KURZE ZUSAMMENFASSUNG DER ERFINDUNG
Diese Erfindung betrifft allgemein chirurgische Instrumente und insbesondere Instrumente, die als „Tunneler“ bekannt sind und zur subkutanen Platzierung von arteriovenösen Transplantaten für die extrakorporale Zirkulation des Blutes, arterielle Bypässe und dergleichen verwendet werden.
Subkutane arteriovenöse Transplantate werden in verschiedenen peripheren Gefäß- oder Blutzugangsverfahren wie arteriellen Bypässen in den Extremitäten und extrakorporalem Kreislauf zur Hämodialyse und Hämofiltration verwendet. Wenn das native Gefäßsystem für eine endogene arteriovenöse Fistel nicht ausreicht, sind exogene Prothesentransplantate aus expandiertem PTFE (Polytetrafluorethylen) oder Rinderkarotis übliche Ersatzstoffe. Für die Langzeit-Hämodialyse oder Hämofiltration kann der Unterarm des Patienten mit einem langen Zugangstransplantat ausgestattet sein, das zwischen der Arteria radialis und der Vena cephalica in der Nähe des Ellenbogens anastomosiert ist und sich in einer Schleife zum Handgelenk hin erstreckt. Diese Anordnung bietet eine Reihe von Stellen über die Länge des Unterarms zum wiederholten Abklopfen und Zurückführen des Blutes.
Die subkutane Platzierung des Transplantats erfolgt mit einem Tunneler, der typischerweise einen gekrümmten Schaft mit einer kugelartigen eindringenden Spitze an einem Ende und einem Griff aufweist, der dauerhaft am anderen Ende befestigt ist. Die Spitze ist typischerweise lösbar mit dem Schaft verbunden, so dass sie mit anderen Spitzen unterschiedlicher Größe ausgetauscht werden kann.
Der Tunneler muss mit großer Sorgfalt manipuliert werden, um eine präzise Platzierung des Transplantats in Tiefe und Breite zu gewährleisten und ein übermäßiges Trauma und andere Komplikationen zu vermeiden.
Typischerweise werden Schnitte im unteren und oberen vorderen Bereich des Unterarms vorgenommen. Eine für die Größe des zu implantierenden Transplantats geeignete Spitze wird am Schaft befestigt und durch den unteren Einschnitt, d. H. Den dem Handgelenk nächsten Einschnitt, eingeführt. Der Griff wird manipuliert, um die Spitze durch den Unterarm nach oben und durch den oberen Einschnitt nach außen zu führen, wodurch ein erster subkutaner Tunnel gebildet wird.
Die Länge des Transplantats beträgt mehr als das Doppelte des Abstands zwischen den Einschnitten. Ein Ende des Transplantats wird durch eine chirurgische Ligatur an der freiliegenden Spitze des Tunnelers befestigt, und das Transplantat wird dann durch den Tunnel zurückgezogen, bis sich ein ausreichender Teil des Transplantats von der unteren Inzision erstreckt, um zur oberen Inzision zurückzukehren. Das Instrument wird dann vom Transplantat getrennt und durch den oberen Einschnitt eingeführt, und der Griff wird erneut manipuliert, um die Spitze durch den Unterarm nach unten und durch den unteren Einschnitt nach außen zu führen, um einen zweiten subkutanen Tunnel zu bilden. Das freie Ende des Abschnitts des Transplantats, der sich von der unteren Inzision erstreckt, ist mit der Spitze des Instruments verbunden, und durch Ziehen des Instruments nach oben wird das Transplantat durch den zweiten Tunnel wieder nach oben geschlungen. Schließlich werden die Enden des Transplantats an die Arterie bzw. die Vene anastomosiert und die Einschnitte genäht. Ähnliche Tunnelverfahren wurden für Femurschleifenzugangstransplantate verwendet.
Ein Problem bei dem oben beschriebenen herkömmlichen Verfahren besteht darin, dass der zweite Tunnel, der durch Bewegen des Instruments in Richtung vom Ellbogen zum Handgelenk hergestellt wird, schwieriger zu formen ist als der erste Tunnel, der durch Bewegen des Instruments in Richtung vom Handgelenk zum Ellbogen hergestellt wird. Die Tunneltiefe ist eine wichtige Überlegung und besonders schwer zu kontrollieren, wenn das Instrument in Richtung vom Ellbogen zum Handgelenk bewegt wird.
Ein weiteres Problem bei dem herkömmlichen Verfahren besteht darin, dass sich das Instrument bei der Bildung jedes Tunnels in einer ersten Richtung bewegt und das Transplantat in der entgegengesetzten Richtung in den Tunnel gezogen wird. Diese entgegengesetzten Bewegungen neigen dazu, dem Patienten ein großes Trauma zuzufügen.
