A diferencia de Kt, Kt/V alto se asocia con mayor mortalidad: La importancia de V | Nefrología baja

Introducción

El cálculo de Kt/V es el método más utilizado para determinar la dosis requerida de hemodiálisis (HD). Es un índice basado en la cantidad de urea eliminada en una sesión (Kt) y en el volumen de distribución de urea en el paciente específico (V), que coincide con el agua corporal (BW). Es un índice porque se expresa como el volumen de sangre depurado a partir de urea, en litros, dividido por el peso corporal, en litros. El Kt / V se puede estimar utilizando fórmulas desarrolladas a partir del modelo cinético de urea, utilizando la medición de la concentración de urea antes y después de la diálisis.1,2

La posibilidad de estimar el aclaramiento de urea, K, por dialización iónica (ID) o captura ultravioleta y multiplicar este valor por la duración de la sesión, t, y dividirlo por el volumen de PC calculado por fórmulas antropométricas o bioimpedancia, ha simplificado la metodología,3-6 evitando errores en la extracción de muestra de sangre post-EH y permitiendo el control de todas las sesiones en lugar de una por mes. El monitor HD muestra el valor en tiempo real sin necesidad de análisis, con el consiguiente ahorro de tiempo y costes para el personal. La correlación de los valores de Kt/V medidos por urea y por ID es excelente (r = 0,9) y los coeficientes de variación están solo en el rango de 5-6%.4,5 Los inconvenientes son que no permite calcular la tasa catabólica de proteínas (nPCR) y que dependiendo del tipo de monitor HD puede haber variaciones de hasta el 10%.7,8

El Kt / V se ha utilizado como dosis de HD.9-11 Estudios observacionales publicaron la relación entre Kt / V y mortalidad y morbilidad. La supervivencia de los pacientes mejoró con un Kt / V>110-12; este objetivo se elevó posteriormente a 1,213 y 1,3,10 Sin embargo,en el estudio HEMO14,15 no se detectó una relación significativa entre Kt/V y mortalidad. En este estudio11, el beneficio de un objetivo mayor de Kt/V se mostró en mujeres, pero no en hombres, lo que sugiere que la idea de corregir o normalizar Kt por V no es adecuada para todos los tipos de pacientes. Habría pacientes con ciertas características en los que el Kt/V no determina adecuadamente la dosis de diálisis necesaria.11

La relación entre Kt/V y la mortalidad a menudo se representa como curva «J»; los pacientes con un bajo Kt/V o un bajo índice de reducción de urea (RSU) tienen un mayor riesgo de muerte, pero al mismo tiempo, los pacientes con un Kt/V por encima del nivel recomendado el riesgo de muerte no disminuye, sino que aumenta.16-18 Pero los riñones producen un Kt continuo y en una cantidad mucho mayor, lo que contrasta con este resultado. Estos tipos de curvas generalmente se explican por algún factor de confusión que no se corrige. En el caso de Kt / V, el factor de confusión podría ser V. Un paciente puede tener un Kt/V alto debido a un Kt alto o un V bajo. Los pacientes pequeños y las mujeres tienen un V bajo y en ellos ya sabemos que tenemos que proporcionar un Kt/V más alto.Hay pacientes que tienen un V bajo porque su contenido de agua es bajo, es el caso de personas mayores, desnutridas, baja masa muscular, reducido número de células, todos estos pacientes suelen tener un mal pronóstico. ¿Es V el factor de confusión? Los estudios que relacionan el Kt con el riesgo de muerte no presentan una curva «J»; el riesgo de muerte continúa disminuyendo a medida que el Kt aumenta, por encima de lo «recomendado».18-20

El objetivo de este estudio es buscar la relación de Kt/V con Kt y V (total y corregido por peso) y la relación de estos parámetros con el contenido total de agua intra y extracelular, y masa magra (bioimpedancia). Este estudio también investiga la relación de estas variables con la mortalidad. La hipótesis es que el Kt / V no se correlaciona directamente con la supervivencia en pacientes con un peso corporal pequeño o disminuido.

