¿Cómo Reembolsan las Compañías de Seguros la Terapia? – Clase Magistral Ch. 2

Después de haber ingresado en un panel de seguros, puede esperar aceptar más pacientes. Sin embargo, la facturación de los servicios de salud mental puede ser difícil cuando acepta clientes asegurados. En medio de la frustración relacionada con la facturación, es posible que se pregunte: ¿Cómo se les paga a los terapeutas?

En este capítulo, nuestro objetivo es responder a esa pregunta. También le proporcionaremos consejos para aumentar sus tasas de reembolso. La facturación de la salud conductual puede parecer confusa al principio, pero con las herramientas y la mentalidad adecuadas, puede encajar en su práctica sin problemas. Si tiene alguna pregunta sobre Icanotes behavioral health EHR y cómo puede ayudarlo a cobrar más rápido, nuestros representantes están esperando para ayudarlo.

¿Los Servicios de Salud Mental y Conductual están Cubiertos por el Seguro?

¿Se requiere que las compañías de seguros cubran los beneficios de salud mental bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA)? Depende. Según la Ley ACA, promulgada en 2010, la mayoría de los planes de seguro pequeños e individuales, incluidos los que se venden en el Mercado de Seguros Médicos, deben cubrir los servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias. Estos planes deben cubrir 10 categorías de beneficios de salud esenciales, que incluyen servicios de salud mental. Todos los programas de Medicaid, por ejemplo, proporcionan cierto nivel de servicios de salud mental.

Los planes de salud para grupos grandes no están obligados a ofrecer beneficios de salud esenciales. En general, un plan de salud para grupos grandes cubre a los empleados de empleadores que tienen 51 o más empleados.

¿Qué Beneficios de Salud Mental Están Cubiertos Bajo la Ley de Cuidado de Salud A Bajo Precio?

Bajo la ACA, los clientes con Medicaid o Medicare tienen acceso a una variedad de servicios de salud mental. Del mismo modo, los pacientes con cualquier plan del mercado pueden esperar cobertura de los siguientes servicios:

• Tratamiento de salud conductual, como asesoramiento
• Servicios de hospitalización de salud mental y conductual
• Tratamiento de trastornos por uso de sustancias

Los planes del mercado no pueden negar la cobertura por tener afecciones de salud mental preexistentes, ni pueden poner un límite a la cobertura para ningún beneficio de salud esencial. Aquellos que tienen planes fuera del mercado (Medicaid o Medicare) tienen que verificar las descripciones de sus beneficios para ver qué cobertura tienen.

¿Qué es la Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad en Adicciones?

La Ley de Igualdad de Salud Mental y Equidad en Adicciones (MHPAEA, por sus siglas en inglés) es una ley federal que requiere que las compañías de seguros de salud traten los servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias de la misma manera que los tratamientos médicos y quirúrgicos con respecto a las limitaciones de cobertura y los requisitos financieros. Por ejemplo, si la compañía de seguros de un cliente cobra un copago de 2 20 para visitar a su médico de familia, no debe cobrar más de 2 20 para que visite a un terapeuta. Las compañías tampoco pueden cobrar un deducible más alto por las visitas de salud mental que por las visitas médicas. Esta regla se aplica a la mayoría, no a todos, los servicios médicos o quirúrgicos. Pero se vuelve más complicado.

La MHPAEA permite a las compañías de seguros limitar las visitas de salud mental si consideran que un servicio «médicamente innecesario».»Además, la ley solo se aplica a las compañías de seguros de salud que optan por ofrecer beneficios de salud mental y trastornos por uso de sustancias en primer lugar.

Los pacientes deben comprender que la MHPAEA no requiere que las compañías de seguros médicos proporcionen cobertura de salud mental. Si bien la ley solo se aplica a los diagnósticos cubiertos por un plan, una compañía de seguros puede excluir ciertos diagnósticos.

