von Sheetal M. Patel, MD; Tomas Escalante-Tattersfield, MD; Samuel Szomstein, MD, FACS; und Raul Rosenthal, MD, FACS
Alle vom Bariatric Institute, Sektion für minimalinvasive Chirurgie ,
Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida
EINLEITUNG
Der Jejunoileal-Bypass wurde erstmals 1969 zur Behandlung von Fettleibigkeit durchgeführt und erzielte einen dramatischen Gewichtsverlust. Eine schwere Malabsorption verursachte jedoch mehrere metabolische Komplikationen, die schließlich zum Abbruch dieses Verfahrens führten. Mehr als 100.000 Jejunoileal-Bypass-Verfahren wurden durchgeführt, von denen viele immer noch Komplikationen entwickeln können, die eine Revisionsoperation erfordern. Wir präsentieren den Fall eines krankhaft adipösen männlichen Patienten, der nach einem vor mehr als 30 Jahren durchgeführten jejunoilealen Bypass mehrere chronische Komplikationen entwickelte. Nach Umkehrung des jejunoilealen Bypasses wurde der Patient wieder krankhaft fettleibig und benötigte ein neues bariatrisches Verfahren. Die lebensbedrohlichen Komplikationen seines vorherigen malabsorptiven Eingriffs rechtfertigten die Auswahl einer restriktiven Hülsengastrektomie als seine Behandlung. Dies ist der erste Bericht über eine Hülsengastrektomie nach der Umkehrung eines jejunoilealen Bypasses.
Fallbericht
Ein 57-jähriger Mann wurde wegen der 35 Jahre zuvor durchgeführten Umkehrung eines Auslegers an unsere Einrichtung überwiesen (Abbildung 1 und Abbildung 2). Sein anfängliches präoperatives Gewicht betrug 141 kg (312 Pfund), was einem Body-Mass-Index (BMI) von 43,5 entspricht. Zum Zeitpunkt der Überweisung litt er an mehreren Komplikationen infolge chronischer Malabsorption, einschließlich einer Verschlechterung der Niereninsuffizienz und einer Leberfunktionsstörung. Er hatte auch eine Geschichte von chronischer Pankreatitis, chronischer malabsorptiver Diarrhö und peripherer Neuropathie. Seine frühere chirurgische Vorgeschichte beinhaltete eine Cholezystektomie 10 Jahre nach dem FOCK. Er hatte eine wiederkehrende Nephrolithiasis, die wiederholte Krankenhausaufenthalte wegen Urosepsis rechtfertigte. Er wurde wegen Thrombozytopenie und der damit verbundenen Koagulopathie behandelt. Sein Gewicht und BMI waren 77Kg (169 Pfund) und 23.6, beziehungsweise.
Aufgrund mehrerer früherer Operationen wurde eine explorative Laparotomie durch einen Mittellinienschnitt durchgeführt. Nach einer vollständigen abdominalen Untersuchung und einer ausgedehnten Lyse von Adhäsionen wurde der AUSLEGER mit der Schaffung einer seitlich gehefteten Jejunojejunal-Anastomose umgekehrt. Wegen der unbekannten Reaktion des zuvor umgehten Darms wurde auch eine Gastrostomiesonde gebildet. Sein Krankenhausaufenthalt verlief ereignislos; Er wurde 24 Stunden nach der Operation mit einer klaren flüssigen Diät begonnen und war progressiv fortgeschritten, wie toleriert. Anschließend wurde er sechs Tage nach der Operation entlassen. Vier Tage später entwickelte er eine Wundinfektion, die erfolgreich mit Antibiotika und lokaler Wundversorgung behandelt wurde.
