Es ist einer dieser durchschnittlichen Tage in der ED, an denen Sie arbeiten. Es ist nicht zu beschäftigt, aber es ist auch nicht genau das, was man langsam nennen würde. Ihre Schicht war ein bisschen langweilig: viele URIs, unspezifische Bauchschmerzen, Brustschmerzen mit geringem Risiko, Verstauchungen des Knöchels und gelegentliche leichte CHF- oder COPD-Flare. Auch zu viele Menschen mit der gefürchteten „Mehrfachbeschwerden“ -Präsentation.
Sie hoffen tatsächlich auf ein Trauma, ein STEMI, eine Blinddarmentzündung oder etwas, das Sie reparieren oder zumindest behandeln können. Das nächste Diagramm, das Sie abholen, sagt „Schmerzen in der rechten Flanke“. Die Differentialdiagnose Region des rechten Lappens des Gehirns beginnt sofort am laufenden Band- Pyelonephritis, Nephrolithiasis, Muskelzerrung – weniger wahrscheinlich, aber nicht zu vergessen, sind Niereninfarkt, Krebs, Lungenembolie, Gürtelrose, Lungenentzündung, Gallensteine, Blinddarmentzündung – Sie stoppen dort, wie Sie im Begriff sind, das Zimmer des Patienten zu betreten.
Vor Ihnen sitzt eine spanischsprachige Frau, die angibt, seit etwa 5 Monaten Schmerzen auf der rechten Seite zu haben. Es wird viel schlimmer, und heute Abend glaubt sie, Blut in ihrem Urin gesehen zu haben. Sie war dafür dreimal bei einem Klinikarzt und jedes Mal geben sie ihr Antibiotika gegen eine „Niereninfektion“, aber der Schmerz verschwindet nicht. Sie bestreitet jegliches Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Atembeschwerden, Bestrahlung der Schmerzen, Appetitlosigkeit oder andere damit verbundene Symptome. Sie bekam Angst, als sie das Blut in ihrem Urin sah, also brachte sie einen Freund dazu, sie hineinzufahren. Abgesehen von Bluthochdruck und Asthma ist sie ansonsten gesund. Ihre einzige chirurgische Vorgeschichte sind zwei Kaiserschnitte. Sie hatte nie einen Nierenstein oder eine Niereninfektion und sie hat keine Familiengeschichte von signifikanten Krankheiten.
Bei der körperlichen Untersuchung scheint sie sich mit normalen Vitalfunktionen ziemlich wohl zu fühlen, mit Ausnahme ihres Blutdrucks von 180/122 mmHg. Ihr Kopf und Hals sind normal zu sehen. Ihr Herz ist normal und die Lungen sind klar. Sie hat symmetrische Impulse, bilateral, überall. Ihre Bauchuntersuchung zeigt eine leichte diffuse rechtsseitige Empfindlichkeit, sowohl im oberen als auch im unteren Quadranten, aber mehr noch auf Höhe des Nabels. Sie hat auch eine rechte CVA-Empfindlichkeit, die schwerer zu sein scheint als ihre Bauchempfindlichkeit. Ihr Urin liegt am Bett und erscheint klar und gelb.
In Bezug auf Ihre anfängliche Differentialdiagnose sind Sie ziemlich zuversichtlich, dass dies nicht der Fall ist. Wenn wirklich Blut im Urin ist, deutet dies stark auf einen Nierenprozess hin, aber das „Blut“ könnte ein roter Hering sein. Vielleicht hat sie Menstruation oder sie hat Rüben gegessen oder es war nie wirklich da. Obwohl das Differential immer noch breit ist, bezweifeln Sie, dass sie Blinddarmentzündung oder Gallensteine haben wird. Sie entscheiden sich für einen schnellen Scan ihres Bauches am Krankenbett, um festzustellen, wie Sie vorgehen sollen. Wenn Sie auf ihrem Nieren- und Gallenscan am Krankenbett eine aufkommende Pathologie sehen, Sie können nachverfolgen, indem Sie einen umfassenden Scan durch Radiologie bestellen. Wenn ihre Nieren und ihr Gallensystem makellos aussehen, Sie werden mit einem CT-Scan ihres Bauches und Beckens fortfahren, um die anderen Ursachen auszuschließen, die Sie in Betracht gezogen haben.