Ein weiteres Problem bei dem herkömmlichen Verfahren besteht darin, dass der gesamte Teil des Transplantats, der durch den zweiten Tunnel zurückgeschleift wird, zuerst durch den ersten Tunnel gezogen werden muss. Dies führt auch zu einem übermäßigen Trauma im ersten Tunnel.
Bei dem herkömmlichen Verfahren besteht auch eine erhebliche Wahrscheinlichkeit, dass sich im Transplantat Knicke bilden, die zur Thrombosierung neigen.
Der Erfindung liegt die Aufgabe zugrunde, ein neuartiges und verbessertes Tunnelinstrument und Verfahren zur Verfügung zu stellen, welches die vorgenannten Probleme überwindet.
Eine weitere Aufgabe der Erfindung ist es, einen verbesserten Tunneler zur vereinfachten Platzierung eines subkutanen Loop-Access-Transplantats für die extrakorporale Zirkulation des Blutes bereitzustellen.
Eine weitere Aufgabe besteht darin, einen verbesserten Tunneler zur Implantation eines subkutanen Schleifenzugangstransplantats bei einem Patienten mit minimalem Risiko eines Traumas oder anderer Komplikationen bereitzustellen.
Eine weitere Aufgabe der Erfindung ist es, ein verbessertes Verfahren zur Platzierung eines subkutanen Transplantats durch Tunneln bereitzustellen, das einfacher durchzuführen ist als bisherige Verfahren, das zu einer besseren Kontrolle der Tunneltiefe führt und das weniger Trauma erzeugt und weniger wahrscheinlich zu Komplikationen führt.
Diese und andere Aufgaben und Aspekte der Erfindung werden mit einem neuartigen und verbesserten Tunnelvortriebsgerät gelöst, das einen langen Schaft mit einer eindringenden Spitze an einem Ende aufweist, die mit einem Griff am anderen Ende austauschbar ist. Die Spitze ist auch mit Spitzen anderer Größen austauschbar, um den Anforderungen zu entsprechen, und der Schaft besteht aus einem relativ steifen Metall, das ausreichend formbar ist, um manuell auf eine gewünschte Tunnelkrümmung gebogen zu werden.
Die Austauschbarkeit von Spitze und Griff ermöglicht die Implantation eines subkutanen arteriovenösen Gefäßzugangstransplantats durch die Schritte: bilden eines ersten subkutanen Tunnels durch Drücken eines Tunnelinstruments, umfassend einen Stab mit einer Tunnelspitze an einem Ende und einem Griff an seinem anderen Ende, durch einen Einschnitt neben der Hand eines Patienten in Richtung des Ellenbogens des Patienten, bis das eine Ende des Stabes durch einen Einschnitt in der Nähe des Ellenbogens des Patienten ragt und das andere Ende des Stabes aus dem Einschnitt in der Nähe der Hand; entfernen der Tunnelspitze und des Griffs von der Stange, Verbinden der Tunnelspitze mit dem anderen Ende der Stange und Verbinden des Griffs mit dem einen Ende der Stange, wobei die Positionen des Griffs und der Spitze an der Stange vertauscht sind; Anbringen des Transplantats an der Tunnelspitze; ziehen des Transplantats durch den ersten subkutanen Tunnel, indem der Stab durch den Tunnel in der Richtung von der Hand des Patienten in Richtung des Ellenbogens des Patienten bewegt wird, bis ein Ende des Transplantats durch den Einschnitt in der Nähe des Ellenbogens des Patienten ragt und eine Länge des Transplantats, die ein freies Ende aufweist, sich von dem Einschnitt in der Nähe der; bilden eines zweiten subkutanen Tunnels durch Drücken des Tunnelinstruments, wobei die Tunnelspitze an seinem vorderen Ende und der Griff an seinem hinteren Ende befestigt sind, durch den Einschnitt neben der Hand des Patienten in Richtung des Ellenbogens des Patienten, bis das vordere Ende durch einen Einschnitt in der Nähe des Ellenbogens des Patienten ragt; Entfernen der Tunnelspitze und des Griffs von der Stange und erneutes Vertauschen der Positionen von Griff und Spitze an der Stange; Anbringen des freien Endes des Abschnitts der Länge des Transplantats an der; ziehen des Transplantats durch den zweiten subkutanen Tunnel, indem der Stab durch den zweiten Tunnel in Richtung von der Hand des Patienten in Richtung des Ellenbogens des Patienten bewegt wird, bis das freie Ende des Transplantats durch den letztgenannten Einschnitt in der Nähe des Ellenbogens des Patienten ragt, wodurch das Transplantat die Form einer Schleife annimmt; und Verbinden eines Endes des Transplantats mit einer Arterie des Patienten und Verbinden des anderen Endes des Transplantats mit einer Vene des Patienten.
