Biopsia renal en nefritis lúpica: mire antes de leap

Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune multisistémica que afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva. Existe una predisposición particular a desarrollar el LES en las personas de ascendencia africana, incluida una incidencia cada vez mayor en el África subsahariana . En comparación con los pacientes de raza blanca, se observa un curso de la enfermedad más agresivo y peores resultados. Tales efectos también se observan con la enfermedad renal de lupus, que también es más común en pacientes de raza negra . De hecho, durante el curso de su enfermedad, el riñón es un órgano diana principal en hasta el 60% de los pacientes con LES, con un 25-50% que ya presentaba compromiso renal en el momento del diagnóstico de lupus. La presentación de nefritis lúpica es muy variable, desde proteinuria asintomática leve hasta glomerulonefritis de rápida progresión con hematuria y yesos de glóbulos rojos. Las características invariablemente incluyen algún grado de proteinuria glomerular nefrótica en el 45-65% de los casos.

Varios estudios han ilustrado la falta de fiabilidad de los diagnósticos realizados únicamente sobre la base de las características clínicas . Por lo tanto, hacer un diagnóstico solo por motivos clínicos es problemático y arriesgado, lo que subraya la necesidad de una biopsia renal. Con diversos hallazgos histopatológicos renales posibles en pacientes con LES, la biopsia no solo determina el diagnóstico y el pronóstico, sino que también guía sustancialmente el manejo de esta enfermedad compleja. A medida que el arsenal terapéutico para la nefritis lúpica se expande, se vuelve aún más imperativo que se haga el diagnóstico correcto antes de instituir la terapia. Al decidir si realizar una biopsia, uno debe equilibrar los riesgos del procedimiento de biopsia con los riesgos de la información de diagnóstico limitada, que puede resultar en la progresión de una enfermedad renal potencialmente prevenible o el uso innecesario de una terapia posiblemente tóxica.

Preguntas que deben responderse mediante biopsia renal

¿Tiene el paciente de hecho nefritis lúpica?

La afectación renal en el LES incluye no solo las diversas clases de nefritis lúpica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), sino también la enfermedad renal no lúpica que puede afectar a personas de edad y sexo similares. Estos diagnósticos incluyen, entre otros, microangiopatía trombótica renal, nefritis intersticial inducida por fármacos, glomeruloesclerosis focal y segmentaria y nefropatía IgA.

Debido a su manejo específico por anticoagulación, es necesario descartar una microangiopatía trombótica en todos aquellos con anticuerpos antifosfolípidos, que pueden estar presentes en más del 15% de los pacientes con LES. En vista del uso generalizado de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) en el tratamiento de la artritis lúpica y la serositis, se debe considerar la posibilidad de nefritis intersticial y/o una lesión con cambios mínimos en los pacientes que toman este medicamento . La glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la causa más común de síndrome nefrótico en pacientes de raza negra, y la nefropatía por IgA, la enfermedad glomerular más común en todo el mundo, pueden imitar a la nefritis lúpica con un pronóstico y manejo muy diferentes; ninguna de las dos se puede diagnosticar por motivos clínicos. El diagnóstico de tejidos por biopsia renal, por lo tanto, adquiere una importancia aún mayor al considerar estos diagnósticos.

¿Qué tipo de histopatología glomerular está presente?

Las manifestaciones histopatológicas de la nefritis lúpica se clasifican en varias categorías, designadas originalmente por la OMS en 1982. Estos han evolucionado recientemente bajo los auspicios de la Sociedad Internacional de Nefrología y la Sociedad de Patología Renal . La estructura general incluye seis patrones patológicos principales (clases I a VI), como se muestra en la Tabla 1. Este sistema de clasificación, que también incluye la evaluación de la actividad de la enfermedad y la cronicidad (no mostrada en la tabla), permite a los patólogos estandarizar la notificación de hallazgos patológicos renales. Los médicos pueden adaptar el tratamiento de acuerdo con la afectación glomerular, siendo particularmente agresivos con patología glomerular grave.

