Selektive intrauterine Wachstumsbeschränkung – Fetal Health Foundation

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Selektive intrauterine Wachstumsbeschränkung: Obwohl die meisten Schwangerschaften mit monochorialen Zwillingen (Zwillinge, die eine gemeinsame Plazenta teilen) unkompliziert sind, stellt das Vorhandensein einer gemeinsamen Plazenta ein relativ erhöhtes Risiko für das Wohlergehen der Feten dar. Die einzelne Plazenta enthält Blutgefäße, die den Blutfluss zwischen den Zwillingen verbinden. Ein unausgeglichener Blutfluss von einem Zwilling zum anderen Zwilling kann zu einer Kaskade von Ereignissen führen, die zu einem Zwillings-Zwillings-Transfusionssyndrom führen. Ein weiteres potenzielles Problem, das bei monochorialen Zwillingen auftreten kann, ist die unverhältnismäßige Verteilung der Plazentamasse zwischen den Zwillingen (ungleiche Aufteilung der Plazenta). Dieser Faktor kann zu einer schlechten Ernährung eines der Zwillinge führen, was zu einem anschließenden schlechten Gesamtwachstum des Fötus führt. Da dieses Problem typischerweise nur einen der Feten betrifft, wurde dieser Zustand geprägt selektive intrauterine Wachstumsbeschränkung (SIUGR). Es wird geschätzt, dass SIUGR bei etwa 10% der monochorialen Zwillingsschwangerschaften auftritt.

Schwere Fälle von monochorialen Zwillingen mit SIUGR zeigen Ultraschallnachweise für einen abnormalen Blutfluss durch die Nabelarterie des schlecht gewachsenen Zwillings. Unter diesen Umständen kann der spontane Tod dieses Babys im Mutterleib in bis zu 40% der Fälle auftreten. Aufgrund der Blutgefäße, die das Kreislaufsystem des Zwillings miteinander verbinden, kann der Tod eines Zwillings zu einem schweren Blutdruckabfall des anderen Zwillings und anschließenden Hirnschäden (bis zu 30%) oder zum Tod (bis zu 40%) führen. Diese Komplikation resultiert aus der Blutung von Blut aus dem entsprechend gewachsenen Zwilling in den verstorbenen SIUGR-Zwilling.Da die nachteiligen Auswirkungen auf den angemessen gewachsenen Zwilling durch die Blutgefäße vermittelt werden, die die Zirkulationen der Zwillinge verbinden, wurde vorgeschlagen, dass die Auslöschung dieser vaskulären Kommunikation zu verbesserten Ergebnissen für den normal gewachsenen Zwilling führen kann. Die Trennung der Zirkulationen kann unter Verwendung der chirurgischen Techniken erfolgen, die ursprünglich für die Behandlung des Twin-Twin-Transfusionssyndroms entwickelt wurden.

Diagnose

Die in utero Diagnose von SIUGR wird durch Ultraschall festgestellt. Zunächst sollte das Vorhandensein einer gemeinsamen Plazenta (monochorion) bestätigt werden. Normalerweise können Ultraschalluntersuchungen, die früher in der Schwangerschaft durchgeführt werden, nützlich sein, um die Chorionizität (Anzahl der Plazenta) festzustellen. Ultraschallbefunde wie eine einzelne Plazenta, das gleiche fetale Geschlecht und ein „T-Zeichen“, bei dem die Trennmembran senkrecht zur Plazenta verläuft, sind hilfreich bei der Diagnose einer monochorialen Zwillingsschwangerschaft.

Sobald eine monochoriale Plazentation festgestellt wurde, erfordert die Diagnose von SIUGR das Vorhandensein von drei wichtigen Ultraschallbefunden:

1. Das geschätzte fetale Gewicht (EFW) eines Zwillings misst weniger als das 10. Der EFW wird berechnet, indem standardmäßige fetale biometrische Komponenten über Ultraschall gemessen werden. Da frühere Studien einen vernachlässigbaren Unterschied zwischen Wachstumskurven für Singleton- und Zwillingsschwangerschaften im zweiten Trimester gezeigt haben, werden Standards, wie sie von Hadlock (1991) für Singletons festgelegt wurden, verwendet, um das Wachstumsperzentil zuzuordnen.
2. Persistierender fehlender oder umgekehrter Fluss in der Nabelarterie des wachstumsbeschränkten Zwillings.
3. Schließlich muss die Diagnose eines Twin-Twin-Transfusionssyndroms (TTTS) ausgeschlossen werden. TTTS wird diagnostiziert, indem die Diskordanz des Fruchtwasservolumens auf beiden Seiten der sich teilenden fetalen Membranen beurteilt wird; die maximale vertikale Tasche (MVP) des Fruchtwasservolumens muss im Sack des Empfängers größer oder gleich 8, 0 Zentimeter und im Sack des Spenders kleiner oder gleich 2, 0 Zentimeter sein, um die Diagnose von TTTS zu sichern.