Zwölf Monate nach der Fockumkehr betrug sein Gewicht 135 kg (298 Pfund) mit einem BMI von 41,6. Eine Ernährungsbewertung ergab eine übermäßige Fettaufnahme, häufiges Naschen in der Nacht und den Verzehr großer Portionen von Lebensmitteln. Seine medizinische Beurteilung war bei normaler Nieren- und Leberfunktion unauffällig. Nach einer gründlichen präoperativen Aufarbeitung, Er wurde für eine elektive laparoskopische Hülsengastrektomie geplant. Aufgrund der Vorgeschichte mehrerer Operationen des Patienten wurde das Verfahren auf offene Operationen aufgrund übermäßiger Adhäsionen umgestellt.
Kurz gesagt, das Verfahren beinhaltete die Ligation der Gefäße entlang der großen Krümmung des Magens vom linken Crus bis 7 cm proximal zum Pylorus. Dies wurde mit einem Ultraschallskalpell durchgeführt. Der Magen wurde dann mit einem linearen Hefter über eine 52-Fr-Bougie geschnitten. Die Heftlinie wurde mit einer invertierend verlaufenden 2-0 Seidennaht übernäht.
Eine postoperative gastrografinologische Studie ergab einen freien Kontrastfluss durch den Magenschlauch ohne Leckage oder Extravasation des Kontrasts (Abbildung 3). Der Patient wurde 24 Stunden nach der Operation mit einer klaren flüssigen Diät begonnen und 48 Stunden nach dem Eingriff aus dem Krankenhaus entlassen. Drei Wochen nach der Operation tolerierte er eine proteinreiche flüssige Diät und begann mit einer festen Diät. Sechs Monate nach der Operation berichtete er keine Probleme in Bezug auf seine Ernährung. Sein Gewicht zu dieser Zeit war 119Kg (262 Pfund) und sein BMI war 36.7.
Diskussion
Die bariatrische Chirurgie begann 1952, als die erste chirurgische Operation mit dem spezifischen Zweck des Abnehmens durchgeführt wurde.7,8 Nachdem Henriksson aus Schweden die Auswirkungen massiver Darmresektionen bei verschiedenen Krankheiten beobachtet hatte, behandelte er als erster einen adipösen Patienten operativ mit einer Dünndarmresektion.9 Zwei Jahre später waren Kremen et al. die ersten, die 90 Prozent des Dünndarms ohne Darmresektion umgingen und einen signifikanten Gewichtsverlust verursachten.10 1956 entwickelte Payne den Jejunocolic-Bypass, der bei 10 Patienten zu einer dramatischen Abnahme des Gewichtsverlusts führte.1,11 Mehrere postoperative Komplikationen veranlassten jedoch die Umkehrung dieses malabsorptiven Verfahrens.1,9 Sherman et al modifizierten den jejunokolischen Bypass 1965,12, wodurch eine weniger aggressive Jejunoileostomie geschaffen wurde. Danach, 1969, modifizierte Payne seinen Ansatz weiter von einem jejunokolischen Bypass zu einem jejunoilealen Shunt, indem er die ersten 35 cm des Jejunums mit den letzten 10 cm des Ileums in einer End-to-Side-Anastomose verband.1
Der mit diesem Verfahren erzielte dramatische Gewichtsverlust führte zur Verbreitung der bariatrischen Chirurgie als attraktive Option zur Behandlung von Fettleibigkeit.2 Dies ermutigte andere Chirurgen, den AUSLEGER mit ihren eigenen persönlichen Modifikationen durchzuführen.9,13,14 Ungefähr 100.000 JIBs wurden durchgeführt – hauptsächlich während des 10-Jahres-Zeitraums, der auf Paynes Bericht im Jahr 1969 folgte.15
