¿Cómo Debemos Tratar a los Pacientes con Trasplante Renal con Aloinjertos Fallidos Que Regresan a Diálisis?

Resumen

Los pacientes con aloinjertos renales fallidos a menudo progresan a enfermedad renal terminal, a diferencia de los pacientes con enfermedad renal crónica sin trasplante, de manera acelerada e impredecible. La variabilidad de esta población hace que las decisiones sobre la colocación del acceso permanente a diálisis sean más difíciles. Dado que los pacientes con aloinjertos fallidos que regresan a la diálisis experimentan tasas más altas de morbilidad y mortalidad, el reconocimiento y la optimización de los factores que mejorarán los resultados de supervivencia y la calidad de vida equivalen a un éxito a largo plazo. Proporcionamos pautas sobre varios temas, como la retirada de la inmunosupresión y la determinación de la necesidad de nefrectomía frente a la retención del aloinjerto, según la literatura actual y nuestra abundante experiencia en un solo centro.

© 2020 S. Karger AG, Basel

Antecedentes

No hay un acuerdo común ni un protocolo universal a seguir cuando los pacientes tienen un trasplante renal fallido y finalmente regresan a la diálisis. Los estudios sobre los múltiples aspectos de la atención a esta población son limitados. Los pacientes con aloinjertos fallidos tienen una mortalidad más alta que los pacientes sin trasplante previo que inician diálisis. Esta revisión resume consideraciones importantes para que los nefrólogos reflexionen, ya que proporcionan la mayor parte de la atención clínica a esta creciente población de alto riesgo.

Estado del trasplante renal

El trasplante renal es la modalidad preferida de terapia de reemplazo renal para pacientes apropiados con enfermedad renal terminal. Los pacientes trasplantados exitosos experimentan tasas de morbilidad y mortalidad más bajas y una mejor calidad de vida en comparación con los que permanecen en diálisis. Los pacientes con trasplante renal fallido tienen un riesgo de muerte superior al triple en comparación con los controles compatibles con aloinjertos funcionales. Los eventos cardiovasculares, las infecciones, las neoplasias malignas y la inflamación por disfunción del injerto se han implicado como las razones de una mayor enfermedad y mortalidad en esta población de alto riesgo .

Como el número récord de cirugías de trasplante renal se realiza año tras año con >33.000 el año pasado, la incidencia de pacientes con aloinjertos fallidos que vuelven a diálisis también está aumentando y supera los 7.000 el año pasado. Los pacientes con aloinjertos fallidos que se han vuelto a incluir en la lista de espera Nacional de trasplantes superan los 12.500 o casi el 14% de todos los pacientes prevalentes de la lista. Con el florecimiento de esta población intrincada y de alto riesgo, la necesidad de cómo manejar mejor a estos pacientes para lograr resultados óptimos es evidente.

Manejo del Aloinjerto fallido

La Sociedad Británica de Trasplantes ha establecido pautas con respecto a la atención del trasplante fallido , y ha habido artículos de revisión recientes que defienden la importancia de crear una vía organizada para el regreso seguro y oportuno a la diálisis para los pacientes con un aloinjerto fallido . Discutiremos más a fondo los factores importantes que cada nefrólogo debe abordar en sus pacientes con aloinjertos fallidos que se acercan a regresar a la diálisis.

Si bien se descartan las causas reversibles del fallo del aloinjerto, se puede descuidar o retrasar la planificación y el manejo adecuados del aloinjerto fallido. Los pacientes dudan en reconocer que su trasplante puede estar fallando y dudan en volver a la diálisis. Un primer paso importante es una conversación directa con los pacientes sobre su probable necesidad de diálisis. El manejo de la hipertensión, la nutrición, la enfermedad mineral ósea, la anemia y la elección futura de diálisis, incluida la colocación de acceso oportuno, a menudo se retrasa o descuida en esta población y no debe diferir mucho en la estrategia de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Cuando la población con ERC generalmente progresa hacia la enfermedad renal terminal a un ritmo predecible si se conocen varios valores longitudinales de creatinina, los pacientes trasplantados experimentan lesiones renales frecuentes debido a una gran variedad de etiologías, incluidos rechazos, infecciones y toxicidades agudas de medicamentos que a menudo aceleran la desaparición de su aloinjerto . Una vez que un paciente parece estar avanzando hacia la diálisis, la atención cuidadosa a los factores que se detallan a continuación que se cree que aceleran la disfunción renal puede ralentizar la tasa de progresión renal. Invocar un enfoque multidisciplinario para la atención con dietistas, trabajadores sociales y cirujanos de acceso vascular, al tiempo que aumenta la frecuencia de las visitas al consultorio con el nefrólogo, mejora la probabilidad de una transición suave a la diálisis. La remisión temprana de pacientes elegibles a centros de trasplante renal probablemente conducirá a una colocación más temprana en la lista de espera activa y a la acumulación de tiempo de espera antes de que requieran diálisis .

