En este amplio estudio que investigó la supervivencia después del tratamiento local por ARF para el cCRM, se observó una buena probabilidad estimada de SG de 94, 74,5 y 62% a 1, 3 y 5 años, respectivamente. Estas tasas se pueden comparar con las tasas de supervivencia notificadas en series quirúrgicas después de una metastasectomía pulmonar por cCRM, con una SG a 5 años estimada entre 30 y 60% . Se notificó una relación entre la metastasectomía pulmonar y la supervivencia, pero solo para los pacientes del grupo de riesgo intermedio de la clasificación pronóstica MSKCC . Se han notificado resultados de metástasis pulmonares después del tratamiento local por ARF en dos series pequeñas (9 y 15 pacientes tratados con intención curativa) . Se observó una eficacia local del 91% y una SSE a 5 años del 23%. Nuestra eficacia local, con una probabilidad de supervivencia estimada en el 91%, es comparable, al igual que la tasa de SSE observada del 18% a los 3 años. Hasta ahora, la mayor serie publicada de metástasis pulmonares tratadas con ARF se refería a 566 pacientes con varios tumores primarios, incluido el cáncer de riñón (12%). La mediana de SG fue de 62 meses y la eficacia local a 4 años fue del 89%.
Se evaluó la eficacia local en imágenes de TC. Inmediatamente después de la ARF, la zona de ablación parece más grande que el tumor original, porque consiste en opacidad tumoral y de vidrio esmerilado perilesional correspondiente a necrosis en curso más allá de los márgenes tumorales. El agrandamiento también se explica por consolidación, inflamación y hemorragia, después de lo cual el área de ablación no aumentará de tamaño. Luego, se producirá una consolidación durante los primeros 3 meses, la zona de ablación continúa siendo más grande, en comparación con el tumor original, pero debe ser más pequeña en relación con la fase inicial como resultado de la regresión del edema del parénquima, la inflamación y la hemorragia.
Aproximadamente a los 3 meses, el tamaño de la zona de ablación debe ser mayor que el tumor basal, y a los 6 meses, el tamaño de la zona de ablación debe ser igual o menor que el tumor antes de la ablación y, en general, estable a partir de este período o disminuir. Después de 3 meses, cualquier aumento o aparición de cualquier foco irregular, nodular o excéntrico en el margen de la zona de ablación por imágenes se debe considerar sospechoso de recidiva tumoral. En la evaluación de seguimiento con TAC se observó el 50% de los casos de progresión local durante el primer año de seguimiento. De hecho, de 86 progresiones locales en 1.037 metástasis tratadas con ARF, se diagnosticaron 54, 21, 5 y 2 durante el primer, segundo, tercer y cuarto o quinto año de seguimiento; las tasas notificadas de progresión tumoral local fueron de 5,9, 8,5, 10,2 y 11% a 1, 2, 3 y 4 años, respectivamente.
Con respecto a los factores pronósticos, el estadio tumoral avanzado (T3 o 4 de la clasificación TNM) del CCR primario se relacionó con una SG, PPFS y STFS más precarias. Si bien la estadificación en T es un factor pronóstico importante para el CCR localizado , este resultado puede reflejar la carga metastásica baja de una población seleccionada de este tipo (85% ≤3 metástasis). Por el contrario, el grado de Fuhrman no fue significativo, muy probablemente debido al reclutamiento de pacientes para ARF. Solo un paciente tenía un tumor de Fuhrman de grado 1 y cinco pacientes tenían un tumor de Fuhrman de grado 4. Se sabe que el grado tumoral es un factor de riesgo independiente de recidiva y de migración tumoral. Existe un bajo potencial metastásico para el CCR Fuhrman grado 1 y un riesgo más alto de evolución polimetastásica para el CCR Fuhrman grado 4 .
Aunque el tamaño tumoral de las metástasis pulmonares > 20 mm se relacionó con una SG más precaria en los análisis univariables, esto solo tuvo una significación estadística limítrofe en el modelo multivariable (P = 0,08), probablemente debido al poder estadístico limitado. La presencia de dos o más metástasis se asocia con una peor PPF. Se han observado hallazgos similares en series quirúrgicas . Esta relación puede explicarse por una asociación entre el riesgo de enfermedad oculta y el número de metástasis . El estado de oligometástasis es un modelo empírico que describe un estado biológico anterior al estado polimetastásico y, por lo tanto, con una propensión limitada a las metástasis. Las mujeres también se asociaron con PPF más pobres.
El tiempo hasta la recidiva no fue un factor pronóstico significativo en nuestro estudio. Si bien el tiempo hasta la recidiva fue un criterio de estado oligometatástico y pronóstico de supervivencia, en algunas publicaciones se notificó que las metástasis sincrónicas no tienen un pronóstico más precario que las metástasis metacrónicas .
A diferencia de los estudios anteriores de nuestra serie, la presencia de metástasis extra torácicas no se relacionó con los resultados de supervivencia. Sin embargo, incluso si el tratamiento local está indicado especialmente en el caso de pacientes oligometastásicos, otros pacientes también pueden recibir tratamiento local para metástasis pulmonares. Incluso en el CCR con evolución lenta, pueden aparecer metástasis agresivas con pronóstico precario debido a la diversidad clonal . El tratamiento local de estas metástasis agresivas puede contribuir al control de la enfermedad del cáncer.