Behandlungsoptionen und -ergebnisse

Die Behandlungsoptionen sowie die erwarteten Schwangerschaftsergebnisse sind unten aufgeführt:

1. Erwartungsvolles Management: Vor der Entwicklung der Lasertherapie, die unten umrissen wird, ist die Behandlung dieser Bedingung traditionsgemäß eins des erwartungsvollen Managements gewesen. Dies beinhaltet mindestens wöchentliche Ultraschalluntersuchungen des fetalen Wohlbefindens, Beurteilung des Fruchtwasservolumens, und Doppler-Studien der Nabelarterie, sowie Sonogramme zur Beurteilung des fetalen Wachstums etwa alle drei Wochen. Nach der 24. Schwangerschaftswoche besprechen die Eltern traditionell mit ihren Ärzten, ob eine verstärkte Überwachung des Fötus erforderlich ist, z. B. die Überwachung der Herzfrequenz des Fötus, und ob für die Reifungstherapie des Fötus ein Steroidkurs erforderlich ist. Eine vorzeitige Entbindung kann entschieden werden, wenn der fetale Status aufgrund der Überwachung der fetalen Herzfrequenz oder der Ultraschallparameter als nicht sicher angesehen wird. Die Herausforderung, die dieser Zustand für Eltern und Ärzte gleichermaßen darstellt, betrifft den Zeitpunkt der Entbindung. Einerseits wird eine Verzögerung der Entbindung die mit einer Frühgeburt verbundenen Komplikationen verringern. Auf der anderen Seite kann eine Verlängerung der Schwangerschaft in diesem Umfeld, insbesondere wenn Befunde vorliegen, die auf einen nicht sicheren fetalen Status hindeuten, zum Tod eines Zwillings im Mutterleib führen. Dies kann bei bis zu 40% der monochorialen Zwillinge mit SIUGR auftreten. Wie oben beschrieben, kann der Tod eines Zwillings im Mutterleib in bis zu 40% der Fälle zum gleichzeitigen Tod des anderen Zwillings führen. Wenn der andere Zwilling überlebt, besteht ein Risiko von bis zu 30% für eine nachfolgende neurologische Behinderung. Der Tod eines Zwillings führt zu diesen nachteiligen Auswirkungen auf den anderen Zwilling aufgrund der Blutgefäße auf der Oberfläche der Plazenta, die die Kreislaufsysteme der Babys verbinden – im Wesentlichen die Lebensgrundlagen jedes Babys miteinander verbinden.
2. Lasertherapie: Dieser chirurgische Ansatz verwendet ein operatives Fetoskop, um Laserenergie zu liefern, die dann die störenden Blutgefäße auf der Oberfläche der gemeinsamen Plazenta abdichtet. Da die Gefäßverbindungen zwischen den beiden Föten abgedichtet sind, findet kein weiterer Blutaustausch zwischen den Föten statt. Es wurde theoretisiert, dass die Beseitigung der vaskulären Kommunikation den Schaden für den überlebenden Zwilling im Falle des Todes eines Zwillings verringern oder verhindern kann. Das Ausmaß dieses potenziellen Nutzens ist unbekannt.

Kandidatur für die Behandlung

Um sich für eine Behandlung zu qualifizieren, müssen im Allgemeinen die folgenden Bedingungen erfüllt sein.

Einschlusskriterien

1. Gestationsalter 16-26 Wochen.
2. Sonographischer Nachweis von Monochorionizität (geteilte Plazenta).
3. Diagnose von IUGR bei einem Zwilling (fötales Gewicht bei oder unter dem 10. Perzentil für das Gestationsalter – Hadlock et al 1991).
4. Fehlender oder umgekehrter diastolischer Fluss in der Nabelarterie beim SIUGR-Zwilling.

Allgemeine Ausschlusskriterien

1. Vorhandensein eines Twin-Twin-Transfusionssyndroms definiert als maximale vertikale Tasche (MVP) von ≤2 cm in einem Sack und MVP von ≥8 cm im anderen Sack.
2. Vorhandensein schwerwiegender angeborener Anomalien (Anenzephalie, Acardia, Spina bifida) oder intrakranieller Befunde bei beiden Zwillingen: IVH, Porenzephalic Zysten, Ventrikulomegalie oder andere Befunde, die auf eine Hirnschädigung hindeuten.
3. Unausgeglichenes chromosomales Komplement.
4. Gerissene oder abgelöste Membranen.
5. Plazentalösung.
6. Chorioamnionitis (Infektion in der Gebärmutter).
7. Drillinge

Details des chirurgischen Eingriffs

Die meisten Operationen werden unter örtlicher Betäubung mit intravenöser Sedierung durchgeführt. Ein kleiner Einschnitt (3 Millimeter oder etwa 1/10 Zoll) wird gemacht und ein Trokar (kleines Metallrohr) wird in die Fruchtblase des normal gewachsenen Zwillings eingeführt. Fruchtwasser kann für genetische und mikrobiologische Studien geschickt werden. Ein Endoskop (medizinisches Teleskop) wird in die Gebärmutter eingeführt. Die Blutgefäße, die auf der Oberfläche der Plazenta sichtbar sind, werden analysiert und alle kommunizierenden Gefäße werden mit Laserenergie abgedichtet. Ein zweiter Trokar muss möglicherweise eingeführt werden, um die Operation abzuschließen, insbesondere wenn die Plazenta anterior ist. Sie erhalten vor und nach der Operation Antibiotika.

Postoperative Versorgung

In der Regel bleiben Sie nach der Operation 1 bis 2 Tage im Krankenhaus. Sie werden dann nach Hause in die Obhut Ihres primären Geburtshelfers und Perinatologen geschickt. Follow-up-Ultraschalluntersuchungen werden geplant jede Woche für den ersten Monat, um einen möglichen intrauterinen Tod des Fötus festzustellen, und monatlich danach. Die Entbindung wird auf der Grundlage geburtshilflicher Indikationen entschieden (es wird jedoch von Fetal Hope empfohlen) wöchentliche Überwachung über Ultraschall, NSTS oder andere geeignete Mittel.).