SEGUNDA OPINIÓN
Consultas Multidisciplinarias sobre Casos difíciles
El Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Colorado celebra segundas conferencias de opinión semanales centradas en los casos de cáncer que representan la mayoría de los principales sitios de cáncer. Un oncólogo evalúa a los pacientes que se ven para obtener una segunda opinión. Su historia, patología y radiografías se revisan durante la conferencia multidisciplinaria, y luego se hacen recomendaciones específicas. Estos casos suelen ser desafiantes, y estas conferencias brindan una excelente oportunidad educativa para el personal, los becarios y los residentes en capacitación.
Las segundas conferencias de opinión incluyen casos reales de genitourinaria, pulmonar, melanoma, mama, neurocirugía y oncología médica. Ocasionalmente, ONCOLOGÍA publicará las discusiones de casos más interesantes y las recomendaciones resultantes. Agradeceríamos sus comentarios; póngase en contacto con nosotros en [email protected].
E. David Crawford, MD
Al Barqawi, MD
Editores invitados
University of Colorado Health Sciences Center
Univeristy of Colorado Cancer Center Denver, Colorado
En esta entrega de Segunda Opinión presentamos un caso de carcinoma papilar intraquístico de mama asociado con carcinoma ductal de bajo grado in situ en una mujer joven. Este es un subtipo distinto de carcinoma intraductal que por lo general se presenta en mujeres posmenopáusicas con un pronóstico favorable. Se discuten el diagnóstico diferencial, las modalidades de diagnóstico y las implicaciones del tratamiento.
la Historia Clínica
FIGURA 1A
Carcinoma Papilar Intraquístico de la Mama-
Apariencia de masa hipoecoica en la ecografía
(A)
. Aspiración con aguja fina de carcinoma papilar intraquístico (CIP) a 20x FIGURA 1B
Carcinoma Papilar intraquístico de mama –
Aparición de masa hipoecoica en ecografía
(B).
Aspiración con aguja fina del carcinoma papilar intraquístico (CIP) a 40x.
Una mujer premenopáusica y nulípara de 33 años de edad se presentó a la Dra. Christina Finlayson (Cirugía) en la clínica de mamas para la evaluación de una masa mamaria izquierda palpable. En el examen físico, se observó que las mamas eran simétricas sin anomalías obvias en la piel o los pezones. A la palpación, se detectó una masa irregular y móvil de 1,5 cm en la posición de 4 a 6 en punto en la mama izquierda. En estudios mamográficos, se encontró que la mama izquierda era extremadamente densa sin evidencia de malignidad. Se recomendó una ecografía para evaluar la masa clínicamente palpable. Posteriormente, la paciente fue remitida para una evaluación ecográfica por la Dra. Lara Hardesty (Radiología). El ultrasonido demostró un área hipoecoica con una cápsula delgada y un borde liso consistente con una masa sólida de 1,9 X 1,3 X 0,9 cm (Figura 1A). Sobre la base de estos resultados, el paciente fue remitido al Dr. Meenakshi Singh (Patología) para un procedimiento de aspiración con aguja fina (FNA) y al Dr. Finlayson para una escisión quirúrgica posterior.
Hallazgos quirúrgicos y patológicos
FIGURA 1C
Carcinoma Papilar intraquístico de mama –
Aparición de masa hipoecoica en ecografía
(C).
Aspecto sub-transversal del CIP bien circunscrito en portaobjetos teñidos con hematoxilina y eosina.FIGURA 1D
Carcinoma Papilar intraquístico de mama –
Aparición de masa hipoecoica en ecografía
(D).
CIP con pared de quiste fibrosa y carcinoma ductal adyacente de bajo grado in situ a 20x.FIGURA 1E
Carcinoma Papilar intraquístico de mama –
Aparición de masa hipoecoica en ecografía
(E).
Mostrando núcleos monomórficos de bajo grado a 40x.
Dr. Mugler: ¿Cuáles fueron los hallazgos de la FNA?