Diseño de materiales y métodos y pacientes

Estudio transversal, retrospectivo y unicéntrico, que evalúa los parámetros Kt/V, Kt, Kt ajustados a la superficie corporal (Ktsc), V y antropométricos evaluados por bioimpedancia en una cohorte de pacientes prevalentes en EH en 2013 y 2014. Posteriormente, se realizó un seguimiento prospectivo de los pacientes hasta finales de 2016. La mortalidad durante el seguimiento se ha estudiado en relación con los parámetros de la EH mencionados. Durante los años 2013 y 2014 se recopilaron los datos de todas las sesiones de HD, los datos se transfirieron desde los monitores HD al sistema informático.

Criterios de inclusión: los pacientes incluidos son los prevalentes en la unidad de EH del Hospital Universitario Infanta Leonor durante los años 2013 y 2014. Todos ellos pacientes con EH crónica, mayores de 18 años y con consentimiento para el uso de sus datos. Criterios de exclusión: pacientes con seguimiento de menos de 3 meses o con menos de 3 sesiones de HD por semana debido a una función renal residual significativa.

Técnica de hemodiálisis

Las máquinas utilizadas fueron AK200us® y Artis ®(Baxter) y ST5008 (Fresenius, FMC, Bad Homburg, Alemania). Todas las máquinas tienen ID (Diascan ® u OCM®). Las máquinas están conectadas a la aplicación informática TSS® que permite la descarga automática de datos en cada sesión. El fluido de diálisis es ultrapuro, definido por niveles de unidades formadoras de colonias ml inferiores a 0,1 y niveles de endotoxinas inferiores a 0,03 UE / ml (Guía de la Sociedad Española de Nefrología). Los pacientes son dializados 3 días a la semana y por lo general un mínimo de 12 horas semanales, excepto para aquellos con función renal residual significativa (FRR). Los dializadores son de alta permeabilidad con membranas sintéticas, con una superficie de 1,8 a 2,1 m2. Los pacientes con reacciones adversas a estas membranas se dializan con triacetato de celulosa. El flujo sanguíneo máximo que permite el acceso vascular se utiliza sin permitir que la presión de la línea arterial caiga por debajo de −220 mm Hg. Los pacientes estaban en hemodiafiltración en línea o HD de alto flujo.

Bioimpedancia (BCM®)

En el presente estudio se utilizó bioimpedancia multifrecuencia21–23 BCM®.

Parámetros recogidos y evaluados

Se recogieron la edad y el sexo. Se calculó el acceso vascular para la EH, el peso pre y post-EH y el área de superficie corporal (m2).

Al inicio del estudio, se realizó una bioimpedancia multifrecuencia (BCM®) pre-HD. Se recogieron los siguientes parámetros: índice de masa magra (LTI) (kg/m2), índice de masa grasa (FTI) (kg/m2), peso corporal (litros), agua extracelular (ECW, litros), agua intracelular (ICW, litros)) y peso normohidratado (kg). Los datos BCM® están relacionados con los datos de la sesión HD correspondiente.

Con respecto a la EH, registramos: técnica de diálisis, dializador, flujo sanguíneo (Qb), volumen total de sangre purificada (TVPB), tiempo efectivo de diálisis (t), conductividad total en el líquido de diálisis (Tc). El aclaramiento de la urea (K) se estimó por DI en cada tipo de monitor. Fue utilizado como Vel BW por BCM® para determinar el Kt / V. La natremia (Na) se calculó por ID en la primera medición del sensor. El Ktsc objetivo se calculó de acuerdo con las fórmulas: Kt en litros=1/, con el ASC (área de superficie corporal) en m2=peso 0.425×altura 0.725×0.007184 (peso post-HD en kg, altura en centímetros).18,24

Durante los años 2013 y 2014 se recogieron los datos de Kt y Kt/V de todas las sesiones, con datos válidos, de todos los pacientes incluidos en el estudio. Para los cálculos se utilizó la media de Kt, Ktsc y Kt/V en cada paciente durante ese período.

