Trockener Husten bei einem CAPD‐Patienten

Fall

Eine 50‐jährige Frau mit Niereninsuffizienz im Endstadium (ESRD), die mit Peritonealdialyse (CAPD) behandelt wurde, klagte über einen trockenen Husten. Das hatte sie vor allem nachts gestört. Es hatte zuerst begonnen 2 Wochen zuvor. Es gab keinen Bericht über Fieber. Sie rauchte nicht.

Seit ihrer Kindheit litt sie an Refluxnephropathie und chronischer Pyelonephritis. Sie hatte sich vor 20 Jahren mehreren Operationen unterzogen, darunter einer partiellen Nephrektomie auf der linken Seite und einer totalen Nephrektomie auf der rechten Seite. Der Patient entwickelte 2001 eine ESRD. Sie bat um Behandlung durch CAPD und tat gut. Ihre Aufzeichnungen zeigten eine Ultrafiltrationsrate von 800-1200 ml / Tag unter Verwendung von Dialyselösungen, die tagsüber 2,27% Glucose und nachts 1,36% Glucose enthielten. Es gab keine Probleme mit ihrer Einhaltung. Ihre verbleibende Nierenfunktion betrug eine tägliche Urinproduktion von ∼600 ml. Die Ultrafiltrationsrate war in den letzten Monaten konstant.

Die Medikamente bestanden aus Nitrendipin, Ramipril, Furosemid, Erythropoetin und Calcitriol. Der Patient lehnte Phosphatbinder ab.

Die körperliche Untersuchung ergab, dass sich eine Frau in keiner akuten Notlage befand. Sie war ohne Knöchelödem oder offensichtliche Anzeichen einer Hypervolämie. Der Blutdruck in Rückenlage betrug 160/80 mmHg und sie wog 62 kg (Körpergröße 1,72 m). Sie hatte keine Anzeichen von Dyspnoe. Sie hustete häufig. Die Atemgeräusche und die Schlagzeugnote waren beide auf der rechten Seite etwas reduziert.

Die Ergebnisse der Laborauswertung zeigten die typischen Veränderungen eines Patienten mit ESRD.

Die Ergebnisse der Laborbewertung waren: Glucose 4, 98 mmol / l, Kalium 3, 54 mmol / l, Kreatinin 597 µmol / l, Harnstoff 8, 9 mmol / l, Calcium 2, 05 mmol / l, Phosphat 1, 47 mmol / l, Gesamtprotein 64, 4 g / l, LDH 8, 53 µmol / (l × s), CRP negativ, Hämoglobin 7, 7 mmol / l, Hämatokrit 36%, weiße Blutkörperchen 4,7 GPt / l, Thrombozytenzahl 325 GPt/ l. Die arterielle Blutgasanalyse ergab folgende Ergebnisse: pH 7,475, pCO2 4,99 kPa, pO2 11,75 kPa, HCO3− 26,9 mmol / l, BE 3.3 mmol/l, O2-Sättigung 97%.

Ramipril wurde abgesetzt, aber der trockene Husten hielt an. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs wurde angeordnet (Abbildung 1).

Fragen

• Was ist die Anomalie auf der Röntgenaufnahme der Brust und welche Differentialdiagnose würden Sie in Betracht ziehen, um die Anomalie zu erklären?

• Welche Tests würden Sie durchführen, um die Diagnose zu klären?

• Welche Therapie würden Sie empfehlen?

Antworten auf das Quiz auf der vorherigen Seite

Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte einen Pleuraerguss und einen Pneumothorax auf der rechten Seite. Eine Thoraxdrainage wurde in den Pleuraerguss eingebracht und 1,5 l klare Flüssigkeit entleert. Die Proben wurden zur weiteren Untersuchung an das Chemielabor, die Mikrobiologie und die Pathologie geschickt. Folgende Ergebnisse wurden erhalten: Zellzahl 0,1 GPt/l; Konzentrationen von: Glucose 7.78 mmol / l (eine gleichzeitige Plasmaglukose war nicht verfügbar, aber normalerweise betrug die Serumkonzentration des Patienten ∼5 mmol / l; Nüchternglukosekonzentration betrug 4,98), Gesamtprotein 9,6 g / l (Gesamtprotein im Plasma 64,4 g / l), Lactatdehydrogenase 0,83 µmol / (l × s) , Gesamtcholesterin 0,27 mmol / l, Triglyceride 0,15 mmol / l. Alle Labortests sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Der Erguss enthielt keine bösartigen Zellen und aus der Kultur wuchsen keine Mikroorganismen.

Es wurde festgestellt, dass auf die Platzierung der Thoraxdrainage eine deutliche Abnahme der Ultrafiltrationsrate des Patienten folgte. Daher vermuteten wir eine transdiaphragmatische Leckage.