Hier sind zwei der Bilder, die Sie erhalten. Was siehst du? Welche Art von Bildgebung sollten Sie zusätzlich zu UA, CBC und BMP bestellen? Fazit im Folgenden
Dx: Die abnormal erscheinende Niere
Ihr Gallenscan zeigt eine normale Gallenblase und eine normale Pfortader-Triade ohne Gallensteine, Schlamm, Wandverdickung, pericholezystische Flüssigkeit oder andere abnormale Befunde. Das andere Ultraschallbild zeigt eine sehr abnormal erscheinende rechte Niere. Auf dem Scan, Sie können die oberen zwei Drittel der rechten Niere und den unteren Teil der Leber sehen. Der weißere (echoreiche) Bereich zwischen ihnen ist perinephrisches Fett. Bedside Notfall-Nieren-Ultraschall wird in der Regel durchgeführt, um für Hydronephrose zu bewerten. Auf dem Scan dieses Patienten sehen Sie keine Anzeichen einer Hydronephrose. Die normale Unterscheidung zwischen dem echoreichen Nierenbecken und dem echoärmeren Medulla und Cortex ist jedoch ebenfalls nicht sichtbar. Die ganze Niere sieht ungewöhnlich homogen aus. Das anspruchsvolle Auge wird auch feststellen, dass es sowohl vergrößert als auch „klumpiger“ als normal erscheint. Vergleichen Sie die abnormale Niere mit dem Ultraschallbild einer normalen Niere unten.
Leider wird bei Ihrem Patienten ein Nierenzellkarzinom mit Metastasen diagnostiziert. Dies war nicht die Art von Pause in der Monotonie, auf die Sie gehofft hatten. Während Sie ihr die Testergebnisse erklären, dankt Ihnen die Patientin für Ihre Hilfe. Obwohl sie über die Testergebnisse traurig ist, hat sie zumindest jetzt eine Diagnose und kann mit Behandlungsmöglichkeiten fortfahren.
Perlen & Fallstricke bei der Beurteilung der Nieren
1. Erste Schritte: Verwenden Sie den niederfrequenten (5 bis 1 MHz) Phased-Array- oder krummlinigen Wandler. Denken Sie daran, dass Wandler mit niedrigerer Frequenz eine bessere Visualisierung tieferer Strukturen ermöglichen. Beginnen Sie mit der rechten Niere, die leichter zu finden ist, indem Sie Ihre Sonde in der Koronalebene an der rechten Flanke platzieren. Verwenden Sie die Leber als Fenster und erhalten Sie einen Blick auf die Niere in der Längsachse. Möglicherweise müssen Sie Ihre Sonde in einem schrägen Winkel neigen, um zwischen die Rippen zu gelangen.
2. Seien Sie gründlich: Stellen Sie das gesamte Organ mit einer Fächerbewegung dar. Machen Sie nicht nur einen ziemlich statischen Schuss durch die Mitte. Wenn Sie Schwierigkeiten haben, eine der Nieren zu sehen, lassen Sie den Patienten tief durchatmen und halten Sie dann die Inspiration an. Dies bringt beide Nieren minderwertig. Erhalten Sie sowohl langachsige als auch kurzachsige Ansichten beider Nieren. Abnormale Befunde sollten mit einer umfassenden Bildgebung entweder während desselben ED-Besuchs oder ambulant bestätigt werden, wenn der Patient für die Entlassung stabil ist.
3. Suchen Sie nach dem Hydro: Hydronephrose wird als schwarzer oder schalltoter Bereich in der Mitte der Niere gesehen und stellt normalerweise eine stromabwärtige Obstruktion dar.
4. Seiten vergleichen: Da die meisten Menschen zwei Nieren haben, können fragwürdige Befunde auf einer Seite von einer vergleichenden Ansicht der anderen Niere profitieren.
5. Vergessen Sie nicht die Aorta: Ein Aortenaneurysma ahmt oft Nierenkoliken nach, also schauen Sie sich immer die Aorta an, auch wenn Ihr Verdacht gering ist. Es ist wichtig, das Aussehen einer normalen Anatomie zu üben und noch wichtiger, ein Aneurysma aufzunehmen, bevor es reißt.
6. Machen Sie sich keine Sorgen über Details: Während eines Notfall-Ultraschalls am Krankenbett müssen Sie den tatsächlichen Nierenstein nicht visualisieren oder feststellen, ob Harnleiterstrahlen in die Blase gelangen. Das Hauptaugenmerk eines Nierenultraschalls am Krankenbett liegt darauf, festzustellen, ob eine Hydro
-Nephrose vorliegt. Wenn jedoch ein schwerwiegender abnormaler Befund vorliegt, wie in diesem Fall, nehmen Sie sich Zeit und schauen Sie sich die sonografischen Anomalien genau an, damit Sie abnormale Scans eher erkennen, wenn Sie sie sehen.
7. Vermeiden Sie Fallstricke: Der beste Weg, um Fehler zu minimieren, ist durch Erfahrung, also scannen Sie viele normale Nieren, auch wenn Sie die Maschine für andere Indikationen verwenden.