Evolución

Se realizó un seguimiento de los pacientes hasta finales de 2016, evaluando si seguían activos, habían sido trasplantados, perdidos en el seguimiento o fallecidos.

Estadística

Las variables continuas normales se expresan como media y desviación estándar. La variable Kt / V se ha dividido en cuartiles. Para comparar las diferencias de las variables según los cuartiles de Kt / V, se utilizó el análisis de varianza en un solo paso después de realizar el test de Levene. Se han aplicado correlaciones bivariadas tipo Pearson, tras comprobar que las variables tenían una distribución normal.

Se calcularon las curvas de supervivencia de Kaplan–Meier y se compararon los factores mediante la prueba de rango logarítmico (Mantel-Cox). Se utilizó la regresión de Cox para dilucidar la interacción entre los factores y determinar aquellos que influyen de forma independiente en la mortalidad.

A p

0,05 fue considerado significativo. El programa SPSS 15.0 (Chicago, Illinois, EE.UU.) se ha utilizado como paquete estadístico.Resultados

De los 135 pacientes prevalentes en los años 2013 y 2014 en la Unidad de Hemodiálisis del Hospital Universitario Infanta Leonor, 127 cumplieron los criterios de inclusión y fueron estudiados, de los cuales se registraron 18.998 sesiones.

La edad promedio fue de 70,4 (15,3) años, oscilando entre 22 y 93 años. El 60,6% eran hombres y el 39,4% mujeres. Los pacientes fueron dializados a través de un catéter tunelizado (n=51); por una fístula arteriovenosa autógena (n=68) y por una fístula protésica (n=8). Setenta y dos pacientes fueron dializados con un monitor AK 200us® o Artis® y 55 con un ST 5008®. Sesenta y cinco de los 127 pacientes estaban en hemodiafiltración en línea. Los dializadores utilizados fueron: poliéter sulfonada 2, 1m2 en 74 pacientes; Fx800® en 24; poliamida 2, 1m2 en 22 y Fx80® en 7.

El Kt medio de los 127 pacientes fue de 56,1 (7)l y el Ktsc fue de 52,8 (10,4)l. El objetivo medio de Ktsc fue de 49,7 (4,5)l. El objetivo medio de Ktsc−Ktsc fue de+6,39 (7,00)l, rango: -18,76 a 26,38 l. Seis pacientes, 5%, no alcanzaron el Ktsc recomendado. La duración media de las sesiones de EH, t, fue de 248,9 (21) min. En esta serie, las mujeres no tienen un objetivo de Ktsc alcanzado menor que los hombres, p=0,785. Los pacientes con mayor Ktsc tenían menor proporción de catéteres, p

0,033. La distribución de los catéteres fue similar entre los cuartiles de Kt / V, p = 0,468.

La media del K máximo fue de 243 (24) ml/min. El flujo sanguíneo medio fue de 374 (43) ml/min; el volumen sanguíneo total depurado fue de 83,4 (11,4)I; en pre-HD la PAS fue de 146 (24)mmHg y la PAD de 69 (15) mmHg.

Datos antropométricos y de bioimpedancia: peso, 70,6 (16,8)kg; superficie corporal, 1,8 (0,25)m2; peso corporal, 32,2 (7,4)l; volumen extracelular, 17 (9,5)l; volumen intracelular, 15,9 (4)l; masa magra relativa, 42,6 (12,1)%; masa grasa relativa, 39,6 (9,6)%, LTI, 11,1 (2,7)kg/m2.

