Resumen
Los adenomas renales pueden confundirse por diagnóstico por imágenes con tumores renales malignos, pero también existen dilemas biológicos reales para determinar su comportamiento. Las decisiones de consenso son las siguientes. (1) No se acepta el adenoma de células claras, sino que se considera que todos los tumores de células claras son carcinomas, con mayor o menor agresividad. (2) Entre las neoplasias papilares, la clasificación de tumores de células renales de la OMS 2004 se considera adenomas papilares con un diámetro máximo de 5 mm y puede representar un proceso biológico continuo hasta el carcinoma de células renales papilares. Los adenomas papilares asociados con enfermedad quística adquirida o renal terminal pueden tener una patogénesis diferente. (3) Para considerar un tumor como un oncocitoma, el tamaño no es importante, solo las características citológicas, microscópicas, ultraestructurales e inmunohistoquímicas pueden ayudar, pero algunas observaciones cromosómicas introducen algunas preguntas sobre su relación con el carcinoma cromófobo de células renales. (4) Finalmente, el adenoma metanéfrico, un tumor con cierta similitud morfológica con el nefroblastoma, debe ser considerado en el diagnóstico de adenomas renales.
1. Introducción
Antes de los estudios ecográficos, 85 a 90% de las masas renales eran malignas, siendo la mayoría carcinoma de células renales. Sin embargo, con el aumento de la frecuencia de masas renales descubiertas incidentalmente, solo del 70 al 85% de las lesiones se encuentran malignas .
Cuando abordamos el tema de las neoplasias benignas del riñón, debemos hacer dos grandes grupos, las neoplasias mesenquimatosas benignas y las neoplasias epiteliales benignas o adenomas.
Los tumores mesenquimatosos benignos, con la excepción del angiomiolipoma, suelen ser subclínicos y rara vez dan problemas de diagnóstico al patólogo, aunque se pueden confundir con neoplasias malignas para el diagnóstico por imágenes .
Los adenomas son un verdadero dilema clínico-patológico, no solo porque pueden confundirse con el diagnóstico por imágenes, sino porque hay dilemas biológicos que determinar y, por lo tanto, surgen diferentes preguntas: en primer lugar, ¿existen realmente los adenomas renales? y en segundo lugar, en caso de que existan, ¿son lesiones precursoras de carcinomas renales? y si lo fueran, ¿tenemos la posibilidad de diferenciar las neoplasias benignas de las malignas? ¿
Las clasificaciones actuales de carcinomas renales han logrado integrar los hallazgos genéticos y moleculares con las características citológicas . Esta conjunción ha permitido correlacionar los subtipos histológicos con los pronósticos y terapéuticos. Por esta razón, podemos acercarnos a los adenomas renales según sean de células claras, de células eosinofílicas (oncocitos), con crecimiento papilar, o con apariencia de blastema metanéfrico.
2. Resultados
2.1. ¿Adenomas con Células Claras?
La neoplasia renal más frecuente del adulto es el carcinoma de células renales de células claras. Cuando las piezas de la nefrectomía se estudian con este tipo de carcinoma, alrededor del 10% de los casos son multifocales y se pueden encontrar pequeños ganglios tumorales con células claras. Este mismo hallazgo se puede hacer con mayor frecuencia en los riñones de pacientes con enfermedad de von Hipel-Lindau. Estos ganglios podrían haber sido considerados adenomas de células claras, pero desde las descripciones de Bell es bien sabido que algunos de los pequeños tumores de células claras tienen capacidad de metástasis y por lo tanto actualmente no se acepta la existencia de un adenoma de células claras, en cambio se considera que todos los tumores de células claras son carcinomas, con mayor o menor agresividad.
Habiendo establecido esta actitud axiomática, no hay problema de diagnóstico diferencial; sin embargo, desde el punto de vista morfológico, el nefroma quístico (Figura 1), formado por múltiples quistes separados (que también se conocen como quiste multilocular) cubiertos por epitelio sin atipia nuclear, monocapa, con citoplasma eosinofílico, puede ser cubierto ocasionalmente por células de citoplasma claro, sin atipia nuclear. En este caso, no se deben encontrar células transparentes en las paredes ni en el estroma interquístico. El nefroma quístico no tiene ninguna relación con el carcinoma multilocular de células claras (a pesar de cierta similitud con él) . Actualmente, se está relacionando con otras neoplasias benignas como el tumor mixto epitelial y estromal del riñón, todas ellas mucho más frecuentes en mujeres y con receptores de estrógeno y progesterona en el componente estromal .
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Quística nephroma: neoplasia quística con estroma fibroso un epitelio plano que cubre la pared.
2.2. Adenomas papilares
En aproximadamente el 35% de los casos, los carcinomas renales con patrón papilar tienen lesiones múltiples de diversos tamaños (de milímetros a centímetros), especialmente las relacionadas con síndromes familiares. Este hecho plantea de nuevo la existencia de adenomas y su posible relación con carcinomas.