Aunque la MHPAEA es una mejora de las leyes de paridad anteriores, las compañías de seguros han encontrado formas de dificultar que los pacientes reciban atención de salud mental al aumentar los deducibles y disminuir el número de proveedores en su red. Esto hace que sea difícil para los terapeutas unirse a redes o encontrar pacientes que puedan pagar sus servicios, incluso con seguro. Al igual que los terapeutas, algunos pacientes tienen que sopesar los pros y los contras al considerar el pago privado frente al seguro.

¿Medicaid Cubre los Servicios de Salud Mental?

Medicaid es un programa administrado por el gobierno y administrado por estados individuales que brindan cobertura de salud a personas con ingresos muy bajos. De acuerdo con Medicaid.gov, es el mayor pagador de servicios de salud mental del país.

Todos los programas de Medicaid deben proporcionar cobertura para ciertos servicios de salud conductual. Esto incluye servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios para condiciones médicamente necesarias. Otros servicios son opcionales y dependen de las regulaciones estatales. Por ejemplo, todos los estados deben incluir cobertura de medicamentos recetados. Sin embargo, los medicamentos específicos cubiertos difieren entre los estados. Los clientes con Medicaid necesitan saber la cobertura específica que tienen con respecto a su ubicación.

¿Cuánto Reembolsa Medicaid por la Terapia?

El tipo de licencia que posea afecta la cantidad de reembolso que recibirá de Medicaid. Las tarifas se establecen de acuerdo con los «niveles de practicante».»Por ejemplo, un psicólogo se considera un profesional de Nivel 2, mientras que un consejero profesional con licencia (LPC) es un profesional de Nivel 3. Un profesional de Nivel 2 recibirá una tasa de reembolso más alta que un profesional de Nivel 3 o Nivel 4. Por lo tanto, mientras que un psicólogo puede recibir un reembolso de 7 72 por sesión de 45 minutos, un LPC recibirá paid 55 por la misma cantidad de tiempo.

Donde un consejero practica y el código de procedimiento que usa también afectan las tasas de reembolso de Medicaid. Por ejemplo, en Mississippi, el código de psicoterapia 90832 recibe una tarifa de pago de 5 59.13 por unidad, mientras que el código de terapia familiar 90846 recibe paid 95.01.

¿Medicare Cubre los Servicios de Salud Mental?

Medicare es un programa federal de seguro médico administrado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Proporciona cobertura para personas mayores de 65 años o que tienen una discapacidad. Algunos clientes son elegibles para Medicare y Medicaid, que trabajan juntos para reducir aún más sus costos.

Las personas con Medicare pueden esperar cobertura para los siguientes servicios de salud mental después de que se hayan aplicado los deducibles y el coseguro:

• Visitas psiquiátricas
• Sesiones con un psicólogo clínico
• Pruebas de laboratorio
• Tratamiento ambulatorio por consumo de drogas y alcohol
• Una detección de depresión por año
• Psicoterapia individual y de grupo
• Asesoramiento familiar
• Evaluación psiquiátrica
• Pruebas de diagnóstico

Los profesionales de salud conductual que aceptan clientes con cobertura de Medicare, la mayoría siguen pautas estrictas de cumplimiento para obtener reembolsos y evitar multas. Las pautas del programa de cumplimiento se pueden encontrar en el Manual de Beneficios de Medicamentos Recetados y el Manual de Atención Administrada de Medicare.

¿Cuánto Reembolsa Medicare por la Terapia?

Medicare establece tasas de reembolso para los servicios de salud mental que normalmente son inferiores a la cantidad que pagaría una compañía de seguros privada. Si acepta los precios establecidos por Medicare, puede consultar la lista de tarifas en CMS.gov.

La lista de tarifas enumera los pagos máximos que Medicare da a los proveedores participantes. Los montos de reembolso varían según la ubicación del proveedor. Para darle una idea de qué esperar, Medicare pagó alrededor de 8 84 por una sesión de psicoterapia de 45 minutos en 2015, según los Servicios de APA.

Cuál Es el Reembolso Promedio por Psicoterapia?

