DISKUSSION
Der diagnostische Ansatz akuter Flankenschmerzen ist umstritten und kann von Zentrum zu Zentrum, von Stadt zu Stadt oder von Land zu Land variieren, je nachdem, was als akzeptabel angesehen wird. Wichtige Faktoren sind die lokale Prävalenz der Steinkrankheit, die verfügbaren medizinischen Ressourcen, die relativen Kosten in einem bestimmten System sowie die Vorzüge und Einschränkungen jeder Diagnosemodalität (6). Obwohl CT der Goldstandard für die Diagnose von Nierenkoliken ist, ist es außerhalb von Krankenhauseinrichtungen nicht verfügbar und teuer (7). In jüngster Zeit gibt es Bedenken hinsichtlich der Strahlenbelastung bei CT-Untersuchungen und deren wahlloser Verwendung. Darüber hinaus können viele Patienten eine zusätzliche Strahlendosis während der Follow-up-Studien erhalten (wenn ein Zahnstein nicht ausgestoßen wird) oder mit neuer Episode von Koliken und die kumulativen wirksamen Strahlendosen von bildgebenden Verfahren mit zunehmendem Alter erhöht (8,9).
Obwohl Ultraschall ein sicheres Diagnosewerkzeug ist, sind die Daten der medizinischen Literatur zur Verwendung bei der Diagnose akuter Nierenkoliken mit großen Unterschieden zwischen den Studien recht heterogen. Viele Autoren berichteten, dass die Sonographie eine begrenzte Rolle bei der Diagnose von Harnleitersteinen spielt, aber diese Daten stammten aus den 1980er und 1990er Jahren, und diese Meinung wird durch neuere Studien widerlegt (10-12). Es gibt eine aktuelle Studie, die die Empfindlichkeit und Spezifität der Sonographie, 93% bzw. 95%, durch definitive Demonstration der Lithiasis mit neuen sonographischen Ausrüstungen und Technologien (13) berichtet hat.In unserer Studie, Graustufen-Ultraschall-Untersuchung allein erkannt Harnleitersteine in 65,4% der Patienten präsentiert ER mit geringer Spezifität. Das funkelnde Artefakt wurde erstmals 1996 von Rahmouni et al., als ein Zeichen, das von einem hochreflektierenden Objekt erzeugt wird, das, obwohl es stationär ist, eine schnelle Veränderung zwischen Rot und Blau erzeugen würde, wenn es mit Farbdopplersonographie (4) abgefragt wird. Obwohl es vor vielen Jahren erstmals beschrieben wurde, ist der diagnostische Wert des Funkelns bei Nierenlithiasis im Allgemeinen nicht anerkannt (14,15). In der vorliegenden Studie stieg die Graustufen-Ultraschallempfindlichkeit und -spezifität signifikant an, wenn CDU mit Funkeln verwendet wurde, wo 99,6% der Steine mit großer Sicherheit lokalisiert werden konnten, was den Ergebnissen neuerer Studien ähnlich ist (5,9). In Bezug auf die echographische Identifizierung von Ureterolithiasis gibt es zahlreiche Studien mit ziemlich widersprüchlichen Ergebnissen und mit einem sehr breiten Wertebereich, wobei die Empfindlichkeit der Methode zwischen 19% und 96% liegt (16-18). Unsere Studie zeigte die echographische Identifizierung von Uretersteinen nur in 65,4%. Da es verschiedene Steingrößen und -formen gibt, kann das funkelnde Zeichen nicht zwischen verschiedenen Steinarten unterscheiden, obwohl die Ergebnisse konsistent und unabhängig von den Steingrößen waren. In 4 Fällen unserer Studie (falsch negativ) konnte die Lokalisation von Harnleitersteinen weder nach Verwendung von Graustufen noch nach Anwendung von CDU definiert werden, danach lokalisierte die helikale CT die Steine am unteren Harnleiter. Diese Patienten waren fettleibig und ihr BMI lag über 35. In ähnlicher Weise Lee et al. berichtet, dass 4 von 20 Nierensteinen und 2 von 16 Harnleitersteinen kein funkelndes Zeichen zeigten. Die Autoren schlugen vor, dass Harnleitersteine durch Ultraschalldämpfung von dazwischenliegenden Geweben stärker beeinflusst werden können als Nierensteine, da der Harnleiter ohne ein geeignetes akustisches Fenster tief unter reichlich vorhandenem Fettgewebe sitzt (19). Andere schlugen vor, CT für diejenigen Patienten zu reservieren, die zuerst negative oder zweideutige Ergebnisse für KUB und Sonographie haben, und dieser Begriff wurde in einigen unserer Fälle angewendet (20). Die Größe der Steine in unserer Studie reichte von klein bis groß (3-26mm) mit funkelnden Artefakt konsequent in 99 erzeugt.6% der Fälle, die unabhängig von Steingröße und Standort war. In gleicher Weise haben Park et al. haben die Nützlichkeit des funkelnden Artefakts bei der Bestätigung des Vorhandenseins kleiner Steine in 86% der Fälle dokumentiert (9). Die Anwendung von CDU mit Funkeln erforderte ein systematisches Screening des Harnleiters vom Nierenbecken bis zum vesikoureteralen Übergang mit abgestufter Kompression des Harnleiters, insbesondere wenn der Verdacht besteht, dass sich der Stein in der Mitte des Harnleiters oder an der Kreuzung der Beckengefäße befindet, um den Abstand zwischen dem Schallkopf und dem Harnleiter zu verringern. Dieses Manöver ähnelt der Puylaert-Technik der abgestuften Kompression bei der Diagnose einer akuten Blinddarmentzündung (21). In neueren Studien wartete eine Gruppe 24 Stunden und scannte dann den Patienten, eine andere Studie bereitete den Patienten vor der Ultraschalluntersuchung mit intravenöser Tropfinfusion vor (5,9). Umgekehrt wurden in unserer Serie die Patienten innerhalb von 2 Stunden nach der Präsentation in der Notaufnahme ohne spezielle Vorbereitung oder spezifische Hydratationsprotokolle gescannt. Daher minimierte diese Einheitlichkeit der Ultraschalluntersuchung die Möglichkeit von Änderungen der Steinposition oder des Grades der Ureterdilatation, die die Qualität und Erkennung des funkelnden Artefakts beeinträchtigen könnten. Darüber hinaus fanden wir keinen Zusammenhang zwischen der Lage des Steins und der funkelnden Genesis. Die funkelnde Generation war nicht mit Ureterdilatation oder Hydronephrose verbunden. In: Lee et al. ich habe die gleiche Schlussfolgerung gezogen (19).