Los tumores papilares pequeños se caracterizan por un crecimiento de células con escaso citoplasma (células cromófilas), en ocasiones algo eosinofílicas, con patrones tubulares-papilares, bien delimitados y no encapsulados (Figura 2). En estudios cromosómicos, se confirmaron trisomías en los cromosomas 7 y 17 en los tumores pequeños. Además, otros cromosomas presentaron tricotetrasomías cuando el tamaño del tumor aumentó. A partir de estos hallazgos se consideró que hay una serie de pequeñas lesiones benignas y que el aumento de tamaño se asocia con mayor cantidad de alteraciones cromosómicas y por lo tanto la posible transformación en carcinomas papilares. Por esta razón, la clasificación de tumores de células renales de la OMS 2004 consideró a los tumores con un diámetro máximo de 5 mm como adenomas papilares . De manera práctica, muchos patólogos consideran que los tumores de más de 5 mm y hasta 10 mm son de baja agresividad .
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adenomas Papilares: diferentes tipos de adenomas de células basófilas.
Cabe destacar que aunque la mayoría de los adenomas papilares están asociados con carcinoma de células renales papilares (47%), también se pueden encontrar asociados con otras variantes (16% con CCR de células claras, 8% con CCR cromófobo y 2,5% con oncocitoma).
Cabe destacar que el 5% de los adenomas papilares se encuentran en riñones esclerosados (riñones terminales) y el 18% en pacientes con enfermedad quística adquirida (con o sin diálisis). Sus características morfológicas son idénticas a las asociadas con los carcinomas, pero curiosamente difieren de estos últimos al no expresar la racemasa alfa-metilacil-CoA (AMACR) .
En conclusión, el adenoma papilar y el carcinoma papilar de células renales pueden representar un continuo del mismo proceso biológico. Desafortunadamente, no es posible definir un adenoma renal papilar inequívocamente benigno, por esta razón la OMS utilizó el tamaño (arbitrariamente) como marcador.
Los adenomas papilares asociados con enfermedad quística renal terminal y/o adquirida pueden tener una patogénesis diferente.
2.3. Oncocitoma
El adenoma cortical renal clínicamente más importante es el oncocitoma, ya que a pesar de que generalmente no se asocia con el carcinoma, en el diagnóstico por imágenes se suele considerar como carcinoma de células renales.
Las características citológicas del oncocitoma se definen por las células oncocíticas (células tumorales dispuestas en nidos, cordones o túbulos, con citoplasma eosinofílico y sin mitosis). Por lo general, son sólidos, homogéneos, con áreas centrales esclerosadas ocasionales, que también pueden presentarse en otros tumores, y tienen un diámetro de milímetros hasta 12-15 o más centímetros. Por lo tanto, en este tipo de tumor, el criterio de tamaño no existe .
El problema se origina en las características citológicas que a veces son difíciles de distinguir de otras neoplasias de células eosinofílicas, como los carcinomas renales de células claras variante eosinofílica y especialmente los carcinomas eosinofílicos cromófobos (Figura 3).
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(a) Oncocitomas, (b) eosinofílica cromófobo carcinoma renal de la célula variante. Observe el aspecto similar que ambas lesiones pueden presentar.
Para distinguirlos, el microscopio electrónico, la histoquímica (hierro coloidal) y la inmunohistoquímica pueden ayudar (Figura 4).
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hierro Coloidal para distinguir oncocitoma (negativo) y cromófobo carcinoma de células renales (positivo).
Es interesante señalar que los estudios cromosómicos han demostrado diferentes tipos de alteraciones, y por lo tanto, mientras que algunos tumores no tienen ninguna alteración cromosómica, otros muestran translocación 11q13 y () 1p, 14q, Y . Esta última alteración cromosómica es similar a la de los carcinomas cromófobos (p, Y), que junto con el hallazgo de carcinomas híbridos (oncocitoma + carcinoma cromófobo de células renales), especialmente en el síndrome de Birt-Hogg-Dubé, ha sugerido que ciertos casos de oncocitomas podrían evolucionar hacia carcinoma cromófobo de células renales.
2.4. Adenoma metanéfrico
Hace relativamente poco tiempo se introdujo un tumor entre los adenomas renales que estaba compuesto por células pequeñas con escaso citoplasma, uniformes, sin mitosis, de apariencia embrionaria, distribuidas en acinos redondos pequeños con un fenotipo similar al nefroblastoma (Figura 5). Representan el 1% de los tumores localizados de menos de 7 cm. La edad media es de 41 años (de 5 a 83 años). El cincuenta por ciento son incidentales y el 10% tienen policitemia. Inmunohistoquímica, el WT1, CD 56 y CD 57 son positivos y el AMACR es negativo .
adenoma Metanéfrico. microacinar estructuras de las células basófilas con un nephroblastic apariencia.
Desde el punto de vista genético, se caracteriza por pérdida alélica en 2p13 (56% de los casos) y se diferencia del nefroblastoma (con alteraciones 11p13) y del carcinoma papilar (+7, +17) .
Para distinguir el adenoma metanéfrico del nefroblastoma, se han utilizado criterios diagnósticos estrictos, y solo se aceptan los tumores sin mitosis y nucléolos como adenoma metanéfrico.
3. Conclusiones
Vemos que los criterios utilizados para considerar la neoplasia renal como adenoma varían mucho según el tipo celular (nunca en las neoformaciones de células claras, solo en neoplasias pequeñas de patrón papilar, y de cualquier tamaño si estamos seguros de que son células oncocíticas o metanéfricas). Por lo tanto, es fundamental establecer el tipo celular, y esta determinación se realiza generalmente con los métodos anatómicos patológicos habituales con la ayuda de los marcadores inmunohistoquímicos a los que ocasionalmente se pueden agregar métodos moleculares.