Dr. Singh: En el examen clínico, la masa era de 1,5 cm y móvil con contornos irregulares. Los frotis aspirados eran muy celulares, con láminas y configuraciones papilares de células epiteliales superpuestas y muchas células individuales separadas (Figura 1B), algunas con atipia nuclear y muchas con citoplasma intacto. (Figura 1C). Había muchos macrófagos en el fondo, lo que sugiere un componente quístico. No se pudo excluir la neoplasia maligna en base a estos hallazgos, y se recomendó una biopsia por escisión.
Dr. Mugler: ¿Cuáles fueron los hallazgos generales de la muestra escisional?
Dr. Singh: Se recibió una pieza ovoide de tejido mamario de 2,3 X 1,3 X 1,2 cm que en secciones seriadas mostraba una superficie blanca, discreta y firme. No se apreció una cavidad quística.
Dr. Mugler: ¿Cuáles fueron los hallazgos histológicos en la muestra de resección?
Dr. Singh: Las secciones teñidas con hematoxilina y eosina mostraron una lesión bien circunscrita de 1,2 cm (Figura 1D). Este se componía de un conducto dilatado rodeado por una pared fibrosa (Figura 1E). Dentro de este espacio había un tipo sólido de neoplasia papilar con núcleos fibrovasculares desprovistos de una capa de células mioepiteliales. Estos núcleos estaban revestidos por láminas de células redondas a ovaladas con bordes celulares distintos y núcleos monótonos de bajo grado (Figuras 1E, 1F). Las mitosis eran poco frecuentes.
Se apreció la naturaleza quística del tumor en múltiples secciones en la periferia de la lesión (Figura 1E). La lesión fue diagnosticada como carcinoma papilar intraquístico (CIP). En la pared del quiste fibrótico, había unas pocas glándulas histológicamente normales atrapadas (Figura 1G). Esto presentaba una imagen pseudoinvasiva, pero no se identificó una verdadera invasión. Sin embargo, los conductos circundantes se expandieron con carcinoma ductal in situ (CDIS) de grado bajo, como se muestra en la Figura 1E. El CIP se extendió focalmente hasta el margen quirúrgico, pero el CDIS de grado bajo circundante no.
Consideraciones de diagnóstico
Características de la CIP
Dr. Mugler: ¿Qué es el carcinoma papilar intraquístico?
FIGURA 1F
Carcinoma Papilar Intraquístico de la Mama-
Apariencia de masa hipoecoica en la ecografía
(F).
Glándulas benignas atrapadas dentro de la pared del quiste fibroso del CIP simulando invasión.FIGURA 1G
Carcinoma Papilar intraquístico de mama –
Aparición de masa hipoecoica en ecografía
(G).
Aspiración con aguja fina de un fibroadenoma a 40x (inserción a 20x).
Dr. Singh: Las lesiones papilares en la mama abarcan un espectro de lesiones que incluyen papiloma benigno, variantes papilares de CDIS y carcinoma papilar invasivo. La CIP es un subtipo de CDIS reconocido más recientemente que tiene la estructura de un papiloma con epitelio caracterizado por características suficientes para un diagnóstico de carcinoma in situ. Es esencialmente una forma localizada de carcinoma papilar intraductal que existe en un conducto quísticamente dilatado. Puede existir como un foco aislado, estar asociado con CDIS en los conductos circundantes en el 40% de los casos, o mostrar una verdadera invasión.
Cuando el carcinoma invasivo surge en un carcinoma papilar enquistado, casi siempre se detecta en la periferia del tumor. Esto puede tener varios patrones de crecimiento y rara vez es papilar en arquitectura. Sin embargo, es importante notar la diferencia entre la verdadera invasión y la pseudoinvasión. Este último hallazgo es común y es el resultado de que el tejido glandular benigno queda atrapado en la fibrosis que rodea el conducto quística dilatado, como se vio en este caso.
En FNA, los aspirados son típicamente altamente celulares con papilas complejas y células monocolumnares. Los macrófagos tienden a ser una característica constante. La hipercromasia nuclear, la estratificación y las características de las células de fondo, como la falta de metaplasia apocrina y la presencia de macrófagos espumosos, pueden proporcionar pistas diagnósticas adicionales de que la lesión representa la CIP. Sin embargo, algunos creen que es difícil, si no imposible, distinguir entre lesiones papilares benignas y malignas de la mama en la AAF, ya que no hay características confiables y consistentes que ayuden a distinguirlas. De hecho, la CIP a menudo requiere una biopsia por escisión antes de que se pueda realizar un diagnóstico definitivo.
