Mache ich eine Laser-Iridoplastik, wenn die Laser-Iritodotomie fehlschlägt? Ja, das tue ich.
Ma. Catherina Coronel-Nasol, MD, DPBO
Laser-Iridotomie und Iridoplastik sind zwei Laserverfahren, die beide den Winkelverschluss auf unterschiedliche Weise behandeln. Bei der Laser-Iridotomie wird ein Loch in der Iris erzeugt, um den Druck in der vorderen und hinteren Kammer auszugleichen, wodurch die relative oder absolute Pupillenblockade entlastet wird. Andererseits erzeugt die Laser-Iridoplastik eine Kontraktion der peripheren Iris, um das Irisstroma von den Winkelstrukturen wegzuziehen und somit die Winkelaussparung zu vertiefen.
Die Indikationen für diese beiden Verfahren unterscheiden sich ebenfalls. In der Regel ist die Laser-Iridotomie das erste Verfahren zur Behandlung des Winkelverschlussglaukoms. Es wird auch verwendet, um akute Anfälle und die Augen akuter Anfälle zu behandeln. Die Laser-Iridotomie kann auch bei primärem Winkelverschluss durchgeführt werden, in Fällen, in denen eine wiederholte Pupillendilatation erforderlich ist, wenn Schwierigkeiten beim Zugang zu einer sofortigen augenärztlichen Versorgung bestehen oder wenn Symptome auftreten, die auf einen intermittierenden Winkelverschluss hindeuten.1 Die Laser-Iridotomie ist auch eine Ersttherapie bei Verdacht auf Plateau-Iris und malignes Glaukom. Es kann auch als temporäres Maß für phakomorphes Glaukom verwendet werden.2
Andererseits wird die Laser-Iridoplastik hauptsächlich zur Behandlung der Iris eingesetzt. Es kann aber auch in Fällen durchgeführt werden, in denen ein appositioneller Restwinkelverschluss vorliegt, bei akuten Anfällen, bei denen eine Laser-Iridotomie aufgrund trüber Medien nicht möglich ist, bei akuten Anfällen bei einer Patent-Iridotomie und vor einer Laser-Trabekuloplastik, wenn der Winkel nach einer Laser-Iridotomie anatomisch eng bleibt.1,3
Obwohl die Laser-Iridotomie das Fortschreiten des Winkelverschlusses verhindern kann, kann sie nur das Element der Pupillenblockade ansprechen. Es gibt jedoch verschiedene Mechanismen des Winkelverschlusses, die gleichzeitig oder nacheinander bei einem Patienten auftreten können. Verschiedene Ebenen der Blockade sind wie folgt: stelle 1 – Pupillenblock, der ein Irisbombe-Aussehen ergibt; Stelle 2 – nach vorne gedrehte Ziliarfortsätze, die die Iris nach vorne drücken und / oder eine dicke periphere Iris, die in der Iris vorhanden ist; Stelle 3 – linseninduzierte Vorwärtsverschiebung der Iris; und Stelle 4 – Ziliarblock und andere posteriore Mechanismen.1
Die Laser-Iridotomie öffnet den Drainagewinkel bei der Mehrzahl der Verdächtigen mit primärem Winkelverschluss. Die Winkel in einer signifikanten Minderheit der Augen blieben jedoch nach Iridotomie geschlossen. Laut der Ultraschall-Biomikroskopie-Studie von Kumar et al., Plateau Iris ist in 1/3 der primären Winkelverschluss Verdächtigen nach Laser-Iridotomie gesehen. Und von den 30% primärwinkelverschlussverdächtigen Patienten mit Plateau-Iriskonfiguration vor der Laser-Iridotomie hatten 75% einen anhaltenden Zustand nach der Laser-Iridotomie.4 Dies ist einer der Gründe, warum es logisch ist, eine Laser-Iridoplastik durchzuführen, wenn sich die Winkel nach der Iridotomie nicht signifikant geöffnet haben.