Durch die Anwendung des vorstehenden Verfahrens vermeidet der Chirurg die Notwendigkeit, den Teil des Transplantats, der in den zweiten Tunnel implantiert werden soll, durch den ersten Tunnel zu ziehen. Das Verfahren ermöglicht es dem Chirurgen auch, beide Tunnel zu bilden, indem das Instrument von der Inzision, die der Hand des Patienten am nächsten liegt, in Richtung der Inzision in der Nähe des Ellenbogens des Patienten geführt wird. Es ermöglicht dem Chirurgen auch, das Transplantat in jeden Tunnel in die Richtung zu ziehen, in der sich der Tunneler bewegte, als der Tunnel gebildet wurde, wodurch ein übermäßiges Trauma beseitigt wird.
Weitere Gegenstände, Einzelheiten und Vorteile der Erfindung ergeben sich aus der folgenden detaillierten Beschreibung, wenn sie in Verbindung mit den beigefügten Zeichnungen gelesen werden.
KURZE BESCHREIBUNG DER ZEICHNUNGEN
ABB. 1 eine Draufsicht auf einen erfindungsgemäßen Tunneler zur subkutanen Platzierung eines prothetischen arteriovenösen Transplantats;
FIG. 2 eine Teilansicht, teilweise im Längsschnitt, des Tunnelvortriebs nach Fig. 1 mit einem an einem Ende ligierten Prothesentransplantat; und
Fig. 3a-3e sind Ansichten, die den vorderen Bereich des Unterarms eines Patienten zeigen und Stufen in Folge eines Tunnelvorgangs unter Verwendung des Tunnelers von Fig. 1.
DETAILLIERTE BESCHREIBUNG
Unter Bezugnahme auf die Zeichnungen, in denen gleiche Bezugszeichen gleiche oder entsprechende Teile in den verschiedenen Ansichten bezeichnen, zeigt Fig. 1 ist ein erfindungsgemäß ausgebildeter Tunnelvortrieb 10 dargestellt. Der Tunnelvortrieb umfasst einen Schaft 12 mit kreisförmigem Querschnitt, an dessen einem Ende eine eindringende Spitze 14 und an dessen anderem Ende ein Rändelgriff 16 angeordnet ist. Die Welle 12 hat typischerweise einen Durchmesser von 4 oder 5 mm und besteht vorzugsweise aus einem nicht wärmebehandelten verformbaren Metall, wie Edelstahl der Serie 300, mit ausreichender Steifigkeit, um eine Krümmung beizubehalten, die manuell für einen gewünschten Tunnelweg gebildet wird. Wie in Fig. 2 ersichtlich, weisen die gegenüberliegenden Enden des Schaftes 12 identische, jedoch einander gegenüberliegende Innengewindebohrungen 12a und 12b auf, die jeweils koaxial entweder die Spitze 14 oder den Griff 16 aufnehmen können.
Die Spitze 14 besteht aus einem zylindrischen Abschnitt 14a, einem kugelförmigen Kopf 14b mit vergrößertem Durchmesser an einem Ende des Abschnitts 14a und einem Gewindeschaft 14c mit reduziertem Durchmesser, der sich koaxial vom gegenüberliegenden Ende des Abschnitts 14a erstreckt. Verschiedene Spitzen können Köpfe mit unterschiedlichen Durchmessern aufweisen, um Tunnel der geeigneten Größe für die für das Implantat ausgewählten Transplantate zu bilden. Der Durchmesser des Kopfes 14b wird typischerweise im Bereich von 6 mm bis 10 mm liegen. Der Durchmesser des Abschnitts 14a und der Außendurchmesser der Welle 12 sind vorzugsweise gleich, um bündige Oberflächen zu schaffen, wo sie sich verbinden. Die Außengewinde des Schaftes 14c sind mit den Innengewinden der beiden Bohrungen 12a und 12b in Eingriff bringbar. Ein Querloch 18 durch die Mitte des Abschnitts 14a bietet Mittel zur formschlüssigen Befestigung eines Endes eines Transplantats G an der Spitze 14 mit einer Ligatur S. Vorzugsweise wird das Transplantat an der Spitze befestigt, indem die Spitze in das Ende des Transplantats eingeführt wird, die Ligatur durch das Transplantat und das Loch 18 geführt und gebunden wird. Der Griff 16 ist im Querschnitt kreisförmig und zur rutschfesten Griffigkeit gerändelt. Von der Handhabe 16 erstreckt sich ein Außengewindeschaft 16a, der in eine der Gewindebohrungen 12a und 12b eingreifbar ist. Da die Spitze 14 und der Griff 16 ähnliche Gewindeschäfte aufweisen, sind sie austauschbar, indem die Spitze und der Griff jeweils an beiden Enden des Schafts 12 befestigt werden können.