Leider hatte der beeindruckende Gewichtsverlust einen sehr hohen Preis. Die daraus resultierende Malabsorption und Diarrhö führte zu einer Vielzahl von Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen, einschließlich Hypokaliämie, Hypokalzämie, Hyperoxalurie und Hypoalbuminämie. Dies wiederum führte zur Bildung von Nierensteinen und Leberversagen.2,16 Die Langzeitfolgen umfassten Zirrhose,17,18 Vitamin- und Mineralstoffmangel, 19 periphere Neuropathie,20 und chronisches Nierenversagen.19,21 Der umgehte Teil des Dünndarms ist auch für einige der Komplikationen verantwortlich, die bei JIB auftreten. Bakterien im Dünndarm vermehren sich frei, entwickeln chronische Infektionen,3 und setzen anschließend bakterielle Toxine in den systemischen Kreislauf frei.2,22 Zirkulierende Antikörper lagern sich dann in Gelenkräumen ab und verursachen Immunkomplexarthritis und wandernde Polyarthritis.18,23
JIB wird wegen dieser schwerwiegenden und lebensbedrohlichen Komplikationen nicht mehr als Gewichtsverlust empfohlen.3 Infolgedessen haben mehrere Zentren eine beträchtliche Anzahl von Revisionen und Umkehrungen gemeldet. Die häufigsten Ursachen für die Umkehrung des FOCKS sind schwerer Durchfall, Nierensteine oder Nierenversagen, Leberzirrhose oder Leberversagen und lebensbedrohliche Unterernährung.2,24-26 Sobald die Kontinuität des Darmtraktes wiederhergestellt ist, lösen sich die meisten Bypass-assoziierten Symptome und Komplikationen auf.21,25,27-29 Die meisten Patienten jedoch wieder eine erhebliche Menge an Gewicht.24,25,28 Diese Gewichtszunahme hat einige Autoren dazu veranlasst, die Fockumkehr gleichzeitig mit einem anderen Gewichtsverlustverfahren zu ergänzen.24,30,31 Aufgrund einer hohen Anzahl von Komplikationen und des Versagens, nach restriktiven Eingriffen ausreichend Gewicht zu verlieren,32 bevorzugen die meisten bariatrischen Revisionsverfahren die Schaffung eines Magenbypasses. Diese Kombination führt zu einer akzeptablen Komplikationsrate bei angemessenem Gewichtsverlust.3,33-35
Die schweren metabolischen Komplikationen und die geringe Lebensqualität, unter denen unser Patient litt, veranlassten ihn zu einer Fockumkehr. Aufgrund seines normalen BMI und seines schlechten Gesundheitszustands zum Zeitpunkt der Operation wurde die JIB-Umkehrung jedoch nicht durch ein anderes bariatrisches Verfahren ergänzt. In den folgenden Monaten nach der JIB-Umkehr veränderten sich die Essgewohnheiten des Patienten dramatisch, höchstwahrscheinlich das Ergebnis von mehr als 30 Jahren magerer Nahrungsaufnahme und chronischem Durchfall. Trotz professioneller ernährungspsychologischer Beratung führten die Essgewohnheiten des Patienten erneut zu krankhafter Adipositas, die wiederum einen weiteren bariatrischen Eingriff erforderte. Aufgrund seines früheren Zustands lehnte der Patient jedes malabsorptive Verfahren zur Behandlung seiner aktuellen Fettleibigkeit ab. Daher wurde ein restriktives Verfahren gewählt.