El Dr. Enrico Gnaulati informa que la tasa promedio de reembolso por psicoterapia pagada por aseguradoras privadas es de aproximadamente 8 88 por una sesión de 45 minutos. Las prácticas de terapia solo en efectivo pueden cobrar lo que consideren que es un pago justo por sus servicios.

¿Cuáles Son los Servicios de Salud Mental y Conductual Que las Compañías de Seguros Niegan con Mayor Frecuencia?

Los siguientes servicios son denegados con mayor frecuencia por las compañías de seguros o no suelen recibir las tasas de reembolso más altas:

• Cualquier servicio considerado médicamente innecesario: Aunque las compañías de seguros tienen que seguir algunas pautas establecidas por los gobiernos federales y estatales, de lo contrario, pueden decidir si un tratamiento se considera necesario o no. Si no sienten que un servicio es médicamente necesario, pueden negar su reclamo. Los servicios médicamente innecesarios pueden incluir exámenes o pruebas de diagnóstico que se relacionan con los síntomas de un cliente o sesiones de terapia excesivas.
• Dos servicios en un día: Las compañías de seguros a menudo no reembolsarán más de un servicio de salud mental proporcionado en el mismo día. Esto puede ser un desafío si proporciona asesoramiento tanto en grupo como individual al mismo cliente en un solo día. Puede llamar a la compañía de seguros de un cliente para ver si autorizará más de un servicio para circunstancias especiales.
• Servicios no autorizados: Algunas compañías de seguros requieren que obtenga autorización para servicios de salud mental, como una sesión de terapia, para obtener un reembolso. También es posible que necesite autorización previa para ver a un cliente al que ya ha asesorado un cierto número de veces o para administrar una prueba psicológica. Medicaid, en particular, requiere autorización previa para muchos servicios, como las admisiones hospitalarias que no son de emergencia. Aunque la mayoría de los servicios básicos de salud mental no requieren autorización, siempre es una buena idea revisarlos.
• terapias Alternativas y complementarias: Bajo Medicare, algunos servicios pueden considerarse innecesarios, como la acupuntura o la meditación trascendental. Las técnicas de mente-cuerpo, como la biorretroalimentación, pueden ser reembolsadas, pero las tasas suelen ser bajas. Por ejemplo, de acuerdo con la Asociación de Psicofisiología Aplicada y Biorretroalimentación (Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback, AAPB), el reembolso de Medicare puede ser de entre 4 40 y 5 50 por sesión, independientemente de la duración de la sesión, si se cumplen criterios específicos.

Si no está seguro de si sus servicios estarán cubiertos o no, es mejor llamar directamente a la compañía de seguros del cliente para verificar la cobertura. También es esencial averiguar si se requiere una autorización previa.

¿Qué Información Envían los Terapeutas a las Compañías de Seguros para que Se Les Pague?

Después de ser aceptado en un panel de seguros, debe recibir información sobre la facturación, como cómo presentar una reclamación, qué servicios están cubiertos y cuánto puede esperar recibir por su trabajo. Sus tasas de reembolso se establecerán cuando firme un contrato con una compañía de seguros, y estos montos generalmente no cambian a menos que solicite una actualización directamente. Los procedimientos de pago varían según la compañía de seguros o el programa estatal administrado por el gobierno. Por lo general, para facturar a las compañías de seguros por asesoramiento, los terapeutas deben presentar un formulario de reclamación debidamente completado que incluya la siguiente información:

• La información demográfica del cliente
• La fecha en que se prestó el servicio
• El asegurado
• Un código de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)
• Códigos de Terminología de Procedimientos actuales (CPT)

La mayoría de las reclamaciones se envían electrónicamente, formato estandarizado.

