Wie häufig treten jejunale Ulzerationen nach Roux-en-Y-Gastrojejunostomie auf?
K.H. Fuchs, S.M. Freys, M. Fein, H. Tigges (Würzburg)
Die häufigste Anwendung der partiellen Magenresektion war die Behandlung von Magenproblemen wie Magengeschwüren . Die Anwendung der partiellen Magenresektion und der Roux-en-Y-Rekonstruktion war in vielen Zentren nur schweren Fällen vorbehalten, manchmal sogar nach fehlgeschlagenen Antirefluxverfahren. Follow-up-Daten einer erheblichen Reihe von Patienten mit partieller Magenresektion und Roux-en-Y-Rekonstruktion nach gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) ist sehr begrenzt. In der Literatur der Magenchirurgie nach gastroduodenaler Ulkuskrankheit sind Informationen über die Roux-en-Y-Rekonstruktion nur in wenigen Serien verfügbar. Die beliebteste chirurgische Therapie bei gastroduodenalen Ulzera war eine Billroth-II-Rekonstruktion oder eine Billroth-I-Rekonstruktion neben der Vagotomie. Das Wiederauftreten von Geschwüren nach einer Operation bei primärem Magengeschwür ist eher ungewöhnlich und wurde in weniger als 4% der veröffentlichten Fälle berichtet . Bei Patienten nach der Operation bei Zwölffingerdarmgeschwüren ist das Rezidiv nach resezierten Fällen nur geringfügig höher. Aus mehreren Veröffentlichungen geht hervor, dass die Rezidivrate von Geschwüren nach subtotaler Gastrektomie ohne Vagotomie im Bereich von 4-5% liegt .
Die Gründe für das Wiederauftreten von Geschwüren nach Magenresektion und Roux-en-Y-Rekonstruktion sind ein unzureichendes distales Antrum, in seltenen Fällen ein behaltenes Zollinger-Ellison-Syndrom oder ein anderer Grund für Hypergastrinämie. Erschwerende Faktoren, die ebenfalls zur Entwicklung wiederkehrender Geschwüre an der Anastomosenstelle beitragen, können übermäßiger Tabak- oder Alkoholkonsum, ulzerogene Arzneimittel wie nichtsteroidale entzündungshemmende Arzneimittel oder ein Entleerungsproblem des Magenrestes aufgrund von Jejunalschleifenproblemen sein. Übermäßiger enterogastrischer Reflux von Zwölffingerdarminhalt, insbesondere Gallen- und Pankreassaft, verursacht Ulzerationen im Magenrest oder direkt im Anastomosenbereich, aber nach Roux-en-Y-Rekonstruktionen tritt normalerweise kein Reflux auf. In extrem seltenen Fällen wurde es bei Roux-en-Y-Rekonstruktionen mit einer sehr kurzen efferenten Schleife zur Jejuno-Jejunostomie beobachtet.
Der wichtigste Grund für eine jejunale Ulzeration bei einer Roux-en-Y-Rekonstruktion nach partieller Gastrektomie ist eine unzureichende Magenresektion. Ein wesentlicher Teil des Magens, d. H. 2/3 des Magenvolumens, muss reseziert werden, um die Säureproduktionskapazität des Magens so weit zu verringern, dass die Jejunalschleimhaut die Möglichkeit hat, den verbleibenden Säurezufluss an der Anastomose auszugleichen. In Europa wurden mindestens 60-80% des Magenvolumens reseziert, wenn eine Roux-en-Y-Rekonstruktion in Betracht gezogen wurde . In den Vereinigten Staaten bestand die partielle Gastrektomie mit einer Roux-en-Y-Rekonstruktion normalerweise aus einer maximal 50% igen Resektion des Magenvolumens, die normalerweise mit einer Form einer Vagotomie kombiniert wurde . Letzteres verursachte jedoch häufig Motilitätsprobleme, die als Roux-en-Y-Syndrom bekannt wurden. Bei einer Roux-en-Y-Rekonstruktion ist eine Resektion von zwei Dritteln des Magens ohne kombinierte Vagotomie erforderlich, um eine ausreichende Säurereduktion zu erreichen. Wenn nur die Hälfte des Magens reseziert wird, kann das Wiederauftreten des Geschwürs bis zu 36% betragen .
