nach wiederholtem Stanztrauma in fünf Fällen aufgetreten . Es wurde auch beschrieben, dass es nach einem einzigen gut ausgeführten Karate-Schlag aufgetreten ist, einmal nach dem „Schnippen einer Spinne“, und ein angeborener Fall wurde gemeldet .
Subluxation in ulnarer Richtung tritt am häufigsten beim Boxergelenk auf, und zwei Leichenuntersuchungen haben die biomechanische Wahrscheinlichkeit dieses Auftretens bestätigt . Die ulnare Zugrichtung der Extensor communis-Sehne von ihrem Ursprung am lateralen Epicondylus des Humerus ist am größten am Zeigefinger-MCP-Gelenk und am wenigsten am kleinen Finger-MCP-Gelenk. Diese biomechanischen Prinzipien spiegelten sich in den Ergebnissen einer Leichenstudie wider, wobei sich die ulnare Instabilität am Zeigefinger als am ausgeprägtesten und am wenigsten am kleinen Finger erwies . Bei der Betrachtung der radialen Subluxation nach ulnarer Sagittalbandruptur konnte daher erwartet werden, dass eine Subluxation am wahrscheinlichsten in der kleinen Fingerstrecksehne auftritt, da der hemmende ulnare Zug minimiert ist. In der einzigen beschriebenen Fallserie trat tatsächlich in 3 von 5 Fällen eine radiale Subluxation des kleinen Fingers auf .
Der Mechanismus der radialen Subluxation ist nicht vollständig verstanden und wurde nur begrenzt untersucht. Young und Rayan teilten die ulnaren Sagittalbänder in ihrer Leichenstudie auf, stellten jedoch fest, dass bei physiologischen Handbewegungen keine radiale Subluxation auftrat . Es wurde vermutet, dass die Juncturae tendinum (intertendinöse Verbindungen) eine stabilisierende Rolle bei der Hemmung der radialen Subluxation nach ulnarer Sagittalbandruptur spielen können; Dies wurde jedoch nicht getestet .
Diese Leichenstudie zielte darauf ab, das Auftreten und den Mechanismus der radialen Subluxation der Strecksehnen an den MCP-Gelenken zu untersuchen, einschließlich der potenziellen stabilisierenden Rolle der Juncturae tendinum.
2. Methoden
In dieser Studie wurden 10 formalinkonservierte Leichenhände verwendet, um 40 Ziffern für die Dissektion bereitzustellen. 5 waren rechte Hände und 5 waren linke Hände.
Der passive Bewegungsbereich aller Metacarpophalangealgelenke wurde mit einem Handgoniometer gemessen, um einen Vergleich mit lebenden menschlichen Ziffern zu ermöglichen. Ohne die Verfügbarkeit von Röntgenaufnahmen in der anatomischen Abteilung konnten wir keine subtilen arthritischen Veränderungen kommentieren, die die MCP-Gelenkbewegung stören könnten, aber es wurden keine groben arthritischen Veränderungen in den verwendeten Proben festgestellt.
Die Präparation wurde auf ein Minimum reduziert, um die anatomischen Zusammenhänge zu erhalten. Haut und Unterhautgewebe wurden nur am Rücken von der Höhe des Handgelenks bis zu den distalen Interphalangealgelenken präpariert. Eine scharfe Dissektion wurde verwendet, um alle Komponenten des Extensor-Retinoid-Systems, insbesondere die Juncturae tendinum und die sagittalen Bänder, sorgfältig zu identifizieren (siehe Abbildung 1).
Scharfe Dissektion, um die Strecksehnen, die Juncturae tendini (durch die roten Pfeile angezeigt) und die sagittalen Bänder zum Langfinger (gelbe Pfeile) freizulegen.
Für jede Ziffer wurde die Position der Strecksehne über dem Mittelhandkopf während ihres normalen Bewegungsbereichs notiert. Subluxation und Dislokation würden gemäß den vorherigen Definitionen definiert . Subluxation ist daher eine laterale Verschiebung, deren Grenze über die Mittellinie hinausreicht, aber während der vollständigen MCP-Gelenkflexion in Kontakt mit dem Kondylus bleibt. Dislokation ist definiert als Verschiebung der Sehne in die Rille zwischen den beiden Mittelhandköpfen.
Die weitere Dissektion würde schrittweise durchgeführt (siehe Abbildung 2). Zunächst würde die proximale Hälfte des ulnaren Sagittalbandes mit einem Skalpell geteilt. Anschließend würde das gesamte ulnare Sagittalband geteilt. Dann würden die Juncturae tendinum in Stufen unterteilt, beginnend mit den ulnarsten Juncturae tendini bis hin zu den radialsten.
Identifizierung des ulnaren Sagittalbandes (angezeigt durch den gelben Pfeil) vor dem Schneiden.