Die Sleeve-Gastrektomie (SG) hat sich als adäquates restriktives Verfahren bei Adipositas erwiesen,36 insbesondere bei den super-adipösen Patienten.37,38 Es wurde ursprünglich von Marceau et al39 und Hess et al40 als erster Schritt in der biliopankreatischen Diversion mit Zwölffingerdarmschalter beschrieben, der sowohl als restriktiv als auch als malabsorptiv angesehen wird. SG erreicht Gewichtsverlust durch die Begrenzung der Menge an Nahrung, die ohne die potenziellen Risiken und Folgen der Malabsorption konsumiert werden kann (Abbildung 4).41 Neben dem restriktiven Mechanismus, der durch die Verringerung der Magenkapazität entsteht, bewirkt die SG eine signifikante Abnahme des hungerregulierenden Hormons Ghrelin, indem die meisten ghrelinproduzierenden Zellen im Fundus des Magens reseziert werden.42,43 Die Auswirkungen der SG auf den Gewichtsverlust scheinen die anderer restriktiver Verfahren, einschließlich der Gastroplastie mit vertikalem Band41 und des intragastrischen Ballons, zu übersteigen.44 Aufgrund der Abnahme der Produktion des hungerregulierenden Ghrelins scheint SG auch eine bessere Alternative als Magenband zu sein.42 Tatsächlich wurde SG auch bei Magenbandumkehrverfahren zufriedenstellend eingesetzt. Baltasar et al berichteten über die Umstellung eines verstellbaren Magenbandes auf SG mit anhaltendem Gewichtsverlust und einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität.41
Schlussfolgerung
Aufgrund der großen Anzahl von JIB-Eingriffen, die seit den späten 1960er Jahren durchgeführt wurden, können viele JIB-Patienten immer noch metabolische Komplikationen entwickeln, die eine Revisionsoperation erfordern. Wir glauben, dass die Notwendigkeit, zum Zeitpunkt einer JIB-Revision ein anderes bariatrisches Verfahren durchzuführen, für jeden Patienten individuell sein muss, wie dies in diesem Fall der Fall war. Auch nach einer Umkehrung ihrer bariatrischen Verfahren benötigen diese Patienten eine ständige medizinische, ernährungsphysiologische und psychologische Nachsorge. Dies ist der erste Bericht eines JIB umgekehrt zu SG, was zu einer erfolgreichen Gewichtsabnahme. Obwohl SG relativ neu im Arsenal der bariatrischen Chirurgie ist, hat es sich als sicheres und effizientes Verfahren zur Gewichtsabnahme erwiesen. Langfristige Ergebnisse müssen jedoch noch ermittelt werden. Inzwischen ist SG eine attraktive Alternative bei JIB-Patienten, die aufgrund ihrer malabsorptiv induzierten metabolischen Komplikationen nicht für einen Magenbypass in Frage kommen.
1. Payne JH, DeWind LT. Chirurgische Behandlung von Fettleibigkeit. Am Jr Surg. 1969;118:141-7.
2. Requarth JA, Burchard KW, Colacchio TA, et al. Langfristige Morbidität nach jejunoilealem Bypass; der anhaltende potenzielle Bedarf an chirurgischer Umkehrung. Arch Surg. 1995;130:318-25.
3. Livingston EH. Komplikationen der bariatrischen Chirurgie. Surg Clin N Am. 2005;85:853–68.
4. Buckwalter JA, Herbst CA Jr. Umkehrung des jejunoilealen Bypasses. In: Surg Gynecol Obstet. 1984;159:348–52.
5. In: Anderson PE, Pilkington TRE, Gazet JC. Umkehrung des jejunilealen Bypasses bei Patienten mit krankhafter Adipositas. Br Jr Surg. 1994;81:1015-7.
6. Våge V, Solhaug JH, Berstad A, et al. Jejunoilealer Bypass bei der Behandlung von krankhafter Fettleibigkeit: eine 25-jährige Follow-up-Studie mit 36 Patienten. Obes Surg. 2002;12:312-8.
7. Baddeley RM. Ergebnisse der Jejuno-Ileostomie bei grober refraktärer Adipositas. Br Jr Surg. 1976;63:801-6.
8. Hallberg D. Chirurgische Behandlung von Fettleibigkeit. Prog Surg. 1975;14:46-83.
9. Garcia-Diaz S, Garcia-Fernandez S. Medizinische und chirurgische Indikationen zur Behandlung von krankhafter Fettleibigkeit. Welt Jr. 1981;5: 795-9.