Vor zwanzig Jahren konzentrierten sich nur wenige Zentren auf die Roux-en-Y-Rekonstruktion. Daher fehlen Informationen über langfristige Ergebnisse mit dieser Rekonstruktionsmethode. Derzeit ist die Indikation für eine Roux-en-Y-Rekonstruktion und Teilresektion bei Patienten mit fortgeschrittener GERD oder mit komplexer gastroduodenaler Ulkuskrankheit und Rezidiv sind äußerst selten . Roux-en-Yale eliminiert Galle und Pankreas-Reflux-Komponenten, die den Magen erreichen. Aufgrund der Komplexität der zugrunde liegenden Funktionsstörung sind die Erfolge bei der Symptomreduktion jedoch variabel. Bei einigen Patienten können die Symptome des oberen Gastrointestinaltrakts anhalten. Es ist sehr wichtig, die Ursachen dieser Probleme individuell zu identifizieren, da verbleibende Symptome und wiederkehrende Ulzerationen wie Jejunalulzerationen vom Ausmaß der Resektion, dem Grad der Motilitätsprobleme und auch von der Wahrscheinlichkeit verbleibender Refluxprobleme abhängen.
Das Roux-en-Y-Syndrom wurde als Motilitätsstörung vorgeschlagen, die auf der jejunalen Extremität basiert und Bauchschmerzen, Magenstauung und Erbrechen verursacht. Das ektopische Pace-Setter-Potential wurde nach Roux-en-Y-Gastrektomien beschrieben . Dieses Syndrom tritt jedoch nicht bei Patienten auf, bei denen eine partielle Gastrektomie ohne Vagotomie durchgeführt wird . Dies wurde in einer prospektiven Studie nachgewiesen, in der Patienten nach Roux-en-Y-Rekonstruktion hatten keine höhere Prävalenz von Symptomen oder ein schlechtes Ergebnis bei der Magenentleerung im Vergleich zu den Kontrollpatienten, die randomisiert wurden mit Standard-Billroth-II-Gastrektomie .
In unserer eigenen Studie wurde das 24-Stunden-pH-Monitoring des Magens verwendet, um die saure Umgebung im Magenlumen, d. H. Das 24-Stunden-pH-Profil des Magens, in mehreren Rekonstruktionsverfahren zu bewerten. Abbildung 1 zeigt den Grund für die jejunale Ulzeration in der Roux-en-Y-Rekonstruktion. In der Mehrzahl der Fälle von Patienten mit Jejunalulzeration, gab es eine anhaltende Magensäure in 24 Stunden Magen-pH-Überwachung dokumentiert, obwohl der Magen teilweise reseziert wurde . Infolgedessen könnte man vor jeder Magenoperation eine 24-stündige Untersuchung zur Überwachung des Magen-pH-Werts empfehlen, um die Säurekapazität des Magens zu bestimmen. Bei starker anhaltender Magensäure sollten vorzugsweise 7080% des Magenvolumens reseziert werden. Ein weiterer Schritt könnte die Beurteilung des Säuregehalts des Magenrestes nach einer partiellen Magenresektion und Roux-en-Y-Rekonstruktion sein. Wenn während der postoperativen Zeit immer noch eine anhaltende Magensäure vorliegt, ist eine zusätzliche medizinische Versorgung zur Verringerung einer intraluminalen Säure durch Protonenpumpenhemmer oder H2-Blocker ratsam. In unserer Serie lag die jejunale Ulzerationsrate nach partieller Magenresektion und Roux-en-Y-Rekonstruktion mit fast 80% iger Reduktion des Magenvolumens unter 1,5%.
Zusammenfassend hängt die jejunale Ulzeration nach partieller Magenresektion und Roux-en-Y-Rekonstruktion von mehreren Faktoren ab. Der wichtigste Grund für die Entwicklung von Jejunalulzerationen ist eine verbleibende Säurekapazität im Magen, die nicht durch die Jejunalschleimhaut kompensiert werden kann. In der Literatur tritt dieses Problem in etwa 4-5% nach Magenresektion von 2/3 des Magenvolumens auf. Wenn nur die Hälfte des Magens reseziert wird, kann diese Rate in Fällen ohne kombinierte Vagotomie bis zu 36% betragen. Eine kombinierte Vagotomie verursacht Motilitätsprobleme
und deshalb sollte aufgegeben werden. Das Problem der jejunalen Ulzeration nach partieller Magenresektion und Roux-en-Y-Rekonstruktion kann auf ungefähr 1% der Fälle begrenzt werden, wenn ein ausreichender Teil des Magens reseziert wird und das Roux-en-Y-Glied lang genug ist.
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