Aunque un diagnóstico de lesiones proliferativas puede ser sugerido por una glomerulonefritis rápidamente progresiva, y una enfermedad membranosa por un síndrome nefrótico aislado, todavía es necesaria una biopsia para determinar el diagnóstico en cada caso, antes de instituir el tratamiento. Determinar el diagnóstico basado en el juicio clínico puede ser particularmente difícil en pacientes que presentan niveles bajos o moderados de proteinuria sin insuficiencia renal aguda. Tal presentación podría ser el resultado de lupus mesangial (clase II), un lupus membranoso leve (clase V) o de mayor preocupación, una lesión proliferativa, ya sea con actividad leve o en las primeras etapas de una lesión más activa (clase III, IV); la intervención podría alterarse significativamente dependiendo de la que esté presente.

Además del diagnóstico, el pronóstico de la lesión se predice por la clase, actividad y cronicidad de la patología glomerular. Dos artículos recientes sobre el papel de la biopsia han revisado exhaustivamente la relación bien reconocida entre las características histológicas de la biopsia y el curso clínico de la nefritis lúpica . El sistema de clasificación de la OMS está bien establecido en la predicción de resultados, al igual que los índices de actividad histológica y cronicidad del Instituto Nacional de Salud (NIH). Aunque variables clínicas como la elevación de la creatinina sérica, el síndrome nefrótico en el momento de la presentación, elevaciones persistentes de la presión arterial, hematocrito bajo, hipocomplementemia y presencia de anticuerpos anti-ADND tienen valor pronóstico, la información histológica obtenida a partir de biopsias, las más importantes de las cuales son la presencia de semilunas y la fibrosis intersticial, sigue siendo indispensable para mejorar la predicción de los resultados.

También debe destacarse que la nefritis lúpica es frecuentemente focal. Por lo tanto, las muestras de tejido más grandes permiten al médico y al patólogo una evaluación más precisa de la afectación glomerular. Para descartar adecuadamente una lesión focal, una biopsia debe contener un mínimo de 10 glomérulos para el análisis microscópico de luz . Dado esto, en presencia de una muestra de tejido limitada, se debe tener cierta precaución al interpretar los resultados.

¿Cuáles son las implicaciones de la histopatología para la terapia diferencial?

Las estrategias de tratamiento diferirán según los hallazgos de la biopsia. En el cuadro 1 se esbozan algunas de las estrategias aceptadas, no como resumen definitivo, sino principalmente para ilustrar la complejidad del enfoque que podría modificarse apreciablemente en función de estos hallazgos. Para los pacientes con clases I y II en la biopsia, se justifica un tratamiento conservador con medidas renoprotectoras. Estos incluyen un control estricto de la presión arterial, preferiblemente con bloqueo del sistema renina–angiotensina, evitando las nefrotoxinas y el cese del tabaquismo. Por lo general, estas lesiones no se tratan con inmunosupresión, a menos que sea necesario para manifestaciones no renales del LES del paciente.

El tratamiento estándar para la enfermedad de clase IV de la OMS, la glomerulonefritis proliferativa difusa, la lesión más siniestra, ha sido la inducción con ciclofosfamida y glucocorticoides intravenosos, seguida del mantenimiento con ciclofosfamida. El «protocolo de NIH» se ha aplicado típicamente, aunque una dosis más baja de ciclofosfamida basada en el Ensayo de Nefritis Euro-Lúpica parece ser igual de efectiva . Más recientemente, el micofenolato mofetilo (MMF) ha demostrado una eficacia igual, si no mejor, que la ciclofosfamida en la inducción de la remisión y el mantenimiento . Con su mejor perfil de toxicidad y seguridad, la popularidad de MMF como terapia primaria en combinación con terapia glucorticoide está creciendo.

La toxicidad por ciclofosfamida es especialmente relevante en mujeres en edad fértil, donde el riesgo de fallo gonadal no es insignificante. Las complicaciones infecciosas son de especial preocupación, con altas tasas de mortalidad observadas en algunos estudios clínicos . Aunque se han observado menos infecciones con MMF, su supresión del sistema inmunitario no es intrascendente. Para los pacientes pobres que viven en zonas endémicas, incluidos los de países en desarrollo como Sudáfrica , existe un riesgo particularmente alto de contraer infecciones graves como la tuberculosis , que está alcanzando niveles epidémicos, especialmente en el contexto de la creciente prevalencia del VIH/SIDA. El pronóstico en estos pacientes es especialmente pobre cuando se requiere hospitalización . Por lo tanto, la prescripción del régimen correcto para el cuadro histopatológico definido adquiere aún más importancia. Los pacientes pueden evitar estas toxicidades si la histopatología obtenida revela una lesión leve (clase II), una lesión crónica gravemente avanzada (clase VI) o la presencia de lesiones no lúpicas que no requieran terapia inmunosupresora.