Anhand der Fig. 3a-3e. Einschnitte L und U werden jeweils im unteren und oberen vorderen Bereich des Unterarms vorgenommen. Der Tunneler 10 wird durch den unteren Einschnitt L eingeführt und mit dem Handgriff 16 so lange manipuliert, bis die Spitze 14 am oberen Einschnitt U freiliegt, wie in Fig. 3a einen ersten subkutanen Tunnel zu bilden. Bei in Position stehendem Schaft 12 werden die Spitze 14 und der Handgriff 16 auf die Enden des Schaftes 12 geschaltet, wie in Fig. 3b, und ein Ende G1 des Transplantats G ist formschlüssig mit einer Ligatur S an der Spitze 14 befestigt, wie in Fig. 2 um das Transplantat und durch das Loch 18 im Abschnitt 14a der Spitze befestigt. Das Transplantat wird dann durch den ersten subkutanen Tunnel zur oberen Inzision U gezogen, wo die freiliegende Spitze 14 vom Transplantatende G1 gelöst wird. Der Tunneler 10 wird durch den unteren Einschnitt L wieder eingeführt und durch den Unterarm geführt, bis die Spitze 14 am oberen Einschnitt U wieder freiliegt, wie in Fig. 3c, um einen zweiten subkutanen Tunnel zu bilden. Die Spitze 14 und der Handgriff 16 sind wieder an den Enden der Welle 12 geschaltet, wie in Fig. 3d. Das andere Ende G2 des Transplantats G wird an die Spitze 14 ligiert und durch den zweiten subkutanen Tunnel in Richtung der oberen Inzision U gezogen, bis es freigelegt ist, und die Schlaufe im Transplantat G wird in die untere Inzision U gezogen. Das Transplantat wird dann von der Spitze 14 gelöst, und die Enden G1 und G2 werden entsprechend angezogen und von Seite zu Seite mit der Arteria radialis A und der Vena cephalica V verbunden, und die Einschnitte werden geschlossen, wie in Fig. 3e.
Zwei wichtige Aspekte des Verfahrens der vorliegenden Erfindung sind besonders hervorzuheben. Die kritischen Schritte der Führung der Spitze 14 durch den Unterarm werden immer mit dem Griff 16 am äußeren Ende des Unterarms ausgeführt, und nur die Länge des Transplantats, die innerhalb jedes Tunnels erforderlich ist, wird durch den Unterarm gezogen. Bisher war es notwendig, die gesamte Länge des für den zweiten Tunnel vorgesehenen Transplantats durch den ersten Tunnel zu ziehen, bevor es in den zweiten Tunnel gezogen wird, wodurch das Risiko eines Traumas erhöht wird. Ferner ermöglicht der biegbare Schaft dem Chirurgen, die Krümmung des Tunnelbaums so zu gestalten, dass Variationen in Armgröße und -form sowie jede persönliche Präferenz des Chirurgen berücksichtigt werden.
Verschiedene Modifikationen können an der Erfindung vorgenommen werden, wie oben beschrieben. Beispielsweise kann das Transplantat vorübergehend durch eine Länge von Nahtmaterial am Schaft befestigt werden, ohne dass die Spitze in das Ende des Transplantats eingeführt wird. In einer anderen Abwandlung können anstelle des Lochs 18 in der Spitze Löcher vorgesehen sein, die eine ähnliche Funktion in der Nähe beider Enden des Schafts 12 erfüllen. In noch einer weiteren Abwandlung kann der Schaft mit Außengewinden versehen sein, während Spitze und Griff mit Innengewinden versehen sind. Während das hier beschriebene Verfahren üblicherweise mit einem einzigen Instrument durchgeführt wird, kann es mit zwei separaten Instrumenten durchgeführt werden, eines zum Bilden des ersten Tunnels und das andere zum Bilden des zweiten Tunnels.
Es versteht sich, dass verschiedene andere Änderungen in den Details, Schritten und der Anordnung von Teilen, die hierin beschrieben und dargestellt wurden, um die Natur der Erfindung zu erklären, von Fachleuten innerhalb des Prinzips und des Umfangs der Erfindung vorgenommen werden können, wie in den beigefügten Ansprüchen ausgedrückt.
