Wie sollen Nierentransplantationspatienten mit fehlgeschlagenen Allotransplantaten behandelt werden, die zur Dialyse zurückkehren?

Abstract

Patienten mit versagenden Nierentransplantaten entwickeln sich im Gegensatz zu transplantationsnaiven Patienten mit chronischer Nierenerkrankung häufig auf beschleunigte und unvorhersehbare Weise zu einer Nierenerkrankung im Endstadium. Die Variabilität dieser Population erschwert Entscheidungen über die Platzierung eines dauerhaften Dialysezugangs. Da Patienten mit fehlgeschlagenen Allotransplantaten, die zur Dialyse zurückkehren, höhere Morbiditäts- und Mortalitätsraten aufweisen, ist die Erkennung und Optimierung von Faktoren, die die Überlebensergebnisse und die Lebensqualität verbessern, gleichbedeutend mit längerfristigem Erfolg. Wir bieten Richtlinien zu verschiedenen Themen wie dem Entzug der Immunsuppression und der Bestimmung des Nephrektomiebedarfs im Vergleich zur Beibehaltung des Allotransplantats auf der Grundlage der aktuellen Literatur und unserer umfangreichen Single-Center-Erfahrung.

© 2020 S. Karger AG, Basel

Hintergrund

Es gibt keine gemeinsame Vereinbarung oder kein universelles Protokoll, wenn Patienten eine fehlgeschlagene Nierentransplantation haben und letztendlich zur Dialyse zurückkehren. Studien zu den vielen Aspekten der Pflege für diese Population sind begrenzt. Patienten mit fehlgeschlagenen Allotransplantaten haben eine höhere Mortalität als transplantationsnaive Patienten, die eine Dialyse einleiten. Diese Übersicht fasst wichtige Überlegungen zusammen, über die Nephrologen nachdenken sollten, da sie den größten Teil der klinischen Versorgung für diese aufkeimende Hochrisikopopulation bereitstellen.

Nierentransplantationsstatus

Die Nierentransplantation ist die bevorzugte Modalität der Nierenersatztherapie für geeignete Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium. Erfolgreiche Transplantationspatienten erfahren niedrigere Morbiditäts- und Mortalitätsraten und eine verbesserte Lebensqualität im Vergleich zu Dialysepatienten. Patienten mit fehlgeschlagener Nierentransplantation haben ein mehr als dreifaches Sterberisiko im Vergleich zu übereinstimmenden Kontrollen mit funktionierenden Allotransplantaten. Kardiovaskuläre Ereignisse, Infektionen, Malignität und Entzündungen aufgrund von Transplantatfunktionsstörungen wurden als Gründe für eine höhere Erkrankung und Mortalität in dieser Hochrisikopopulation angesehen .

Da Jahr für Jahr eine Rekordzahl von Nierentransplantationen mit > 33.000 im letzten Jahr durchgeführt wird, steigt auch die Inzidenz von Patienten mit fehlgeschlagenen Allotransplantaten, die zur Dialyse zurückkehren, und übersteigt 7.000 im letzten Jahr. Fehlgeschlagene Allotransplantatpatienten, die auf der Nationalen Transplantationswarteliste erneut aufgeführt wurden, überschreiten 12,500 oder fast 14% aller vorherrschenden Patienten auf der Liste. Mit dem Aufkommen dieser komplizierten und risikoreichen Population ist die Notwendigkeit, diese Patienten am besten zu behandeln, um optimale Ergebnisse zu erzielen, eklatant.

Fehlgeschlagenes Allotransplantatmanagement

Die British Transplantation Society hat Richtlinien für die Versorgung des fehlgeschlagenen Transplantats festgelegt , und es gab kürzlich Übersichtsartikel, die die Bedeutung der Schaffung eines organisierten Weges für die sichere und rechtzeitige Rückkehr zur Dialyse für Patienten mit einem fehlgeschlagenen Allotransplantat . Wir werden weiter diskutieren die wichtigen Faktoren, die jeder Nephrologe bei seinen Patienten ansprechen sollte mit fehlgeschlagenen Allotransplantaten, die sich einer Rückkehr zur Dialyse nähern.