Ramakrishnan et al. untersuchte die Wirksamkeit der Iridoplastik bei der Behandlung von Augen mit primärem Winkelverschluss (PAC) und Plateau-Iris-Syndrom (PIS), die nicht auf eine Iridotomie ansprechen Vordersegment optische Kohärenztomographie (OCT). Sie fanden heraus, dass es nach der Iridoplastik eine signifikante Abnahme des Augeninnendrucks von 24,4 ± 5,6 auf 16,5 ± 5,4 mmHg, eine Abnahme der Anzahl der Medikamente von 1,6 ± 0,9 auf 0,7 ± 1,1 und eine Verringerung der peripheren anterioren Synechien von 3,5 auf 2 Uhr gab Stunden in der PAC-Gruppe und 3,8 bis 2,5 Uhr Stunden in der PIS-Gruppe. Darüber hinaus wurden Erhöhungen des Winkelöffnungsabstands bei 500 µm, des Trabekel-Iris-Raums bei 500 µm und des Skleralspornwinkels, gemessen am OCT des vorderen Segments, festgestellt. Abgesehen davon gab es keine signifikanten Komplikationen nach der Iridoplastik, was es zu einem sicheren und effektiven Verfahren machte.5
Die gleichzeitige Anwendung dieser beiden Verfahren bei Patienten mit Primärwinkelverschlussverdächtigen und Primärwinkelverschlussglaukom führte zu positiven Auswirkungen auf die Konfiguration der Vorderkammer. Obwohl die gleichzeitige Durchführung der beiden Verfahren weder zu einer zusätzlichen Abnahme des Augeninnendrucks noch zu einer Verringerung der Anzahl der Medikamente im Vergleich zur alleinigen Laser-Iridotomie führte, erhöhten beide signifikant die mittlere Vorderkammertiefe und das Vorderkammervolumen.6 Zusammen verringerten sie auch die Anzahl der peripheren vorderen Synechien um 1 Stunde.7
Zusammenfassend ist die Laser-Iridotomie ein akzeptables Verfahren, bei dem der Winkelverschluss durch Linderung des relativen oder absoluten Pupillenblocks behoben wird. Es gibt jedoch andere Mechanismen des Winkelverschlusses, die gleichzeitig oder nacheinander auftreten können. Einer der häufigsten Mechanismen des Winkelverschlusses neben der Pupillenblockade ist die Plateau-Iris oder die dicke periphere Iris. Dieser Zustand kann durch Laser-Iridoplastik behoben werden. In den genannten Studien wurde gezeigt, dass die Laser-Iridoplastie ein sicheres und wirksames Verfahren ist, das den Restwinkelverschluss nach einer Patent-Laser-Iridotomie behandelt.
1. Südostasien Glaukom Interessengruppe. Richtlinien für das Glaukom im asiatisch-pazifischen Raum. 2. Aufl. Sydney: Die Gruppe; 2008.
2. Amerikanische Akademie für Augenheilkunde. Primärer Winkelverschluss Bevorzugte Übungsmuster. San Francisco: Amerikanische Akademie für Augenheilkunde; 2013.
3. In: European Glaucoma Society. Terminologie und Richtlinien für Glaukom, 4. Aufl. Italien: PubliComm; 2014.
4. Kumar RS, Baskaran M, Kauen PT, et al. Prävalenz der Plateau-Iris beim primären Winkelverschluss in einer Ultraschall-Biomikroskopie-Studie. Augenheilkunde. 2008;115:430-434.
5. Ramakrishnan R, Mitra A, Abdul Kader M, Das S. Untersuchung der Wirksamkeit der peripheren Laser-Iridoplastik bei der Behandlung von Augen mit primärem Winkelverschluss und Plateau-Iris-Syndrom Reagiert nicht auf periphere Laser-Iridotomie unter Verwendung der OCT des vorderen Segments als Werkzeug. J Glaukom. 2016;25(5):440-446.
6. Lee JR, Choi JY, Kim YD, Choi J. Periphere Laser-Iridotomie mit Iridoplastik bei primärem Winkelverschlussverdacht: Vorderkammeranalyse mit Pentacam. Korean J Ophthalmol. 2011;25(4):252-256.
7. Liang YB, Wang NL, et al. Periphere Laser-Iridotomie mit und ohne Iridoplastik bei primärem Engwinkelglaukom: 1 jahr Ergebnisse einer randomisierten Pilotstudie. In: Am J Ophthalmol. 2010;150(1):68-73.
Mache ich eine Laser-Iridoplastik, wenn die Laser-Iritodotomie fehlschlägt? Nein, tue ich nicht.
Aldo Mar B. Cariaga, MD
Die Behandlung einer fehlgeschlagenen Laser-Iridotomie (LI) beginnt damit, zu verstehen, wie diese beiden Laser den Winkelverschluss ansprechen. LI wird speziell für Pupillenblockaden verwendet, die häufigste Ursache für ein Winkelverschlussglaukom. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass LI die Entwicklung von Pupillenblockaden in engen Winkeln sehr wirksam verhindert.1-6 Andererseits ist die Hauptindikation für die Laser-Iridoplastik der Winkelverschluss, der durch andere Mechanismen als den Pupillenblock verursacht wird.7 Dieses Verfahren dient hauptsächlich zur Behandlung der Iris, wird aber auch verwendet, um die periphere vordere Synechie zu brechen und die Winkel in Gegenwart von Iriszysten zu erweitern.