El control de la hipertensión es un objetivo importante para reducir la progresión de la enfermedad renal y disminuir los eventos cardiovasculares y la mortalidad resultante . Las pautas de mejora de los resultados globales de la enfermedad renal (KDIGO, por sus siglas en inglés) con respecto al manejo de la presión arterial en pacientes con un riñón trasplantado son similares a las pautas de la Sociedad Británica de Trasplantes. Las guías de KDIGO recomiendan el tratamiento si la presión arterial sistólica se eleva por encima de 130 o la presión arterial diastólica se eleva por encima de 80 . Faltan datos sobre el mejor agente para el manejo de la presión arterial en esta población. Se sugiere que los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos pueden obviar parte de la vasoconstricción arterial de los inhibidores de la calcineurina y disminuir la isquemia crónica, mientras que los bloqueadores del SRAA reducirán la proteinuria; su beneficio más allá del control de la presión arterial no está tan establecido como en la población con ERC. Una buena estrategia es elegir agentes basados en el costo, la tolerancia y las comorbilidades, por ejemplo, betabloqueantes en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida.

El control de la hiperlipidemia es importante para prevenir eventos cardíacos adversos mayores. Más de un tercio de las muertes se debieron a eventos cardíacos adversos mayores en los primeros 3 años después del fracaso del injerto y el inicio de la diálisis. Fluvastatina, pravastatina y rosuvastatina no utilizan la isoenzima CYP3A para el metabolismo, lo que podría llevar a una menor interacción con el uso concomitante de inmunosupresores y a tasas más bajas de rabdomiolisis.

El manejo de los trastornos óseos minerales relacionados con la ERC según las pautas actualizadas de KIDGO de 2017, se recomienda el uso de pruebas de densidad ósea si cambiará el manejo y debe coincidir con el manejo de pacientes con ERC compatibles sin un aloinjerto. Los cambios agresivos en la dieta para limitar el fósforo sérico, incluido el uso de aglutinantes de fósforo, también limitarán la hipertrofia paratiroidea y la enfermedad ósea resultante del hiperparatiroidismo. Los análogos de la vitamina D y los calcimiméticos se deben usar según sea necesario en esta población, al igual que en la población con ERC sin trasplante previo.

El desarrollo de albuminuria en el órgano trasplantado se ha asociado de forma independiente con fallo del aloinjerto, acontecimientos cardiovasculares y muerte. De acuerdo con el ensayo FAVORIT , cuando la tasa de filtración glomerular estimada (TFG) y la albuminuria se utilizaron juntas, la TFG estimada más baja y la albuminuria más alta predijeron una tasa más alta de eventos cardiovasculares mayores (2,7×) e insuficiencia cardíaca (3×). No se ha demostrado el beneficio de la inhibición del SRAA en el enlentecimiento del fallo del aloinjerto renal en pacientes con trasplante proteinúrico.

Un ensayo controlado aleatorizado, que aborda la anemia en pacientes con trasplante renal, ha sugerido un beneficio de mantener un rango normal de hemoglobina (12,5–13.5 g / dL) con el consiguiente enlentecimiento de la progresión renal en pacientes trasplantados con ERC . Tal vez debido a niveles más altos de inflamación, los pacientes trasplantados suelen necesitar dosis más altas de estimulantes de la eritropoyetina en comparación con pacientes con ERC similares sin trasplante. Se aconseja mantener reservas adecuadas de hierro y considerar antes la posibilidad de utilizar agentes estimulantes de la eritropoyetina. Después del inicio de la diálisis, los pacientes con trasplantes fallidos no tuvieron un aumento significativo de la mortalidad si la hemoglobina cayó por debajo de 10 g/dL , por lo que el manejo de la anemia debe ser el mismo que el de otros pacientes en etapa terminal.

Dependiendo del tiempo que un paciente ha sido trasplantado, los matices de la diálisis pueden haber cambiado desde su experiencia previa. Las opciones de tratamiento deberán discutirse como si esta fuera su primera experiencia con la enfermedad en etapa terminal. Es importante revisar su historial médico anterior, ya que algunos pacientes tendrán problemas de acceso vascular o una cavidad peritoneal esclerosada que, de conocerse, dirigirá la discusión de la modalidad en la dirección adecuada. La diálisis peritoneal mostró una mejoría en la mortalidad durante el primer año de diálisis después del fracaso del aloinjerto; sin embargo, la mortalidad general fue equivalente a la hemodiálisis durante el período total de estudio de 3 años. Si el peritoneo está intacto a pesar de cirugías previas, no hubo un aumento de la tasa de peritonitis en pacientes en diálisis sin trasplante fallido frente a pacientes en diálisis sin trasplante incidente previo al realizar diálisis peritoneal . La pérdida residual de la función renal en la población con fracaso del aloinjerto puede ser acelerada en comparación con los pacientes sin trasplante previo que requieren cambios más frecuentes en la prescripción de diálisis peritoneal y, en última instancia, fatiga por diálisis que conduce a una transición más temprana a la hemodiálisis .