La media de Kt/V fue de 1,84 (0,44). La Tabla 1 muestra los datos de Kt, Ktsc, Kt alcanzado, bioimpedancia y diálisis según los cuartiles de Kt/V. El Kt/V de los cuartiles superiores se debe tanto a un mayor Kt como a un V inferior.El cuartil 1, Kt / V inferior, en comparación con el cuarto cuartil, implica un 61% más de peso corporal y un 9% menos de Kt. Los factores que están inversamente asociados con el Kt / V son: índice de masa magra, % de masa magra, peso corporal, volumen extracelular y volumen intracelular. La edad al inicio del seguimiento se correlacionó inversamente con el peso corporal (p0.05) y LTI (p0, 01). La albúmina sérica se correlacionó con el LTI (n=127, r=0,64, p0.001) y con el ACT (n=127, r=0,048, p0.01). La Tabla 2 describe la distribución de la albúmina y otros valores de bioimpedancia basados en los cuartiles de PC (V).

Un promedio de 155 sesiones por paciente fueron evaluados, entre 36 y 308. La media y la desviación estándar del coeficiente de variación del Kt en las sesiones de cada paciente fue del 11,6 (4,6)% en las 18.998 sesiones de los 127 pacientes. Las medias Kt / V y Kt no difieren significativamente de las correspondientes a la diálisis en la que se realizó la bioimpedancia.

Al final de la media de seguimiento de 36 meses, entre 24 y 48 meses, 50 pacientes seguían activos, 42 habían fallecido, 23 habían sido trasplantados y 12 se habían trasladado a otro centro. El tiempo de supervivencia estimado de la cohorte es de 36,4 meses, error estándar de 1,47 y límites de confianza del 95% (33.5–39.3). Tabla 3 y Fig. 1 mostrar las estimaciones de supervivencia para cuartiles de Kt / V, siendo la estimación del cuarto cuartil inferior en comparación con los demás (p0.004). Los cuartiles de la diferencia Ktsc alcanzada−objetivo Ktsc (Tabla 4) no se asociaron significativamente a la mortalidad, aunque el cuartil superior claramente tuvo una mejor supervivencia. Otras variables que se asociaron a la mortalidad fueron: edad, albúmina sérica, ITL y TCA. Cuando se aplica una regresión de COX con estas variables, solo la albúmina y el LTI permanecen predcitores independientes (Tabla 5).

La natremia calculada (ID) al inicio de la EH fue de 138,4 (1,75)mmol/l.

La natremia inicial se relacionó con la mortalidad; los pacientes hiponatremicos, el cuartil más bajo, tenían peor pronóstico (Fig. 2).

Discusión

En esta cohorte de pacientes con EH, los pacientes con un Kt/V más alto tienen mayor mortalidad. El Kt más alto mejora la supervivencia, pero no significativamente. El PC, V, está inversamente relacionado con la mortalidad. En esta serie, el Kt / V depende más de V que de Kt. La V, PC medida por bioimpedancia, está relacionada con parámetros nutricionales como LTI, masa magra relativa y agua intracelular. De las variables estudiadas, la LTI y la albúmina sérica son los mejores predictores independientes de mortalidad. Por lo tanto, la utilidad de Kt/V como medida de la «cantidad de diálisis» es limitada en pacientes con V baja y puede llevar a conclusiones erróneas en pacientes con V baja debido a desnutrición y baja masa muscular. El Kt / V puede ser reemplazado por el Kt, corregido o no por la superficie corporal, que no tiene el sesgo presentado por V.

El Kt / V se ha considerado como el parámetro a utilizar para definir la «cantidad de diálisis». El Kt se dividió por el V para corregir el tamaño corporal y poder aplicar fórmulas de cinética de urea. De acuerdo con las directrices de KDOQI, el objetivo de Kt/V se ha considerado >1,2 o un porcentaje de reducción de urea >65%.23 Dada la evidencia de que las mujeres y las personas con bajo peso podrían beneficiarse de un Kt/V más alto, el Kt/V recomendado ha sido >1,310. El Kt / V ha sido útil como referencia para controlar y mejorar la cantidad de diálisis. En España, el porcentaje de centros que alcanzaron los estándares definidos por el Grupo de Calidad de la Sociedad Española de Nefrología aumentó del 65 al 90,9%, siguiendo el objetivo del estándar Kt/V (Daugirdas II, >1,3 en más del 80% de los pacientes).25