Puede tomar medidas para asegurarse de que se le pague la tarifa más alta posible, pero es posible que algunos factores que influyen en las tasas de reembolso no sean tan fáciles de controlar. Estos incluyen:

• Ubicación: La ubicación de su práctica afecta sus tasas de reembolso. Por lo general, una práctica que se encuentra en un área insuficientemente atendida recibirá una tarifa más alta que una que está rodeada de otros proveedores de servicios de salud mental. Licencia
• : El tipo de licencia que posea también afecta la cantidad que se le reembolsará por sus servicios. En general, los consejeros con licencia que tienen un título de maestría recibirán tasas de reembolso más bajas que los psicólogos que poseen un título de doctorado. Medicaid utiliza diferentes niveles de profesionales para clasificar a los profesionales de la salud mental y determinar las tasas.
• Código de taxonomía: Los proveedores de atención médica eligen un código de taxonomía para identificar su especialidad. En 2005, los CMS ordenaron que todos los proveedores cubiertos por HIPAA solicitaran y utilizaran un Identificador Nacional de Proveedor (NPI) en transacciones básicas, como la presentación de reclamaciones. Deben elegir un código de taxonomía al solicitar un NPI. Por ejemplo, el código de taxonomía para un asesor en adicciones es 101YA0400X. Su código de taxonomía puede afectar sus tarifas si una compañía de seguros ve una necesidad de su especialidad en su área.
• Demanda: Algunos paneles de seguros ya están llenos de proveedores. Las compañías que son más difíciles de conseguir probablemente paguen mejor, sin embargo, puede ser más fácil encontrar un lugar en un panel de seguros que ofrezca tarifas más bajas. La única manera de averiguar qué compañías de seguros ofrecen tarifas que está dispuesto a aceptar es investigar y ver quién acepta solicitudes en su área.

¿Se está preguntando sobre la facturación fuera de la red para la psicoterapia? Si sirve a un cliente cuyo seguro no acepta, puede darle al paciente una «superbill». La superbill incluirá los códigos CPT, el monto cobrado, el monto pagado por el cliente y el destino de los pagos. Su cliente enviará esta factura a su compañía de seguros para obtener un reembolso. También puede enviar la reclamación en nombre del cliente.

¿Qué Información deben Presentar los Terapeutas a las Compañías de Seguros para Asegurarse de Que Se Les Reembolse a la Tarifa Más Alta Posible?

Muchas prácticas cobran menos del 85% del dinero que les deben las compañías de seguros, según la Asociación Americana de Asesoramiento.

Las reclamaciones de seguros deben incluir cierta información para recibir el pago, y todos los detalles deben ser correctos. Esto es lo que debe incluir para obtener la tarifa más alta posible:

• Códigos CPT correctos: Los proveedores deben asegurarse de que los códigos CPT en cada reclamación estén libres de errores para obtener el monto de reembolso adecuado. Los códigos CPT pueden afectar si una reclamación es rechazada o aceptada, así como la tasa de reembolso. Por ejemplo, si un terapeuta se olvida de agregar un código de Evaluación y Manejo (E/M) a un código CPT, es posible que se pierda una tasa de reembolso más alta. Los errores frecuentes también pueden dar lugar a una auditoría o a cargos de fraude. Anime a los miembros del personal para comprobar los códigos antes de presentar una reclamación. Asegúrese de que los miembros del personal tampoco copien ni peguen información, ya que la clonación de datos solo puede generar problemas.
• Código ICD correcto: También es importante presentar el código de DCI correcto que describe el diagnóstico de un cliente. El código CPT que elija debe estar relacionado con el código ICD. Asegúrese de actualizar los códigos ICD para cada cliente a medida que cambien los diagnósticos.
• Información demográfica precisa: La información demográfica de su cliente debe ser correcta y estar actualizada en cada reclamación. Asegúrese de que incluya su nombre legal completo, fecha de nacimiento, dirección y género. También deberá incluir la información de su seguro, como su identificación de suscriptor. Ayuda escanear o fotografiar el anverso y el reverso de la tarjeta de seguro de un cliente, para que tenga su información archivada.
• Códigos de sesiones extendidas: Las sesiones extendidas, o aquellas que duran más de 60 minutos, a veces son necesarias para el tratamiento. Algunos planes pueden reembolsar la misma tarifa por 45 minutos que por 60 minutos o requerir autorización previa, por lo que es una buena idea consultar con la compañía de seguros de un cliente sobre las sesiones más largas. De lo contrario, asegúrate de programar correctamente las sesiones extendidas para que te paguen de forma justa por el tiempo que pasas con los clientes.