Diagnóstico diferencial
Dr. Mugler: ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para un tumor con esta apariencia en la AAF?
FIGURA 1H
Carcinoma Papilar Intraquístico de la Mama-
Apariencia de masa hipoecoica en la ecografía
(H).
Papiloma intraductal benigno a 40x.
Dr. Singh: Un fibroadenoma se encuentra en el diagnóstico diferencial basado en la citología, el examen clínico y la edad del paciente. Los FNA de fibroadenomas también pueden ser muy celulares, pero deben mostrar dos poblaciones celulares distintas con células epiteliales y mioepiteliales, las primeras dispuestas en una configuración clásica de «cuerno de ciervo» (Figura 1H). En el fondo se ven núcleos ovalados desnudos. Los fibroadenomas, aunque benignos, pueden ser problemáticos de diagnosticar en muestras de AAF debido a su abundante celularidad. En una revisión de 2197 muestras de AAF de mama, los fibroadenomas constituyeron la causa única más grande de diagnósticos equívocos. En la misma serie, otras lesiones en el diagnóstico diferencial de fibroadenomas incluyeron carcinoma papilar intraquístico, papilomas intraductales solitarios e hiperplasia ductal atípica (HAD).
En este caso, el hallazgo de células individuales separadas con citoplasma intacto fue la característica más preocupante. La configuración papilar de los grupos celulares también aumenta el diferencial de un papiloma benigno frente a una lesión papilar maligna. Ambos pueden compartir características de alta celularidad, discohesividad, células epiteliales aisladas con citoplasma intacto, apariencia columnar de las células, ausencia relativa de anisonucleosis, macrófagos espumosos y un fondo granular. Complicando este cuadro, es el hecho de que los papilomas intraductales también pueden albergar áreas de hiperplasia atípica y CDIS, y esta distinción no se puede hacer en un espécimen de AAF.
FIGURA 1I
Carcinoma Papilar Intraquístico de la Mama-
Apariencia de masa hipoecoica en la ecografía
(I).
Un inmunotenimiento de p63 delinea las células mioepiteliales (inserción a 40x).
Las características que pueden indicar un diagnóstico de carcinoma papilar incluyen una población de células monomórficas, pleomorfismo de leve a moderado, aumento de la actividad mitótica y aumento del número de células individuales con citoplasma intacto. Algunos han sugerido que las características citológicas de los papilomas y carcinomas papilares son de hecho distintivas. También se ha sugerido que una biopsia con aguja gruesa es una mejor herramienta de diagnóstico y puede distinguir de manera confiable entre lesiones papilares benignas y malignas de la mama. Sin embargo, ambas afirmaciones han sido cuestionadas por otros sobre la base del potencial de error de muestreo en estas lesiones a veces heterogéneas.
En las secciones histológicas, los papilomas intraductales benignos se identifican fácilmente por la presencia de epitelio benigno que cubre los tallos fibrovasculares con una capa mioepitelial intermedia (Figura 1I). La capa mioepitelial también se suele retener en los papilomas benignos con compromiso parcial por la HAD o el CDIS. Sin embargo, en la CIP y el carcinoma invasivo, la capa mioepitelial no debe estar presente, y su ausencia se puede confirmar con inmunotinturas como actina específica del músculo, p63 y calponina. Dado que los carcinomas papilares suelen ser carcinomas de grado bajo, es posible que la atipia citológica sola no sea un criterio útil para distinguir entre el papiloma y el carcinoma (Figuras 1I vs 1F).
Criterios diagnósticos adicionales
Dr. Mugler: ¿Existen criterios de tamaño o citológicos que ayuden a distinguir la hiperplasia atípica en un papiloma frente a un carcinoma intraductal que involucra a un papiloma? ¿Por qué es importante?
Dr. Singh: Page et al informan que la hiperplasia atípica y el CDIS dentro de un papiloma intraductal no se pueden distinguir por el examen citológico, ya que serían similares. En su estudio, cualquier área de histología y citología uniformes compatible con CDIS no comedo que se extendiera más de 3 mm se consideró CDIS, y cualquier lesión de este tipo menor o igual a 3 mm se designó como hiperplasia atípica. Esta distinción es importante en términos de tratamiento y de cómo se sigue a los pacientes.