La cuestión que se plantea es si la corrección habitual del Kt por el BW es adecuada. Este enfoque presenta dificultades a la hora de interpretar los resultados de los estudios observacionales debido al sesgo de la indicación de dosis.Se han propuesto 26 Métodos alternativos para corregir Kt: por sexo, 27 por la superficie corporal, 24 por parámetros metabólicos, como la tasa catabólica de proteínas (PCR)28,29 o por la masa visceral como posible fuente de toxinas urémicas.30

En 1999, Lowrie et al.31 propuso Kt como marcador de dosis de diálisis y mortalidad, y recomendó un Kt mínimo de 40 – 45l en mujeres y de 45–50l en hombres. En un estudio subsecuente24, los mismos autores correlacionaron diferentes requerimientos de Kt en función de la superficie corporal, teniendo en cuenta las diferencias antropométricas de sujetos del mismo sexo, y validando esto en un estudio posterior.18 Este mismo método de corrección de Kt por superficie corporal ha sido validado en la población española.19,20 En el Hospital Universitario Infanta Leonor controlamos la dosis de EH con el Kt. En este trabajo, el Kt medio y el Ktsc medio son bastante superiores a los considerados como el mínimo recomendado, en +6,4 l de promedio. Este valor es similar al de + 6,5 l obtenido en un estudio en una gran población de pacientes españoles19,y superior al de otros estudios previos: +0,3 en un estudio en la población estadounidense en 200618 y +3,3 l en la población española en 2013.20 Debido al número limitado de pacientes en el presente estudio, no es posible observar si un mayor Tk puede mejorar la supervivencia, como se ha demostrado en otros estudios.18-20 En estos estudios previos, el porcentaje de pacientes que alcanzaron la meta de Ktsc fue de 53, 67 y 81%.18-20 En este estudio, solo el 5% de los pacientes pueden considerarse sub-dializados, alcanzando el objetivo Ktsc>Ktsc.

El objetivo de Ktsc18 es más exigente que el de Kt / V.8,19,20,32,33 El monitoreo de la dosis de diálisis con el Kt permite una mejor discriminación de la adecuación de la diálisis, identificando entre el 30 y el 40% de los pacientes que pueden no alcanzar una dosis adecuada dado su sexo o su superficie corporal.31 Los pacientes que tienen más dificultad para alcanzar el Tk objetivo son: pacientes con catéteres, pacientes ancianos, con menos tiempo en HD regular, sesiones de diálisis más cortas, flujo sanguíneo bajo, mayor peso corporal y mujeres con respecto a los hombres.20 En el estudio resent hemos observado una menor proporción de pacientes con catéteres con Kt alto. La presencia de catéteres con K inferior se compensa con un valor de t superior. En 1999 Chertowet al.17 avanzado la idea de que el problema de uso de Kt/V como un predictor de mortalidad en HD podría ser en el valor de V. En este tipo de trabajo, el BW de 3009 pacientes se determina en HD a través de bioimpedancia monofrecuencia, y el BW fue calculado utilizando 3 diferentes fórmulas antropométricas, incluyendo la de Watson.34 En esa población, el riesgo de mortalidad ajustado de acuerdo con los quintiles de PRU representa una curva «J». Los pacientes en el quintil superior, tienen un mayor riesgo de muerte que los del 3er y tenían 5,9 l (15%) menos de peso corporal. En la misma población, los quintiles de Kt no presentan una curva en J en relación con el riesgo de muerte. Los mismos resultados se obtienen calculando el PC por fórmulas antropométricas. El Kt se calcula a partir del modelo cinético de urea. Su conclusión es que un alto Kt/V puede deberse a un alto Kt o a un bajo V. Esta última posibilidad implica un sesgo importante del Kt/V en su relación con la mortalidad. Una V baja puede deberse a un peso corporal bajo y/o una relación de agua con un peso bajo, como sucede en las mujeres. En otros casos, una V baja se relaciona con un índice de masa magra bajo, un marcador de desnutrición, y que tiene una fuerte relación con el riesgo de muerte.