10. Kremen AT, Linner JH, Nelson CH. Experimentelle Bewertung der ernährungsphysiologischen Bedeutung des proximalen und distalen Dünndarms. Ann Surg. 1954;140:439-48.
11. Leger L, Moullé P, Chiche B, et al. Courts-circuit jejuno-ileaux dans le traitment de l’obesite. 160 Mitarbeiter. In: J Chir. 1977;113:229–48.
12. Sherman CD Jr., Mai AG, Nye W, et al. Klinische und metabolische Studien nach Darmumgehung bei Fettleibigkeit. In: Ann NY Acad Sci. 1965;131:614–22.
13. Lachs PA: Die Ergebnisse von Dünndarm-Bypass-Operationen zur Behandlung von Fettleibigkeit. Surg Ginecol Obst. 1971;132:965–79.
14. Scott HW Jr., Sandstead HH, Brill AB, et al. Erfahrung mit einer neuen Technik des intestinalen Bypasses bei der Behandlung von krankhafter Fettleibigkeit. Ann Surg. 1971;174:560-72.
15. Deitel M. Verzögerte Folgen des jejunoilealen Bypasses. In: Deitel M, Hrsg. Update: Operation für den krankhaft übergewichtigen Patienten. Toronto, Kanada: Mothersill Printing Inc. 2000;105–111.
16. Jewell R, Hemrock AS, Hardin CA. Komplikationen des jejunoilealen Bypasses bei krankhafter Fettleibigkeit. Arch Surg. 1975;110:1039-42.
17. Lowell JA, Shenoy S, Ghalib R, et al. Lebertransplantation nach jejunoilealem Bypass bei krankhafter Fettleibigkeit. J Am Coll Surg. 1997;185:123-7.
18. Markowitz JS, Seu P, Goss JA, et al. Lebertransplantation bei dekompensierter Zirrhose nach jejunoilealem Bypass: eine Strategie für das Management. Transplantation. 1998;65:570–2.
19. Balsiger BM, Murr MM, Poggio JL, et al. Chirurgie zur Gewichtskontrolle bei Patienten mit krankhafter Fettleibigkeit. Med Clin Norden bin. 2000;84:477–89.
20. Thaisetthawatkul P, Collazo-Clavell ML, Sarr MG, et al. Eine kontrollierte Studie zur peripheren Neuropathie nach einer bariatrischen Operation. Neurologie. 2004;63:1462–70.
21. Mole DR, Tomson CRV, Mortensen N, et al. Nierenkomplikationen von Jejuno-Ileal Byass für Fettleibigkeit. In: Q J Med. 2001;94:69–77.
22. Drenick EJ, Ament MICH, Finegold SM, et al. Enteropathie umgehen. Intestinale und systemische Manifestationen nach Dünndarmbypass. JAMA. 1976;236:269–72.
23. DeMaria EJ, Jamal MK. Chirurgische Optionen für Fettleibigkeit. Gastroenterol Clin N Am. 2005;34:127–42.
24. Buckwalter JA, Herbst CA Jr. Umkehrung des jejunoilealen Bypasses. In: Surg Gynecol Obstet. 1984;159:348–52.
25. In: Anderson PE, Pilkington TRE, Gazet JC. Umkehrung des jejunilealen Bypasses bei Patienten mit krankhafter Adipositas. Br Jr Surg. 1994;81:1015-7.
26. Våge V, Solhaug JH, Berstad A, et al. Jejunoilealer Bypass bei der Behandlung von krankhafter Fettleibigkeit: eine 25-jährige Follow-up-Studie mit 36 Patienten. Obes Surg. 2002;12:312-8.
27. Grundfest S, Jones JS, et al. Jejunoileale Bypass-Umkehrung: Wirkung auf Nierenfunktion, Stoffwechselparameter und Steinbildung. J Urol. 2005;174:1844–6.
28. Halverson JD, Wise L, Wazna MF, et al. Jejunoileal Bypass für krankhafte Fettleibigkeit. Eine kritische Würdigung. Bin J Med. 1978;64:461–75.