Dr. Mugler: ¿Hay algún hallazgo molecular específico en la CIP que pueda ayudar en el diagnóstico?
Dr. Singh: No hay nada patognomónico conocido en la actualidad, pero un estudio reciente sugirió que hay mutaciones en el cromosoma 16 en los primeros pasos de la tumorogénesis papilar de mama. Di Cristofano et al analizaron recientemente la deleción de TP53 y la pérdida de heterocigosidad en 16q23 como factores de progresión asociados con la transformación maligna de los papilomas de mama.
Hallazgos clínicos, Epidemiológicos y Radiológicos
Dr. Mugler: ¿Cuáles son las características clínicas y la epidemiología de la CIP?
Dra. Finlayson: Los CPPi tienden a presentarse como un tumor más grande (tamaño promedio: 5 cm) en mujeres mayores (edad promedio: 65,4 años). Son lesiones palpables y no están asociadas con dolor, pero pueden presentarse con secreción del pezón, un síntoma que también es común en los papilomas benignos ubicados en el centro. En este caso, la edad del paciente es inusualmente joven.
Dr. Mugler: ¿cuáles son los hallazgos radiológicos?
Dr. Hardesty: En la mamografía, la CIP tiende a presentarse como una masa claramente circunscrita con un contorno irregular y a veces nodular, excepto en los casos en que el tumor invade el parénquima y puede mostrar bordes difusos. En este caso, la mamografía no delineó la lesión, ya que la paciente era joven y tenía tejido mamario denso y oscurecido. Por lo tanto, recomendamos una evaluación ecográfica para esta masa palpable.
El diagnóstico diferencial radiológico de una masa grande circunscrita incluye entidades benignas como quiste, fibroadenoma, papiloma, hematoma, infección y absceso, así como lesiones potencialmente malignas como tumores filoides o tumores malignos como carcinoma ductal invasivo, carcinoma medular, carcinoma mucinoso/coloide, carcinoma papilar invasivo e in situ o enfermedad metastásica. En este caso, se recomendó una biopsia basada en los hallazgos radiológicos.
Tratamiento
Dr. Marshall: ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para las pacientes diagnosticadas con carcinoma papilar intraquístico de mama?
Dr. Finlayson: depende de los hallazgos histológicos. Si se trata de una CIP pura, el tratamiento de elección es la resección local completa o la escisión del conducto central sin disección axilar. Sin embargo, esto cambiará dependiendo de si el CDIS existe fuera de la masa tumoral principal o si está presente un componente invasivo. La mayoría de los investigadores tempranos no lograron distinguir entre estos diferentes grupos de pacientes, y la impresión general fue que la CIP tenía un pronóstico desfavorable y se debía tratar con mastectomía radical. En una revisión reciente de 40 pacientes de CIP, algunos de los cuales presentaron CDIS y otros presentaron invasión, la incidencia de recidiva de CIP no difirió entre estos tres grupos, independientemente del tipo de cirugía (escisión local o mastectomía con disección de ganglios linfáticos o sin esta) y de si se administró radiación. Esto podría interpretarse como evidencia para el apoyo de la terapia quirúrgica conservadora.
La CPI de este paciente fue positiva al receptor de estrógeno en el 100% de las células, positiva al receptor de progesterona en el 15% de las células y negativa a HER2/neu por inmunohistoquímica (HercepTest). La mayoría de los IPC son receptores de estrógeno y progesterona positivos y, por lo tanto, medicamentos como el tamoxifeno tienen un beneficio teórico como terapia adyuvante. La función de la radioterapia adyuvante queda más definido. El grado nuclear alto de las células tumorales y la presencia de necrosis indican que los tumores tienen más probabilidades de comportarse de manera agresiva. El muestreo adecuado de la biopsia inicial es fundamental para identificar estas características en la lesión de la CPI, así como para determinar la presencia de invasión o focos separados de carcinoma ductal in situ.