Während reversible Ursachen für ein Allotransplantatversagen ausgeschlossen werden, kann eine angemessene Planung und Behandlung des versagenden Allotransplantats vernachlässigt oder verzögert werden. Die Patienten zögern zu erkennen, dass ihre Transplantation möglicherweise fehlschlägt, und zögern, zur Dialyse zurückzukehren. Ein gezieltes Gespräch mit den Patienten über ihren wahrscheinlichen Dialysebedarf ist ein wichtiger erster Schritt. Die Behandlung von Bluthochdruck, Ernährung, Knochenmineralerkrankungen, Anämie und zukünftiger Dialyse Die Wahl, einschließlich der rechtzeitigen Zugangsplatzierung, wird in dieser Population häufig verzögert oder vernachlässigt und sollte sich in der Strategie nicht wesentlich von Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) unterscheiden . Während die CKD-Population in der Regel mit vorhersehbarer Geschwindigkeit in Richtung einer Nierenerkrankung im Endstadium fortschreitet, wenn mehrere longitudinale Kreatininwerte bekannt sind, treten bei Transplantationspatienten häufig Nierenverletzungen aufgrund einer Vielzahl von Ursachen auf, darunter Abstoßungen, Infektionen und akute Arzneimitteltoxizitäten, die häufig das Ableben ihres Allotransplantats beschleunigen . Sobald ein Patient sich in Richtung Dialyse zu bewegen scheint, kann die sorgfältige Beachtung der unten aufgeführten Faktoren, von denen angenommen wird, dass sie die Nierenfunktionsstörung beschleunigen, die Geschwindigkeit der Nierenprogression verlangsamen. Die Anwendung eines multidisziplinären Ansatzes zur Versorgung mit Ernährungswissenschaftlern, Sozialarbeitern und Gefäßzugangschirurgen bei gleichzeitiger Erhöhung der Häufigkeit von Bürobesuchen beim Nephrologen verbessert die Wahrscheinlichkeit eines reibungslosen Übergangs zur Dialyse. Eine frühzeitige Überweisung berechtigter Patienten an Nierentransplantationszentren führt wahrscheinlich zu einer früheren Platzierung auf der aktiven Warteliste und einer Anhäufung von Wartezeiten, bevor sie eine Dialyse benötigen .

Die Kontrolle des Bluthochdrucks ist ein wichtiges Ziel, um das Fortschreiten der Nierenerkrankung zu reduzieren und kardiovaskuläre Ereignisse und die daraus resultierende Mortalität zu senken . Die Richtlinien zur Verbesserung der globalen Ergebnisse bei Nierenerkrankungen (KDIGO) zum Blutdruckmanagement bei Patienten mit einer transplantierten Niere ähneln den Richtlinien der British Transplantation Society. Die KDIGO-Richtlinien empfehlen eine Behandlung, wenn der systolische Blutdruck über 130 oder der diastolische Blutdruck über 80 steigt . Daten bezüglich des besten Mittels für das Blutdruckmanagement in dieser Population fehlen. Es gibt einen Vorschlag, dass Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker einen Teil der arteriellen Vasokonstriktion von Calcineurin-Inhibitoren vermeiden und die chronische Ischämie senken können, während RAAS-Blockademittel die Proteinurie reduzieren; Ihr Nutzen über die Blutdruckkontrolle hinaus ist nicht so gut etabliert wie in der CKD-Population. Eine gute Strategie besteht darin, Mittel basierend auf Kosten, Toleranz und Komorbiditäten auszuwählen, z. B. Betablocker bei bekannten Patienten mit koronarer Herzkrankheit.

Die Kontrolle der Hyperlipidämie ist wichtig, um schwerwiegende unerwünschte kardiale Ereignisse zu verhindern. Über ein Drittel der Todesfälle waren auf schwerwiegende unerwünschte kardiale Ereignisse in den ersten 3 Jahren nach Transplantatversagen und Beginn der Dialyse zurückzuführen. Fluvastatin, Pravastatin und Rosuvastatin nutzen das CYP3A-Isoenzym nicht für den Metabolismus, was zu einer geringeren Wechselwirkung bei gleichzeitiger Anwendung von Immunsuppressiva und niedrigeren Rhabdomyolyseraten führen kann.

Management von CKD-bedingten mineralischen Knochenerkrankungen gemäß den aktualisierten KIDGO-Richtlinien von 2017 empfiehlt die Verwendung von Tests der Knochendichte, wenn dies das Management ändert und mit dem Management von übereinstimmenden CKD-Patienten ohne Allotransplantat übereinstimmen sollte. Aggressive Ernährungsumstellungen zur Begrenzung des Serumphosphors, einschließlich der Verwendung von Phosphorbindern, begrenzen auch die Nebenschilddrüsenhypertrophie und die daraus resultierende Knochenerkrankung des Hyperparathyreoidismus. Vitamin-D-Analoga und Calcimimetika sollten in dieser Population wie in der transplantationsnaiven CKD-Population nach Bedarf angewendet werden.