Für jedes Stadium der Dissektion wurde das betroffene Metacarpophalangealgelenk durch seinen vollen passiven Bewegungsbereich geführt und die Strecksehne auf Subluxation oder Dislokation beobachtet. Dieses Verfahren wurde mit dem Handgelenk in voller Streckung, einer neutralen Position und dann in voller Beugung beobachtet. Um die funktionelle Position der Fistelbildung zu simulieren, wurden unsere Experimente mit allen Metacarpophalangealgelenken durchgeführt, die massenhaft zusammengebeugt waren. Wenn keine Subluxation beobachtet wurde, würde der Vorgang mit einzeln gebeugten Ziffern wiederholt.
3. Ergebnisse
Zur Beurteilung des passiven Bewegungsumfangs der Leichenziffern wurde ein Handgoniometer verwendet, das in Tabelle 1 mit einer früheren Studie des aktiven Bewegungsumfangs bei gesunden jungen Freiwilligen verglichen wird .
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Die erste Stufe der experimentellen Dissektion bestand darin, die ulnaren Sagittalbänder teilweise zu zerreißen, indem die proximale Hälfte mit einem Skalpell geteilt wurde. Infolge dieses Manövers trat keine Instabilität der Strecksehnen auf. Anschließend wurden die ulnaren Sagittalbänder vollständig geteilt. Die vollständige ulnare Sagittalbandfreisetzung führte zu einer radialen Subluxation in nur einer Ziffer. Dies war die lange Fingersehne und trat sowohl bei der Faustbildung als auch nach individueller Beugung der Ziffer auf, jedoch nur mit dem Handgelenk in einer gebeugten Position.
Tabelle 2 fasst das Auftreten von Sehnensubluxation und -dislokation nach ulnarer Sagittalbandteilung und nach nachfolgender Teilung des Juncturae tendinum zusammen. Alle Ergebnisse für die Tabelle beziehen sich auf das Handgelenk in einer gebeugten Position, da nur eine Sehne instabil war, während sich das Handgelenk in der neutralen Position befand. Dies war eine Ringfingersehne, die allein nach ulnarer Sagittalbandruptur radial subluxieren würde.
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Mit dem Handgelenk in der gebeugten Position würde nur eine Sehne radial subluxieren, wobei die Juncturae tendinum intakt blieben. Dies war die gleiche Ringfingersehne, die mit dem Handgelenk in der neutralen Position subluxieren würde. Die Sehne war stabil mit dem Handgelenk in Verlängerung.
Nachdem die Juncturae tendinum geteilt waren, subluxierten vier weitere Sehnen radial und eine fünfte Sehne dislozierte in diese Richtung. Vier der sechs instabilen Sehnen waren Ringfinger, mit einem langen Finger und einem Zeigefinger. Wenn die Ziffern einzeln gebeugt wurden, gab es insgesamt acht instabile Sehnen. Eine der subluxierenden Ringfingersehnen dislozierte nach diesem Manöver und zwei weitere kleine Fingersehnen subluxierten.
4. Diskussion
Tabelle 1 zeigt, dass der passive Bewegungsbereich der Leichenziffern dem aktiven Bewegungsbereich ähnlich war, wie er bei jungen Erwachsenen getestet wurde . Die Bedeutung davon ist, dass es möglich war, die Sehnensubluxation über einen physiologischen Bewegungsbereich zu beurteilen.
Wie aus Tabelle 2 ersichtlich, würde nur 1 von 40 Ziffern nach vollständiger Teilung der ulnaren Sagittalbänder radial subluxieren. Dies galt sowohl für die kombinierte Flexion aller Ziffern als auch für die individuelle Fingerflexion. Nach partieller, proximaler Teilung der ulnaren Sagittalbänder würden keine Sehnen subluxieren. Diese Ergebnisse verstärken frühere Arbeiten, bei denen die radiale Subluxation nicht reproduziert wurde nach ulnarer Sagittalbandruptur allein . Eine geringe Inzidenz von radialer Subluxation steht auch im Einklang mit der ulnaren Vorspannung, die von den Extensor digitorum communis-Sehnen ausgeübt wird.
Obwohl nur 1 Sehne nach ulnarer Sagittalbandteilung radial subluxierte, wurden nach der zusätzlichen Teilung der entsprechenden juncturae tendini weitere 5 Sehnen subluxiert bzw. disloziert. Abbildung 3 zeigt die radiale Subluxation der Extensor communis-Sehne des Langfingers nach vollständiger ulnarer Sagittalbandteilung plus Teilung der ulnaren juncturae tendini. Es ist zu sehen, dass diese Sehne in der physiologischen Position der Flexion aller Ziffern an den MCP-Gelenken instabil ist. Dies ist das erste Mal, dass die radiale Subluxation in dieser Position reproduziert wurde und die stabilisierende Rolle des Juncturae tendinum unterstützt.