In unserer Studie fanden wir heraus, dass sich 20,3% der Steine im oberen Harnleiter und nur 8,2% im mittleren Harnleiter befanden, während die meisten (71.5%) befanden sich im unteren Harnleiter. In: Saita et al. sie bestimmten die Erfolgsraten von US entsprechend der Lokalisation des Steins und berichteten von Erfolgsraten von 82,2% im proximalen und 68% im distalen Harnleiter (20). Andere Autoren berichteten, dass etwa 65% der akut präsentierenden Steine im unteren Segment des Ureters liegen und daher das Potenzial haben, bei einer erheblichen Anzahl von Personen diagnostische Nachuntersuchungen durchzuführen (22). Interessanterweise haben wir drei Ultraschallgeräte verschiedener Modelle verwendet und die Ergebnisse des funkelnden Artefakts waren reproduzierbar. Obwohl Aytac et al. (15) berichtet, dass das funkelnde Zeichen von der Farbempfindlichkeit und der akustischen Ausgabe der Ultraschalleinheit abhängt, haben wir eine solche Beobachtung nicht bemerkt.
KUB ist bei alleiniger Anwendung bei Nierenkoliken mit einer Sensitivität von 53-62% und einer Spezifität von 67-69% für den Nachweis von Harnleitersteinen von begrenztem diagnostischem Wert; In unserer Serie hat KUB in 53,6% der Fälle von Nierenkoliken röntgendichte Steine nachgewiesen, die anderen ähnlich sind (23,24). KUB war ausreichend, um die Größe und den Ort der röntgenopaken Steine zu dokumentieren, da die oberen Harnleitersteine in dieser Studie häufiger auftraten als die unteren Harnleitersteine (p < 0,001). 46,4% der Steine waren jedoch im Röntgenbild unserer Fälle nicht sichtbar. KUB bei jungen Patienten war signifikant besser in der Erkennung von Steinen als ältere Altersgruppe (p = 0,005). Diese Verbesserung kann entweder auf eine geringere Weichteildichte oder Steinarten zurückzuführen sein, aber ihre Bedeutung sollte gegen die Kosten der Strahlenexposition abgewogen werden.
Die Urinanalyse wurde weithin als Standardtest zur Diagnose akuter Nierenkoliken akzeptiert, und die Inzidenz negativer Hämaturie bei Patienten mit Ureterolithiasis wurde mit 9% bis 33% angegeben (25,26). In unserer Studie wurde bei 88,9% der Patienten eine Mikrohämaturie festgestellt und bei 10,9% nicht. Wir haben auch beobachtet, dass mikroskopische Hämaturie bei Steinen des unteren Ureters (69,6%) häufig vorkam und mit der Steingröße und -dichte zusammenhing, bei radiopaken Steinen häufiger als bei strahlendurchlässigen Steinen (p = 0,016). Interessanterweise wurde in dieser retrospektiven Studie die Urinanalyse bei der Erstpräsentation der Nierenkolik angefordert Möglichkeit falsch negativer Ergebnisse zu minimieren, da andere Autoren die Inzidenz negativer Hämaturie an den Tagen 3 und 4 nach der Erstpräsentation der Nierenkolik am höchsten fanden (27).
Schließlich gibt es einige Einschränkungen unserer Studie; es ist eine Retrospektive mit ihren ererbten Mängeln, der Ultraschall zeigte keinen Zusammenhang zwischen den funkelnden Zeichen und der Art der Steine, und wir berichteten trotz ausreichender Nachbeobachtungszeit nicht über das Ergebnis von Nierenkolikfällen. Unsere Studie wurde jedoch entwickelt, um den Wert von CDU mit Funkeln bei der Erstdiagnose von zu bestimmen akute Nierenkolik und ist die größte Kohorte von Nierenkolikpatienten, die mit dieser Technik diagnostiziert wurden. Wir sind der Meinung, dass diese ermutigenden Ergebnisse in der klinischen Praxis mit geringeren Kosten von potenziellem Nutzen sind, einfache Verfügbarkeit und Mobilität von Ultraschall.