Wir entleerten die Peritoneal- und Pleurahöhlen vollständig. Unmittelbar danach füllten wir die Bauchhöhle mit frischem Dialysat, das Methylenblau enthielt. Fünf Minuten später wurde die Pleuradrainage blau. Die Glucosekonzentration in der Drainageflüssigkeit betrug 22,5 mmol/l. Wir haben versucht, das vermutete transdiaphragmatische Leck durch Magnetresonanztomographie mit Gadolinum als Kontrastmittel zu lokalisieren (Verdünnung von Gadolinum in Dialysat 1: 250). Das Kontrastmittel wurde über den Peritonealkatheter verabreicht. Die MRT-Studie zeigte eine schlanke Ansammlung von Kontrastmittel im ventralen Sinus phrenicocostalis auf der rechten Seite (Abbildung 2). Dies deutete darauf hin, dass das transdiaphragmatische Leck im ventralen Teil des Peritoneums und der Pleura liegen könnte.

Als Therapiemittel wurde die Peritonealdialyse vorübergehend gestoppt und durch eine Hämodialyse ersetzt. Der rechte Pleuraraum wurde durch Induktion einer Talkpleurodese ausgelöscht. Auf diese Weise hoffen wir, die Fähigkeit des Patienten zu erhalten, CAPD später wieder aufzunehmen.

Pleuraergüsse und Hydrothorax sind seltene Komplikationen der CAPD, die durch eine transdiaphragmatische Leckage verursacht werden . Es ist wahrscheinlich, dass Flüssigkeit aufgrund des negativen intrathorakalen Drucks langsam in den Pleuraraum gesaugt wurde. Es ist möglich, dass ein Ventilphänomen dazu beigetragen hat, indem es den Rückfluss aus dem Pleuraraum in die Bauchhöhle während Phasen positiven intrathorakalen Drucks verhindert hat. Wir wissen nicht, was den Pneumothorax verursacht hat. Es ist möglich, dass letzteres — zusammen mit der Peritoneo‐Pleura—Leckage – von einem traumatischen Ereignis wie heftigem Husten oder Niesen herrührt. Die Tatsache, dass der Patient in der Vergangenheit mehrere Bauchoperationen durchgemacht hatte, könnte eine Prädisposition für abnormale Reaktionen der beteiligten Gewebe sein. Wir hatten keine vorhergehenden Hinweise auf eine falsche Handhabung des Dialysataustauschs durch den Patienten, der möglicherweise Luft in die Bauchhöhle einführte.

Wie in der Literatur beschrieben, wurde in den meisten Fällen die Peritoneo‐Pleura‐Leckage mittels Peritoneo-Pleura-Szintigraphie diagnostiziert . Mit dieser Methode kann ein Transfer des radioaktiven Mittels von der Bauch- in die Brusthöhle nachgewiesen werden. Die Szintigraphie ist jedoch nicht in der Lage, den Defekt im Zwerchfell zu lokalisieren. Im vorliegenden Fall deuteten die hohe Glucosekonzentration in der abgelassenen Pleuraflüssigkeit und die blaue Verfärbung der Pleuradrainage bei Zugabe von Methylenblau zum abdominalen Dialysat auf eine transdiaphragmatische Leckage hin. Wir haben MRT verwendet, um es zu lokalisieren. Bei unserem Patienten wurde Gadoliniumkontrastmittel über den Peritonealkatheter verabreicht. Es gibt keine Hinweise darauf, dass Gadolinium für das Peritoneum schädlich sein kann. Auf diese Weise könnte eine transdiaphragmatische Leckage im ventralen Teil des Peritoneums und der entsprechenden Pleura lokalisiert werden.

In der Literatur wurde zuvor MRT verwendet, um zu visualisieren, ob die Bauchhöhle für die Peritonealdialyse bei Patienten mit Bauchanomalien geeignet war . Die MRT wurde auch von Urhahn et al. versuch, transdiaphragmatisches Austreten von Aszites bei zwei zirrhotischen Patienten zu zeigen, nicht bei Peritonealdialyse.

Es wurden verschiedene therapeutische Ansätze zur Behandlung von Peritoneo‐Pleura-Lecks bei Peritonealdialysepatienten berichtet. Vorübergehendes Absetzen von CAPD, Tetracyclin-Instillation in den Pleuraraum und chirurgische Pflastertransplantation des Zwerchfelllecks wurden alle beschrieben . Eine neue Methode kann die videoassistierte Talk-Pleurodese sein . Dieses Verfahren kann eine Identifizierung von Zwerchfelldefekten ermöglichen, die repariert werden können, und die Platzierung von Talk unter direkter Visualisierung. Wenn diese Verfahren ohne Erfolg sind, muss eine alternative Art der Dialyse in Betracht gezogen werden.

In der Regel berichten Peritonealdialysepatienten über mehr trockenen und anhaltenden Husten als Hämodialysepatienten. Eine Studie von Min et al. identifiziertes Asthma, postnasaler Tropf, gastroösophageale Refluxkrankheit, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz, allergische Rhinitis, Pleuraerguss und Atemwegsinfektionen als häufige Hustenursachen bei Peritonealdialysepatienten.

Dieser Fall stellte eine seltene Komplikation der Peritonealdialyse dar. Nach unserer Erfahrung ist die MRT ein nützliches Instrument zur Lokalisierung transdiaphragmatischer Leckagen.

Erklärung zu Interessenkonflikten. Keiner erklärt.