Während viele Studien bewiesen haben, dass die Argon-Laser-periphere Iridoplastik (ALPI) in Verbindung mit LI signifikant die Winkelbreite besser erhöht als LI allein, sind nicht alle fehlgeschlagenen LIs mit einem ALPI zu behandeln.8-10
Eine fehlgeschlagene Iridotomie kann definiert werden als ein Augeninnendruck (IOD), der nach einer Iridotomie hoch bleibt, oder ein Winkel, der eng oder verschließbar bleibt. Wenn Sie mit einem dieser Szenarien konfrontiert werden, ist es sinnvoller, die Ursache des Fehlers zu ermitteln und entsprechend anzugehen, als einfach einen ALPI durchzuführen und zu prüfen, ob er funktioniert.
Es gibt mehrere mögliche Ursachen für anhaltend hohen Augeninnendruck nach LI. Dazu gehören verbleibende periphere anteriore Synechien, begleitendes primäres Offenwinkelglaukom (POAG), steroidinduzierter Augeninnendruck, Entzündung und Trabekelnetzwerkschäden durch wiederholte iridocorneale Berührung. Unter diesen möglichen Ursachen wurde gezeigt, dass ALPI nur bei Augen mit verbleibender peripherer anteriorer Synechie wirkt. ALPI hat keine Auswirkungen auf die Augen bei gleichzeitiger POAG- und IOP-Erhöhung durch Steroidanwendung. ALPI kann Patienten mit schweren Vorderkammerentzündungen oder Trabekelnetzschäden verschlimmern.
Mögliche Ursachen für anhaltend enge Winkel nach der OPERATION sind Plateau-Iris, Ziliarkörperzysten, dicke Linse, nicht patentierte Iridotomie, Aderhauterguss und malignes Glaukom. Unter diesen Ursachen sind nur Augen mit großer Iris, dicker Linse oder Ziliarkörperzysten für ALPI zugänglich.11-13 Ohne den zugrunde liegenden Krankheitsprozess richtig anzugehen, führt die Durchführung eines ALPI an Augen mit einer nicht patentierten Iridotomie, einem Aderhauterguss und einem malignen Glaukom nur zu Hornhautendothelschäden, Verzögerungen bei der richtigen Behandlung und möglicherweise zu einem dauerhaften synechialen Verschluss der Augen.
Abschließend, wenn wir mit einem Fall von fehlgeschlagener LI konfrontiert sind, sollte unsere Behandlung auf die Pathologie der Ursache des Scheiterns gerichtet sein. Dies entlastet häufig den Winkelverschluss und verhindert unnötige Augenschäden oder Verzögerungen bei der entsprechenden Behandlung.
1. Anwar F, Turalba A. Ein Überblick über die Behandlungsmethoden für den primären Winkelverschluss. In: Semin Ophthalmol. 2017;32(1):82-85.
2. Moghimi S, Bijani F, Chen R, et al. Abmessungen des vorderen Segments nach Laser-Iridotomie bei akutem Primärwinkelverschluss und anderen Augen. In: Am J Ophthalmol. 2018;186:59-68.
3. Mansoori T, Balakrishna N. Morphologie des vorderen Segments nach Laser-Iridotomie bei Verdacht auf primären Winkelverschluss. In: Clin Exp Optom. 2018;101(3):333-338.
4. Radhakrishnan S, Chen P, Junk A, et al. Laser Periphere Iridotomie bei primärem Winkelverschluss: Ein Bericht der American Academy of Ophthalmology. Augenheilkunde. 2018;125(7):1110-1120.
5. Lei K, Wang N, Wang L, Wang B. Morphologische Veränderungen des vorderen Segments nach peripherer Laser-Iridotomie beim primären Winkelverschluss. Auge. 2009;23:345-350.
6. Kashiwagi K, Abe K, Tsukahara S. Quantitative Bewertung von Veränderungen der Biometrie des vorderen Segments durch periphere Laser-Iridotomie unter Verwendung eines neu entwickelten scannenden peripheren Vorderkammeranalysators. In: Br J Ophthalmol. 2004;88:1036- 1041.
7. Gomeas Prado V, Dorairaj S, Biteli LG, et al. Rolle der Laser-Iridoplastik bei der Verwaltung von anderen Winkelverschlussmechanismen als dem Pupillenblock. J Curr Glaucoma Pract. 2014;8(2):82-4.
8. Cho HK, Kee C, Yang H, et al. Vergleich des umlaufenden peripheren Winkelverschlusses unter Verwendung des iridotrabekulären Kontaktindex nach Laser-Iridotomie mit kombinierter Laser-Iridotomie und Iridoplastik. In: Acta Ophthalmol. 2017;95(7): e539-e547.