La clave para obtener el máximo reembolso es la precisión. La precisión le ayuda a evitar reclamaciones denegadas o rechazadas, y muestra a una compañía de seguros los servicios que proporcionó durante el tiempo correcto y las razones por las que fueron necesarios.

¿Qué es el Código CPT para Asesoramiento?

Si se pregunta cómo facturar a las compañías de seguros por asesoramiento, deberá familiarizarse con los códigos CPT. Los códigos CPT le dicen a las compañías de seguros lo que necesitan para reembolsarle. Los códigos de CPT comúnmente utilizados para el asesoramiento incluyen:

• 90832: 30 minutos de psicoterapia individual
• 90834: 45 minutos de psicoterapia individual
• 90837: 60 minutos de psicoterapia individual

¿Puede Facturar el Tiempo de Documentación?

En general, no puede facturar el tiempo que dedica a la documentación. Sin embargo, en algunos casos, puede documentar información mientras conversa con el cliente, lo que sería un servicio facturable. Por ejemplo, si está documentando la información del paciente y al mismo tiempo educando al cliente, puede incluirla como parte de su sesión si el cliente está involucrado y no solo escuchando pasivamente.

¿Cómo Facturar una Prueba Psicológica?

Los profesionales de la salud conductual deben usar los códigos CPT más recientes para facturar a las compañías de seguros las pruebas psicológicas. Por ejemplo, un psicólogo usaría el código 96136 para facturar los primeros 30 minutos de administración y puntuación de las pruebas, y 96137 por cada media hora adicional.

¿Cómo Pueden Los Psicoterapeutas Aumentar Sus Tasas De Reembolso?

Enviar reclamaciones a tiempo es una forma de recibir el pago como terapeuta.

Sin embargo, también hay maneras de aumentar las tasas de reembolso del seguro para las sesiones de terapia y otros servicios de salud mental. Estos son algunos consejos:

• Evite errores: Priorice la precisión. Tómese el tiempo para asegurarse de que la información del paciente y del proveedor de seguros sea correcta y esté actualizada con cada reclamo y cada paciente. Además, comprueba si faltan datos y asegúrate de usar los códigos más recientes. Un sistema de codificación automático puede ahorrarle este paso.
• Seguimiento: Cuando sea posible, comuníquese con la compañía de seguros de su cliente para verificar el estado de su reclamo. Es posible que pueda detectar un problema o error antes de que se rechace la reclamación, lo que puede acelerar el proceso y conducir a un reembolso justo.
• Solicite un ajuste de tarifas: Las compañías de seguros generalmente no ajustan las tasas de reembolso con la inflación, pero eso no significa que deba aceptar tasas demasiado bajas. Póngase en contacto con la aseguradora y solicite un pequeño aumento cada año para sus códigos CPT más utilizados. Por ejemplo, puede solicitar un aumento del 5% cada año para un código de uso frecuente como 90834.
• Considere su ubicación: Este consejo se aplica principalmente a los profesionales de salud conductual que se están reubicando o están buscando un lugar para abrir una consulta. Como se mencionó anteriormente, las zonas desatendidas suelen ofrecer tasas de reembolso más altas. Podría considerar mudarse a un área de alta demanda si desea la tasa de reembolso más alta posible.
• Mejora tus notas de progreso: Tome notas de progreso minuciosas y precisas para que pueda probar fácilmente la necesidad médica de sus servicios. Esto le ayudará a asegurarse de que utiliza los códigos correctos y recibe las tasas de reembolso máximas. Es útil incluir plazos en sus planes de tratamiento para que las compañías de seguros puedan imaginar cómo gastarán su dinero y por cuánto tiempo.

Los profesionales de la salud conductual saben cuánto tiempo puede llevar la documentación, pero es un paso crítico para obtener el reembolso. Utilice ICANotes para tomar notas de progreso rápidamente y enviar reclamaciones precisas sin esfuerzo, y maximizar el reembolso.