La desnutrición proteica o el desgaste proteico-energético está significativamente relacionado con el grado de hidratación, el agua intracelular y la relación agua intracelular/extracelular.35,36 Pacientes con desnutrición proteica tienen mal pronóstico y mantienen un Kt/V alto en base a un V bajo en relación a su peso. La albúmina sérica, un marcador de nutrición y predictor de mortalidad, también está directamente relacionada con la V en este estudio. Una población con una V baja en relación con su peso son los pacientes de edad avanzada. En nuestro entorno, la mitad de los pacientes con EH tienen más de 70 años. En el Registro de Pacientes Renales de la Comunidad de Madrid (REMER)37 este tipo de pacientes es el que más ha aumentado entre los pacientes incidentes en los últimos años. De los 807 pacientes incidentes que se sometieron a terapia de reemplazo renal en 2015 en la Comunidad de Madrid, un 35,3% eran mayores de 74 años. Estos pacientes ancianos tienen una V baja y, por lo tanto, el Kt/V puede darnos una apariencia de diálisis adecuada que no corresponde al Kt objetivo. La hiponatremia es un marcador de mal pronóstico en pacientes con EH, como en la población general.38,39 Nuestros pacientes muestran que un sodio sérico de

mEq / l tiene un mayor riesgo de muerte. Los pacientes con hiponatremia coinciden con los que tienen un LTI bajo; de hecho, en el análisis multivariado, al incluir los dos factores, la hiponatremia pierde su significación. La relación de la desnutrición con la hiponatremia ya se ha demostrado.38 Entre las limitaciones de este estudio se encuentra el bajo número de pacientes, aunque ser de un solo centro evita otros tipos de sesgos. Sin embargo, el Kt y el Kt/V no se han incluido a lo largo del seguimiento, ni se han utilizado en un análisis de regresión dependiente del tiempo.

En el trabajo de Chertow et al.17 los datos se recogen durante un promedio de 3 meses y el uso de bioimpedancia; en el presente estudio hemos utilizado el promedio de 155 diálisis, que corresponde a 12 meses. La variación del Kt administrado en las diferentes sesiones de un mismo paciente no es despreciable, con un coeficiente de variación de 0,116 (11,6%). McIntyre et al.40 encontraron un coeficiente de variación individual de 0,13 (0,1). Por esta razón, en este tipo de estudio es importante analizar el Kt medio de un número significativo de sesiones, que aquí ha sido el promedio de las sesiones durante un período de 12 meses.

Las máquinas HD modernas con ID son capaces de proporcionar el Kt final de la sesión y calcular el Kt / V con una V que proporcionamos / anotamos; en el futuro, también sería posible que las máquinas HD informaran sobre el Ktsc en función de la superficie del cuerpo. Cada paciente debe alcanzar un Kt objetivo en la mayoría de las sesiones. Se ha propuesto corregir el Kt / V por la superficie corporal para evitar los problemas mencionados, aunque queda por evaluar si esto es útil y, por supuesto, es más engorroso que el Ktsc.41

Conclusión: el Kt es una medición directa realizada por los modernos monitores HD a través del ID. Para estimar la «cantidad mínima de EH» para cada paciente, no es necesario utilizar V, que puede enmascarar un Kt bajo en pacientes desnutridos con mal pronóstico. Kt / V no es válido para determinar la dosis de diálisis en pacientes con un peso corporal pequeño o disminuido. El Kt o el Ktsc podrían ser un sustituto del Kt/V.

Conflicto de intereses

El primer autor declara que no tiene conflictos de intereses en relación con este trabajo.