9. Smythe B, Ngo Y. Ein Überblick über die Laser-Iridoplastik. Glaukom heute. März/April 2012. http://glaucomatoday. kom/2012/04/ an-overview-of-laser-iridoplasty / Abgerufen am 10. Juli 2019.
10. Gustavo Biteli L, Dorairaj S, Prado VG, et al. Rolle der Laser-Iridoplastik bei der Verwaltung von anderen Winkelverschlussmechanismen als dem Pupillenblock. J Curr Glaucoma Pract. 2014;8(2):82-84.
11. Tomey K, Al-Rajhi A. Neodym: YAG-Laser-Iridotomie Eine erste Behandlung des phakomorphen Glaukoms. In: Am J Ophthalmol. 1992;99(5):660-665.
12. Sowka J. Phakomorphes Glaukom: Fall und Rückblick. Optometrie. 2006;77:586-589.
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Konsolidierung der Evidenz
Benjamin M. Abela, Jr., MD
Es ist wichtig, die Ursache des anhaltend hohen Augeninnendrucks (IOD) trotz einer Patent-Iridotomie anzugehen. Fälle von Post-Iridotomie mit anhaltend hohem IOPs, die nicht durch eine sequentielle Iridoplastik behandelt werden können, umfassen gemischtes Glaukom, vernarbtes Trabekelnetzwerk und malignes Glaukom.1
Andererseits bietet eine Lasertrabekuloplastik nach einer Laser-Iridotomie Vorteile.2 Eine Studie ergab, dass bis zu 33% der Augen mit primärem Winkelverschluss, die einer Laser-Iridotomie unterzogen wurden, eine Iriskonfiguration auf Ultraschall-Biomikroskopie hatten.3 Mehrere Studien unterstützen auch eine sequentielle Iridoplastik nach Iridotomie. Zu den Ergebnissen gehören ein signifikanter Abfall des Ausgangs-IOD, eine signifikante Verringerung der Anzahl der Medikamente, die zum Erreichen des Ziel-IOPs erforderlich sind, eine signifikante Abnahme der peripheren vorderen Synechien und eine signifikante Verbesserung der Winkelparameter, gemessen durch die optische Kohärenztomographie des vorderen Segments. Darüber hinaus gab es einen signifikanten Rückgang des Prozentsatzes der Patienten, die zusätzliche
chirurgische Eingriffe benötigten.4
Der auswertende Arzt sollte immer daran denken, eine sehr gute Gonioskopie durchzuführen, um festzustellen, ob die Ursache des Winkelverschlusses appositional oder synechial ist. Dann sollte er / sie bestimmen, welcher der 4 Mechanismen vorhanden ist: Pupillenblock (50%), Plateau-Iris (20%), phakomorpher Mechanismus (> 20%) oder malignes Glaukom (< 10%)?5 Es ist wichtig, diese Patienten genau zu überwachen. Studien haben gezeigt, dass etwa 60% der Patienten mit Synechialverschluss, unabhängig davon, wie gering die Anzahl der Clock-Hour-Verschlüsse ist, zu einem weiteren Verschluss übergehen und mehr als 30% einen chirurgischen Eingriff benötigen.6
1. Liang YB, Wang NL, et al. Laser Periphere Iridotomie mit und ohne Primärwinkelverschlussglaukom: 1 Jahr Ergebnisse einer randomisierten Pilotstudie. In: Am J Ophthalmol. 2010;150(1):68-73.
2. Ang GS, AP Wells. Faktoren, die die Ergebnisse der peripheren Laser-Iridotomie bei weißen Augen beeinflussen: eine optische Kohärenzstudie des vorderen Segments. J Glaukom. 2011;20(9):577-583.
3. Radhakrishnan S, Chen P, Junk A, et al. Laser Periphere Iridotomie bei primärem Winkelverschluss: Ein Bericht der American Academy of Ophthalmology. Augenheilkunde. 2018;125(7):1110-1120.
4. Bansal S, Balakrishnan SA, Blachley T, et al. Anschließender Erhalt von Interventionen für Glaukom bei einer landesweiten Stichprobe von Patienten, die sich einer peripheren Laser-Iridotomie unterzogen. In: Am J Ophthalmol. 2015;160(2):275-282.
5. In: Asia Pacific Glaucoma Society. Richtlinien für das Glaukom im asiatisch-pazifischen Raum. Kugler Publications, 2016.
6. In: Rao A., Rao H.L., Kumar Au, et al. Ergebnisse der peripheren Laser-Iridotomie bei Engwinkelerkrankungen. In: Semin Ophthalmol. 2013;28(1):4-8.