Die Entwicklung von Albuminurie im transplantierten Organ wurde unabhängig mit Allograftversagen, kardiovaskulären Ereignissen und Tod in Verbindung gebracht. Basierend auf der FAVORIT-Studie , wenn geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) und Albuminurie wurden zusammen verwendet, niedrigere geschätzte GFR und höhere Albuminurie prognostiziert eine höhere Rate von schweren kardiovaskulären Ereignissen (2,7 ×) und Herzinsuffizienz (3 ×). Es gab keinen nachgewiesenen Nutzen einer RAAS-Hemmung, die das renale Allotransplantatversagen bei proteinurischen Transplantationspatienten verlangsamt.

Eine randomisierte kontrollierte Studie, die sich mit Anämie bei Nierentransplantationspatienten befasste, hat einen Vorteil der Aufrechterhaltung eines normalen Hämoglobinbereichs nahe gelegt (12,5–13.5 g/dl) mit daraus resultierender Verlangsamung der Nierenprogression bei Transplantationspatienten mit CKD . Möglicherweise aufgrund eines höheren Entzündungsgrades benötigen Transplantationspatienten im Vergleich zu ähnlichen CKD-Patienten ohne Transplantation typischerweise höhere Dosen von Erythropoetin-stimulierenden Wirkstoffen. Die Aufrechterhaltung ausreichender Eisenspeicher und eine frühere Behandlung mit Erythropoetin-stimulierenden Wirkstoffen wird empfohlen. Nach Beginn der Dialyse hatten Patienten mit fehlgeschlagenen Transplantaten keinen signifikanten Anstieg der Mortalität, wenn das Hämoglobin unter 10 g / dl fiel.

Je nachdem, wie lange ein Patient transplantiert wurde, können sich die Nuancen der Dialyse seit ihrer vorherigen Erfahrung geändert haben. Behandlungsmöglichkeiten müssen diskutiert werden, als ob dies ihre erste Erfahrung mit einer Krankheit im Endstadium wäre. Es ist wichtig, ihre Krankengeschichte zu überprüfen, da einige Patienten Gefäßzugangsprobleme oder eine sklerosierte Peritonealhöhle haben, die, falls bekannt, die Modalitätsdiskussion in die richtige Richtung lenken. Die Peritonealdialyse zeigte eine Verbesserung der Mortalität im ersten Jahr der Dialyse nach Allograftversagen; die Gesamtmortalität entsprach jedoch der Hämodialyse über den gesamten 3-jährigen Studienzeitraum. Wenn das Peritoneum trotz vorheriger Operationen intakt ist, gab es keine erhöhte Rate von Peritonitis bei fehlgeschlagenen transplantationsnaiven Dialysepatienten bei der Durchführung der Peritonealdialyse . Der verbleibende Nierenfunktionsverlust in der Population mit Allotransplantatversagen kann im Vergleich zu transplantationsnaiven Patienten, die häufigere Änderungen der Peritonealdialyse-Verschreibung und letztendlich Dialysemüdigkeit benötigen, beschleunigt werden, was zu einem früheren Übergang zur Hämodialyse führt .

Der unvorhersehbare und unregelmäßige Rückgang der Nierenfunktion nach Transplantation macht das Timing der Platzierung des Dialysezugangs schwieriger als bei der nativen Nieren-CKD-Progression . Es ist unwahrscheinlich, dass der vorherige arteriovenöse Zugang bei transplantierten Patienten erhalten bleibt, obwohl die Patienten ermutigt werden sollten, ihre Fisteln nach der Transplantation so weit wie möglich zu schützen. Infolge dieser Faktoren besteht eine unglücklicherweise erhöhte Abhängigkeit von Zentralvenenkathetern bei Einleitung der Dialyse bei Patienten mit fehlgeschlagenen Allotransplantaten . Die Verwendung von Kathetern, getunnelt oder nicht getunnelt, führte zu einem Anstieg der Gesamtmortalität bei Patienten, die nach Allotransplantatversagen mit der Dialyse begannen. Eine frühzeitige Überweisung an den Zugangschirurgen nach eingehenden Gesprächen mit den Patienten über Dialysemöglichkeiten ist von größter Bedeutung, um vor Beginn der Dialyse einen dauerhaften Zugang zu erhalten.

Der Beginn der Dialyse bei Allograftversagen ist nicht standardisiert, obwohl es einige Daten gibt, die auf eine höhere Mortalität bei Patienten hindeuten, die mit einer Nierenersatztherapie bei einer GFR > 10 ml / min begonnen haben . Der verbleibende Nierenfunktionsverlust ist bei Patienten mit fehlgeschlagenen Allotransplantaten schneller, und das Auftreten urämischer Symptome kann früher auftreten als bei der transplantationsnaiven Population.