La disminución impredecible y errática de la función renal del trasplante hace que el momento de la colocación del acceso a diálisis sea más difícil que en la progresión de la ERC renal nativa . Es poco probable que el acceso arteriovenoso previo permanezca patente en los pacientes trasplantados, aunque se debe alentar a los pacientes a proteger sus fístulas después del trasplante tanto como sea posible. Como resultado de estos factores, hay un aumento desafortunado de la dependencia de catéteres venosos centrales al iniciar la diálisis en pacientes con aloinjertos fallidos . El uso de catéteres, tunelizados o no, condujo a un aumento de la mortalidad por cualquier causa en los pacientes que comenzaban la diálisis después del fracaso del aloinjerto. La derivación temprana al cirujano de acceso después de discusiones en profundidad con los pacientes sobre las opciones de diálisis es primordial para obtener acceso permanente antes del inicio de la diálisis.

El inicio de la diálisis en el contexto del fallo del aloinjerto no está estandarizado, aunque hay algunos datos que pueden sugerir una mayor mortalidad en aquellos pacientes que comenzaron con terapia de reemplazo renal con una TFG >10 ml/min . La pérdida residual de la función renal es más rápida en aquellos con aloinjertos fallidos, y la aparición de síntomas urémicos puede experimentarse antes que en la población sin trasplante previo.

Los medicamentos de inmunosupresión son la piedra angular del trasplante; sin embargo, es importante considerar el equilibrio entre los beneficios de mantener la inmunosupresión frente a la interrupción en el aloinjerto fallido. Los beneficios de mantener la inmunosupresión incluyen la disminución de la sensibilización, la reducción del riesgo de rechazo agudo y la necesidad de nefrectomía , y un menor riesgo de insuficiencia suprarrenal, posiblemente una preservación más prolongada de la función renal residual, lo que es importante en la consideración de la diálisis peritoneal. Los riesgos de mantener la inmunosupresión son infecciones, neoplasias malignas, enfermedades cardiovasculares, diabetes de nueva aparición o empeoramiento del control de la diabetes preexistente, y evitar complicaciones por el uso prolongado de esteroides . Antes del inicio de la diálisis, se debe mantener a los pacientes en su régimen de inmunosupresión regular y se debe considerar el mantenimiento de este régimen si el paciente tiene una alta probabilidad de ser trasplantado dentro del próximo año, por ejemplo, donación en vivo. No hay consenso sobre cómo disminuir la inmunosupresión. Históricamente, eliminamos los agentes antimetabólicos en el momento de la declaración de fallo del injerto, seguido de una disminución gradual de los inhibidores de calcineurina o mTOR durante el mes siguiente. Los agentes antimetabolitos suelen ser los primeros en ser eliminados. Más de la mitad de los 93 centros de trasplantes estadounidenses eliminan los agentes antimetabolitos inicialmente, mientras que casi el 40% disminuirá los inhibidores de calcineurina primero . Más de una quinta parte mantendrá a los pacientes con prednisona indefinidamente, mientras que más del 70% eliminará los agentes inmunosupresores por completo 1 año después del inicio de la diálisis. En comparación con una retirada gradual, la disminución rápida de la inmunosupresión aumenta el riesgo de anticuerpos contra el antígeno leucocitario humano (HLA) de clase I (anticuerpos reactivos de panel). Esto conduce a un aumento de la producción de anticuerpos específicos del donante, un aumento de los anticuerpos HLA de clase II y posiblemente más dificultad para encontrar donantes aceptables en el futuro .

La nefrectomía no es un procedimiento de bajo riesgo y no se realiza de forma rutinaria en pacientes con un aloinjerto fallido. Las indicaciones para la nefrectomía incluyen un rechazo inmunológico agudo, que a menudo se presenta como dolor de injerto, hematuria, hipertensión y anemia . El síndrome de disfunción no inmunológica del injerto por infecciones recurrentes, obstrucción o cálculos también es una indicación para la cirugía . También se puede requerir una nefrectomía para crear espacio para trasplantes futuros.

Un enfoque multidisciplinario con acción temprana e intervención frecuente que conduzca a una atención integral es clave para mitigar la alta mortalidad experimentada por los pacientes con aloinjertos fallidos que regresan a diálisis. Aunque es necesario hacer más trabajo, es más probable que un enfoque no estructurado mejore la transición de estos pacientes a la diálisis siguiendo las pautas establecidas por la Sociedad Británica de Trasplantes o un modelo de lista de verificación propuesto por Agrawal y Pavlakis. Es probable que una relación estrecha entre los nefrólogos de la comunidad que manejarán las necesidades de diálisis de esta población y el centro de trasplante renal de referencia mejore el manejo de la inmunosupresión y aumente las oportunidades del paciente para un nuevo trasplante.

Acuse de recibo

Ninguno.

Declaración de Ética

No hubo problemas éticos, no hubo pacientes involucrados en este manuscrito.

Declaración de divulgación

G. S. K. y A. J. L. declararon no tener conflictos de intereses.

Fuentes de financiación

En la preparación de este manuscrito no se utilizaron fuentes de financiación.

Contribuciones de los autores

G. S. K. y A. J. L.: participaron igualmente en la preparación, redacción de manuscritos y revisión crítica de la preparación final.

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