29. Hanni CL, Pool LR, Dekan RE, et al. Behandlung des jejunoilealen Bypassversagens durch Anastomose und Gastroplastik in einem einstufigen Verfahren. Überprüfung von 47 Fällen. Am Surg. 1984;50:354-7.
30. Dean J. Langzeitergebnis der Umkehrung von Dünndarm-Bypass-Operationen. Am Jr Surg. 1990;159:118-23.
31. In: Economou TP, Cullen JJ, Mason EE, et al. Umkehrung von Dünndarm-Bypass-Operationen und gleichzeitige vertikale Banded Gastroplasty: Langzeitergebnis. J Am Coll Surg. 1995;181:160-4.
32. in: van Gemert WG, van Wersch MM, Greve JWM, et al. Revisionschirurgie nach fehlgeschlagener vertikaler Bandgastroplastik oder Umstellung auf Magenbypass. Obes Surg. 1998;8:21-8.
33. Behrns KE, Smith CD, Kelly KA, et al. Repoerative bariatrische Chirurgie. Lessons Learned zur Verbesserung der Patientenauswahl und der Ergebnisse. Ann Surg. 1993;218:646-53.
34. In: Jones KB. Revisionelle bariatrische Chirurgie – sicher und effektiv. Obes Surg. 2001;11:183-9.
35. Gagner M, Gentileschi P, de Csepel J, et al. Laparoskopische reoperative bariatrische Chirurgie: Erfahrung von 27 aufeinanderfolgenden Patienten. Obes Surg. 2002;12:254-60.
36. Mond-Han S, Gewonnen-Woo K, Oh JH. Ergebnisse der laparoskopischen Hülsengastrektomie nach 1 Jahr bei krankhaft adipösen koreanischen Patienten. Obes Surg. 2005;15:1469-75.
37. In: Almogy G, Crookes PF, Anthone GJ. Longitudinale Gastrektomie als Behandlung für den Hochrisiko-super-adipösen Patienten. Obes Surg. 2004;14:492-7.
38. Catheline JM, Cohen R, Khochtali I, et al. Behandlung von super super krankhafter Fettleibigkeit durch Hülsengastrektomie. In: Presse Med. 2006;35:383–7.
39. Marceau P, Biron S, Bourque RA, et al. Biliopankreatische Ablenkung mit einer neuen Art von Gastrektomie. Obes Surg. 1993;3:29-35.
40. In: Hess DS, Hess DW. Biliopankreatische Ablenkung mit Zwölffingerdarmschalter. Obes Surg. 1998;8:267-82.
41. Baltasar A, Serra C, Pérez N, et al. Laparoskopische Hülsengastrektomie: eine Mehrzweck-bariatrische Operation. Obes Surg. 2005;15:1124-8.
42. Lange FB, Reza Honda MA, Bohdjalian A, et al. Sleeve Gastrektomie und Magenbanding: Auswirkungen auf den Plasma-Ghrelinspiegel. Obes Surg. 2005;15:1024-9.
43. Kotidis EV, Koliakos G, Papavramidis TS, et al. Die Wirkung der biliopankreatischen Diversion mit pyloruserhaltender Hülsengastrektomie und Zwölffingerdarmumschaltung auf den nüchternen Ghrelin-, Leptin- und Adiponektin-Spiegel: Gibt es einen hormonellen Beitrag zur gewichtsreduzierenden Wirkung dieses Verfahrens? Obes Surg. 2006;16:554-9.
44. Milone L, Strong V, Gagner M. Die laparoskopische Hülsengastrektomie ist der endoskopischen überlegen intragastrischer Ballon als Verfahren der ersten Stufe für super fettleibige Patienten (BMI > 50). Obes Surg. 2005;15:612-7.
Kategorie: Vergangene Artikel, Chirurgische Perspektive
