… sin embargo, la tinción de Ziehl-Neelsen (tinción de Bacilos ácido-rápidos (AFB)) del aspirado de rodilla derecha fue positiva. Después de 20 días, los cultivos en medio Lowenstein-Jensen de ambos aspirados de rodilla crecieron en Mycobacterium marinum . Este organismo fue confirmado por secuenciación de ADN ribosómico 16S. Se inició tratamiento con azitromicina, rifampicina y etambutol. Toleró la terapia de triple antibiótico, pero tenía dolor continuo, hinchazón y derrames en las rodillas sin ningún alivio significativo. Alrededor de un mes después de comenzar la terapia, también desarrolló hinchazón, eritema y dolor en los tobillos ( Figura 2). Se le realizó una resonancia magnética (RM) de las rodillas. La resonancia magnética de la rodilla derecha mostró abscesos de cóndilo femoral lateral y meseta tibial medial con un absceso asociado de 8,3 × 4,1 cm dentro del músculo vasto medial (Figura 3). La resonancia magnética de su rodilla izquierda reveló artritis séptica, abscesos intraóseos multifocales y osteomielitis femoral distal y tibial proximal (Figura 4). El paciente fue trasladado al quirófano y sometido a artrotomía y desbridamiento de rodillas y tobillos. La paciente demostró mejoría clínica inicial después de la cirugía; sin embargo, desarrolló formación de abscesos recurrentes en el muslo izquierdo y en el tobillo derecho que requirieron la escisión del absceso del muslo izquierdo y una irrigación y desbridamiento repetidos del tobillo derecho. La mancha de la BAF del tobillo derecho y los tejidos del muslo izquierdo fue negativa. La histopatología de los tejidos del muslo y el tobillo demostró granulomas palisadares necrosantes (Figura 5). El cultivo de tejido micobacteriano del tobillo derecho eventualmente creció M. marinum . El aislado se envió para pruebas de sensibilidad y demostró resistencia in vitro a la rifampicina, que se detuvo. Continuó con etambutol y azitromicina. Dada su enfermedad extensiva, se añadieron TMP/SMX y moxifloxacina a su régimen con un cuidadoso control electrocardiográfico. Su curso clínico se complicó por pancitopenia, que se pensaba que era secundaria a antibióticos o supresión de médula ósea por infección micobacteriana progresiva. Por lo tanto, se modificó el régimen antibiótico. Se interrumpieron TMP/SMX y moxifloxacino; se añadieron amikacina intravenosa (25 mg/kg/día) tres días a la semana e imipenem intravenoso (500 mg cada 8 horas) al etambutol (800 mg cada 24 horas) y azitromicina (250 mg cada 24 horas). Los niveles del fármaco de amikacina se comprobaron de forma intermitente y estaban en el rango de 0,5–0,6 mcg/ml. El plan era un tratamiento de 12 semanas con terapia con 4 fármacos seguido de 12 semanas adicionales con azitromicina en monoterapia. El estudio genético de los receptores de interferón gamma (IFNGR) 1 y 2 no demostró mutaciones o deficiencia de IFNGR-1 e IFNGR-2, que podrían haber predispuesto …