El tratamiento local debe considerarse con una estrategia de tratamiento sistémico. La conservación del tratamiento sistémico puede ofrecer algunas ventajas, cuando se retrasa al inicio o se interrumpe, tanto en pacientes seleccionados. El manejo del cCRM tiene como objetivo mejorar la calidad de vida (CV) de los pacientes, al tiempo que se intenta prolongar su supervivencia. Los agentes dirigidos o las terapias inmunitarias han mejorado la supervivencia, pero plantean problemas relacionados con el parto a largo plazo, con toxicidad y/o costo acumulativos. Además, la interrupción del tratamiento puede revertir la resistencia a las terapias dirigidas. Se ha citado la aparición de «efectos de rebote» de progresión temprana como argumento en contra de la interrupción del tratamiento, pero estos solo se han notificado en pacientes del grupo de CCMSK de pronóstico intermedio o precario . Mientras que de 1.del 6 al 9% de la respuesta completa (RC) se logra utilizando el tratamiento sistémico de primera línea más reciente , la respuesta parcial (RP) es más frecuente y sugiere un lugar de tratamiento local para que los pacientes estén libres de enfermedad. Una de las ventajas de la ARF es la capacidad de repetir el tratamiento local para obtener la eliminación total del tumor en el pulmón mediante procedimientos repetidos y, a continuación, puede responder a las necesidades de preservar el tratamiento sistémico en pacientes seleccionados: 1-retrasar el inicio del tratamiento, 2-ayudar a lograr la RC para interrumpir el tratamiento sistémico en caso de RP, 3-prolongar el período de apagado del tratamiento sistémico. El concepto de oligorrecuencia se refiere a pacientes con 1-5 lesiones metastásicas o recidivantes que se pueden curar con terapia local con lesiones primarias controladas . Esto sugiere que se justifica una vigilancia de imágenes rigurosa, repetida y comparativa. En nuestra serie, 13 (25%) pacientes pudieron beneficiarse de un nuevo procedimiento cuando era posible la recurrencia pulmonar. Se observó una baja tasa de complicaciones (3% grado 3/4). Debido al riesgo de neumotórax, la ablación por RF pulmonar no fue un procedimiento ambulatorio. La ARF no afecta la función pulmonar, fue fácilmente reproducible y bien aceptada, evitando parte de la morbilidad asociada a una toracotomía repetida. En un estudio retrospectivo, se investigó la interrupción de la terapia dirigida en el cCRM que logró RC con terapia dirigida sola o con un abordaje combinado de resección adicional de metástasis residuales. La mediana de tiempo sin terapias dirigidas fue de 7 meses. En otro estudio retrospectivo, se notificó una mediana de tiempo desde la RC hasta la recaída de 7,9 y 8,2 meses, con tratamiento local o sin este . En nuestra serie, 42 pacientes presentaron progresión en un intervalo de tiempo medio de 8,5 meses. De ellos, 24 reanudaron la TS en un intervalo de tiempo medio de 14,1 meses. La mediana de STFS fue de 28,3 meses. Repetir el tratamiento local puede ofrecer RC duradera, es una alternativa a la reanudación de la TS y se puede proponer el mayor tiempo posible en pacientes con enfermedad metastásica de bajo volumen. La ARF no está limitada por el número de metástasis pulmonares, ya que un paciente con 23 metástasis pulmonares ha sido tratado con éxito con ARF durante un período de 10 años, sin función pulmonar inminente . Además, al igual que con la radioterapia, hay un interés creciente en los efectos abscopales e inmunológicos después de la ablación térmica . Con el uso de nuevos agentes dirigidos y agentes inmunomoduladores, la optimización de la selección de pacientes a través de la secuenciación y la combinación de las diversas opciones de tratamiento es un desafío.
Nueve de nuestros pacientes se sometieron a una toracotomía previa antes de la ARF para la progresión pulmonar. En cuanto a las metástasis hepáticas, es posible combinar ARF y procedimientos quirúrgicos para tratar las metástasis pulmonares por completo. Sin embargo, es difícil obtener control local para las metástasis centrales debido al efecto disipador de calor y la cirugía es una mejor alternativa, ya que permite la resección de ganglios linfáticos. El CCR tiene riesgo de compromiso de los ganglios linfáticos, con una prevalencia estimada de alrededor de 30% , y una localización mediastínica en la mitad de los casos. Las metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos e hilares se correlacionan de manera significativa con la disminución de la supervivencia . La linfadenectomía sistemática proporciona información valiosa sobre la estadificación y el pronóstico en pacientes con metástasis pulmonar. En estos lugares, la radioterapia estereotáctica también es una opción para pacientes no quirúrgicos .
Este estudio tiene algunos límites, debido principalmente a su diseño retrospectivo y a las evoluciones en la práctica a lo largo de los 11 años del estudio, por ejemplo, tratamiento y clasificaciones pronósticas. En particular, no fue posible obtener la clasificación Heng de forma retrospectiva. El pronóstico ha evolucionado a lo largo de este tiempo, debido al desarrollo de nuevos tratamientos sistémicos (con un 53% de nuestros pacientes recibiendo fármacos de inmunoterapia o terapia diana previamente utilizados antes de la ARF). Es difícil separar los efectos de la ARF local del tratamiento sistémico. El hecho de que las biopsias no se realizaran sistemáticamente para la confirmación histológica es otra limitación.