Siempre debe haber una discusión individual con el paciente sobre las opciones de tratamiento a la luz de la histología del tumor y la presencia de lesiones adicionales. En este caso, la paciente tenía carcinoma ductal adicional de bajo grado in situ fuera de la lesión principal y optó por una mastectomía total.
Dr. Marshall: ¿Qué mostró la muestra de mastectomía?
Dr. Singh: La cavidad de la biopsia de su procedimiento anterior se veía fácilmente, y el área circundante estaba firme. Histológicamente, había dos focos de HAD de 2 mm. No había carcinoma residual in situ. No se tomaron muestras de ganglios linfáticos.
Seguimiento y pronóstico
Dr. Marshall: ¿Los carcinomas papilares intraquísticos hacen metástasis en los ganglios linfáticos y cuándo se debe realizar una biopsia de ganglio centinela?
Dr. Finlayson: Así como los hallazgos patológicos adicionales ayudan a determinar el mejor tratamiento quirúrgico, también afectan la decisión de tomar muestras de ganglios linfáticos. En un estudio de 14 pacientes con CIP, 7 se sometieron a una disección axilar y ninguno de esos pacientes presentó compromiso ganglionar. En otro estudio tampoco se observó compromiso ganglionar en 11 pacientes con CIP que tuvieron disecciones axilares. Es raro que el carcinoma papilar invasivo de mama se asocie con metástasis en los ganglios linfáticos (< 1% de los casos). Sin embargo, es más probable que los tumores con grado histológico alto y área de superficie grande hagan metástasis en los ganglios linfáticos o recurran localmente.
La baja frecuencia de compromiso ganglionar axilar en la CIP no justifica la disección axilar, y la disección ganglionar centinela es una excelente alternativa. Sin embargo, recuerde que los pacientes con CIP pura de bajo grado y sin carcinoma ductal concurrente in situ o invasión se pueden tratar con lumpectomía sola. Si después de un muestreo adecuado la lesión tiene áreas claramente separadas de carcinoma ductal in situ o evidencia de invasión, entonces es prudente realizar una disección del ganglio centinela. Si esto muestra carcinoma metastásico, se puede realizar una disección de ganglios axilares.
Dr. Marshall: ¿Cuál es el pronóstico de estos tumores, cómo se les hace un seguimiento y qué factores influyen en el pronóstico?
Dra. Finlayson: La CIP generalmente es un carcinoma de grado bajo con un pronóstico general excelente. En un estudio de 77 pacientes, las tasas de supervivencia a 5 y 10 años fueron de 100% y las tasas de supervivencia sin enfermedad a 5 y 10 años fueron de 96 y 91%, respectivamente. Se han notificado casos de pacientes que presentan metástasis sistémicas 4 o 5 años después de la cirugía inicial, y esto es similar a la tendencia de «recidivas tardías» que se observa en pacientes con otro tipo de cáncer de mama de buen pronóstico: el carcinoma mucinoso.
Las pacientes con carcinoma papilar tienen una tasa de supervivencia a 15 años mayor en comparación con las pacientes con carcinoma de mama sin un tipo especial, y no se han notificado casos de muertes relacionadas con la enfermedad en pacientes con CIP pura. Además, no se ha notificado un aumento del riesgo de enfermedad en la mama contralateral en pacientes con CIP. Si hay CDIS fuera de la lesión principal o carcinoma invasivo asociado, hay un mayor riesgo de recidiva local y metástasis, pero el pronóstico sigue siendo muy bueno. En un estudio en el que se hizo un seguimiento de 40 pacientes con CIP pura, CIP con CDIS o CIP con invasión, se observaron tasas de supervivencia sin enfermedad de 85 y 77% a los 5 y 10 años, respectivamente, y una tasa de supervivencia específica de la enfermedad de 100%.
En el caso actual, el paciente tenía CIP con CDIS de bajo grado en los conductos circundantes. Si bien tiene poco o ningún riesgo de morir a causa de esta enfermedad, ya que es joven, tiene cierto riesgo de recurrencia. En consecuencia, se someterá a un seguimiento regular con exámenes mamarios y mamografías de su mama contralateral.
Declaración de la situación financiera:Los autores no tienen ningún interés financiero significativo ni ninguna otra relación con los fabricantes de ningún producto o proveedor de ningún servicio mencionado en este artículo.
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