El tratamiento de las lesiones de clase III y V está menos establecido. Mientras que las lesiones más leves de clase III pueden responder bien a los corticosteroides, las lesiones más agresivas con frecuencia requieren la adición de MMF o ciclofosfamida, con recomendaciones de tratamiento después de las de la enfermedad de clase IV.

El lupus membranoso (clase V) no es una enfermedad benigna. Las consecuencias a largo plazo incluyen deterioro de la función renal, aumento del riesgo de hipercoagulabilidad e hiperlipidemia. La adición de medicamentos inmunosupresores puede afectar la supervivencia renal a largo plazo, reducir el riesgo de complicaciones del síndrome nefrótico y aumentar la remisión . Debido a la falta de estudios controlados aleatorizados grandes, no hay un régimen sólido basado en pruebas para el tratamiento de esta entidad . Se han observado tasas de remisión similares a los 12 meses después del tratamiento con glucocorticoides simultáneos con el uso de ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina y MMF . Sin embargo, debido a su toxicidad, la ciclofosfamida no se usa generalmente como agente de primera línea. El uso de ciclosporina está limitado por la hipertensión y la nefrotoxicidad, y la falta de remisión sostenida con esta terapia. Los antagonistas de la angiotensina deben utilizarse siempre que sea posible, junto con terapia inmunosupresora para limitar la proteinuria .

Con el advenimiento de nuevas terapias potencialmente eficaces centradas en el tratamiento de lesiones específicas, la necesidad de biopsia puede volverse aún más importante.

Seguridad de la biopsia renal

Cualquier consideración de los beneficios de la biopsia renal debe incluir el conocimiento de los riesgos del procedimiento. Con la mejora de las imágenes y el uso de pistolas de biopsia semiautomáticas, las complicaciones son poco frecuentes. Sin embargo, el sangrado sigue siendo la principal preocupación. Las complicaciones mayores, aquellas que requieren transfusión de sangre o intervención invasiva, se han reportado en el 0-6, 4% de las biopsias. Los predictores de complicaciones han incluido hematocrito bajo y creatinina alta. Los pacientes con LES pueden tener un riesgo adicional de hemorragia debido al uso simultáneo de corticosteroides o a la disfunción plaquetaria, aunque esto no se ha estudiado.

Para los pacientes en tratamiento con anticoagulantes, es esencial corregir cualquier anomalía de la coagulación antes de la biopsia. Esto puede requerir un cambio de warfarina a heparina de acción corta, que luego se invierte antes de la biopsia. La aspirina y otros AINE también deben suspenderse antes del procedimiento. Reiniciar los anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios después de un procedimiento percutáneo, aunque a menudo sea necesario, también es motivo de preocupación, ya que puede haber un riesgo de sangrado durante un máximo de 6 semanas.

Las contraindicaciones relativas a la biopsia incluyen la presencia de diátesis sangrante, riñón solitario y enfermedad renal avanzada con riñones bilateralmente pequeños. En estos pacientes de riesgo alto, se han utilizado procedimientos alternativos, como la biopsia transyugular y la biopsia laparoscópica quirúrgica. Al igual que con la presentación clínica de la nefritis lúpica, se debe evaluar a cada paciente según sus propios méritos, para sopesar juiciosamente los riesgos y beneficios de la biopsia renal (Tabla 2).

Conclusión

Los objetivos de tratamiento en pacientes con nefritis lúpica incluyen el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado, preservando al mismo tiempo la función renal general sin efectos secundarios indebidos. Para lograr estos objetivos, está claro que una biopsia renal es esencial para establecer el diagnóstico y el pronóstico, y guiar el tratamiento. Para ofrecer un nivel de atención eficaz, el médico debe ser consciente de las diversas manifestaciones clínicas y patológicas de la nefritis lúpica, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad, cuando la terapia óptima y rápida puede prevenir daños irreversibles.

Declaración de conflicto de intereses. El Dr. Bihl ha recibido honorarios de Productos Farmacéuticos Roche.

Notas del autor

1nefrólogo y Director Clínico, Centro de Diálisis y Riñón de Winelands, Somerset West, Sudáfrica y 2Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, MD, EE. UU.