Immunsuppressiva sind der Eckpfeiler der Transplantation; Es ist jedoch wichtig, das Gleichgewicht zwischen den Vorteilen der Aufrechterhaltung und dem Absetzen der Immunsuppression bei dem fehlgeschlagenen Allotransplantat zu berücksichtigen. Die Vorteile der Aufrechterhaltung der Immunsuppression umfassen eine Verringerung der Sensibilisierung, eine Verringerung des Risikos einer akuten Abstoßung und die Notwendigkeit einer Nephrektomie sowie ein geringeres Risiko einer Nebenniereninsuffizienz und eine längere Erhaltung der verbleibenden Nierenfunktion, was bei der Betrachtung der Peritonealdialyse wichtig ist. Die Risiken der Aufrechterhaltung der Immunsuppression sind Infektionen, Malignome, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, neu auftretender Diabetes oder Verschlechterung der vorbestehenden diabetischen Kontrolle und Vermeidung von Komplikationen durch langfristige Steroidanwendung . Vor Beginn der Dialyse sollten die Patienten ihr reguläres Immunsuppressionsschema beibehalten, und es sollte erwogen werden, dieses Regime beizubehalten, wenn der Patient eine hohe Wahrscheinlichkeit hat, innerhalb des nächsten Jahres transplantiert zu werden, z. B. Lebendspende. Es besteht kein Konsens darüber, wie die Immunsuppression verringert werden kann. Wir entfernen historisch antimetabolische Mittel zum Zeitpunkt der Erklärung des Transplantatversagens, gefolgt von einer Verjüngung der Calcineurin- oder mTOR-Inhibitoren im Laufe des folgenden Monats. Antimetaboliten sind häufiger die ersten, die entfernt werden. Über die Hälfte der 93 US-Transplantationszentren entfernt zunächst Antimetaboliten, während fast 40% zuerst die Calcineurin-Inhibitoren entfernen . Über ein Fünftel wird die Patienten auf unbestimmte Zeit mit Prednison versorgen, während über 70% Immunsuppressiva vollständig entfernen 1 Jahr nach Beginn der Dialyse. Im Vergleich zu einem allmählichen Entzug erhöht eine schnelle Abnahme der Immunsuppression das Risiko von Klasse-I-Antikörpern gegen humanes Leukozytenantigen (HLA) (Panel-reaktive Antikörper). Dies führt zu einer erhöhten Produktion von spenderspezifischen Antikörpern, einer Zunahme von HLA-Antikörpern der Klasse II und möglicherweise zu größeren Schwierigkeiten, akzeptable Spender zu finden .

Die Nephrektomie ist kein risikoarmes Verfahren und wird bei Patienten mit fehlgeschlagenem Allotransplantat nicht routinemäßig durchgeführt. Indikationen für eine Nephrektomie sind eine akute immunologische Abstoßung, die sich häufig in Form von Transplantatschmerzen, Hämaturie, Bluthochdruck und Anämie äußert . Das nonimmunologische Transplantatfunktionssyndrom aufgrund wiederkehrender Infektionen, Obstruktionen oder Steine ist ebenfalls eine Indikation für eine Operation . Eine Nephrektomie kann auch erforderlich sein, um Platz für zukünftige Transplantationen zu schaffen.

Ein multidisziplinärer Ansatz mit frühzeitigem Handeln und häufigen Eingriffen, die zu einer umfassenden Versorgung führen, ist der Schlüssel zur Minderung der hohen Mortalität von Patienten mit fehlgeschlagenen Allotransplantaten, die zur Dialyse zurückkehren. Obwohl noch mehr Arbeit geleistet werden muss, ist es wahrscheinlicher, dass die Richtlinien der British Transplantation Society oder ein von Agrawal und Pavlakis vorgeschlagenes Checklistenmodell befolgt werden als ein nicht strukturierter Ansatz, um den Übergang dieser Patienten zur Dialyse zu verbessern. Eine enge Beziehung zwischen Nephrologen in der Gemeinde, die den Dialysebedarf dieser Population decken, und dem Nierentransplantationszentrum wird wahrscheinlich das Immunsuppressionsmanagement verbessern und die Möglichkeit einer erneuten Transplantation des Patienten erhöhen.

Bestätigung

Keine.

Ethikerklärung

Keine ethischen Fragen, keine Patienten waren an diesem Manuskript beteiligt.

Offenlegungserklärung

G.S.K. und A.J.L. erklärten keine Interessenkonflikte.

Finanzierungsquellen

Bei der Erstellung dieses Manuskripts wurden keine Finanzierungsquellen verwendet.

Autorenbeiträge

G.S.K. und A.J.L.: beteiligte sich gleichermaßen an der Vorbereitung, dem Manuskriptschreiben und der kritischen Überprüfung der endgültigen Vorbereitung.

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