Radiale Subluxation der Langfingerstrecker-Communis-Sehne nach vollständiger ulnarer Sagittalbandteilung und Teilung des entsprechenden ulnaren juncturae tendinum.
Ein einzelner Fall von radialer Subluxation wurde nach dem „Schnippen einer Spinne“ mit dem langen Finger berichtet, und dies wurde im Rahmen des Fallberichts durch die Dissektion einer einzelnen Leichenzelle untersucht . Die ulnare sagittale Bandteilung erzeugte keine Subluxation, wenn alle Ziffern gebeugt wurden; Wenn jedoch der lange Finger allein gebeugt wurde, während der Widerstand gegen die Flexion auf die anderen Ziffern ausgeübt wurde, würde die Sehne radial subluxieren. Dies replizierte die Position der Hand ihres Patienten, während er „eine Spinne schnippte.“
Wir wiederholten das Manöver, die fragliche Ziffer zu beugen, während wir der Beugung der anderen Ziffern widerstanden, und stellten fest, dass eine der subluxierenden Sehnen jetzt dislozieren und zwei zuvor stabile Sehnen jetzt radial subluxieren würden. Dies unterstützt die Hypothese von Araki et al. dass die Widerstandsflexion der anderen Ziffern zu einer erhöhten Spannung in den Juncturae tendini und der intertendinösen Faszie auf der radialen Seite der betroffenen Ziffer führt . Diese erhöhte Spannung destabilisiert die Sehne weiter zur radialen Seite hin. Es scheint daher, dass die Juncturae tendinum während der koordinierten Flexion der Ziffern als Stabilisatoren der Extensor communis-Sehnen wirken können, aber auch als potenzielle Destabilisatoren während der Widerstandsflexion, während sie an eine gebeugte Ziffer angrenzen.
All bar one Sehne erforderte, dass sich das Handgelenk in einer gebeugten Position befand, bevor es instabil wurde. Diese Ergebnisse stimmen mit früheren Studien überein . Young und Rayan verwendeten Swan-Ganz-Kathetermessungen, um die Krafterzeugung in den Sagittalbändern zu testen, und zeigten, dass der Druck maximal ist, wenn sich das Handgelenk in der gebeugten Position befindet.
Operatives und nichtoperatives Management der symptomatischen ulnaren Subluxation nach sagittaler Bandverletzung bei nichtrheumatoiden Patienten wurde in der Literatur beschrieben . Watson et al. beschreiben Sie eine erfolgreiche Technik, bei der ein distaler Strecksehnenrutsch an der Seite des betroffenen Sagittalbandes zur Unterstützung der Rekonstruktion verwendet wird, indem Sie es durch das transversale Metacarpalband schleifen. Rayan und Murray klassifizierten sagittale Bandverletzungen in 3 Typen, basierend auf zunehmendem Schweregrad, und schlugen vor, dass Operationen für schwere oder chronische Verletzungen reserviert werden könnten, basierend auf ihren erfolgreichen Ergebnissen mit Buddy- oder Palmarschienen.
Da so wenige Fälle von radialer Subluxation gemeldet wurden, gibt es wenig Präzedenzfälle in Bezug auf das Management. Es wurde berichtet, dass die chirurgische Reparatur allein mit der Sagittalbandreparatur und nach Verwendung eines zusätzlichen Strecksehnenschlupfes erfolgreich war, um die Reparatur in einem Fall nach einer fehlgeschlagenen Zeit des nichtoperativen Managements zu unterstützen .
Die Juncturae Tendinum-Rekonstruktion wurde als chirurgisches Management für berichtet Ulnarsehnenluxation nach Verletzung ohne sagittale Bandschädigung . In diesem Fall gab es angeborene Abwesenheit der juncturae tendinorum. Es war unklar, ob die Dislokation akut war, da auf der unverletzten Seite auch eine Sehnenluxation festgestellt wurde. Die Rekonstruktion wurde bilateral durchgeführt und die normale Ausrichtung und Funktion wiederhergestellt.
Zusammenfassend haben wir einige Belege für die Rolle der Juncturae tendinum bei der Stabilisierung der Extensor communis-Sehnen an den MCP-Gelenken vorgelegt. Sie können auch eine potenzielle destabilisierende Rolle spielen, abhängig von der Fingerpositionierung. Die Kenntnis ihrer funktionellen Rolle kann sich für Chirurgen als nützlich erweisen, wenn es um die operative Stabilisierung instabiler Strecksehnen geht.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.
Beitrag der Autoren
N. Greville konzipierte die Studie, beteiligte sich am Design, überwachte die Dissektion und half bei der Ausarbeitung des Papiers. A. Kundra beteiligte sich am Entwurf, übernahm die Dissektion und half bei der Ausarbeitung des Papiers. Beide Autoren stimmten der Abschlussarbeit zu.
