Historia
El paciente es un famoso varón de 69 años que se sometió a laminectomías lumbares L2-L5 en 2015 por un cirujano ortopédico. Desde la cirugía, siente que está» empeorando » y califica su dolor de espalda baja como 10/10. Tiene dolor bilateral en la pierna (izquierda mayor que derecha).
Examen
- Dolor bilateral en la pierna; izquierdo mayor que derecho.
- Dolor y entumecimiento en la pierna izquierda en una distribución L3.
- La capacidad del paciente para caminar se ha deteriorado, limitando su marcha. Confía en un andador.
- Su capacidad para mantenerse de pie es limitada, lo que lo convierte en desempleado.
- Sentarse proporciona cierto alivio.
- Está tomando medicamentos narcóticos crónicos con una dosis en constante aumento.
Tratamiento previo
- Las inyecciones epidurales lumbares regulares, que proporcionaron alivio en los últimos 10 años, ya no son eficaces para controlar el dolor de espalda y piernas.
- El paciente informa que sus síntomas han empeorado desde la ablación por radiofrecuencia realizada por un especialista en analgésicos.
Imágenes de pretratamiento
Figura 1. Las radiografías demuestran las laminectomías lumbares previas y la cifosis lumbar. Imagen cortesía de Harel Deutsch, MD, y SpineUniverse.com.
Figura 2. La tomografía computarizada lumbar muestra escoliosis leve y cambios graves degenerativos en la columna vertebral. Imagen cortesía de Harel Deutsch, MD, y SpineUniverse.com.
Figura 3. Las resonancias magnéticas demuestran cifosis lumbar, laminectomías previas en L2-L5 y cambios degenerativos difusos en los niveles L1-L5. Imagen cortesía de Harel Deutsch, MD, y SpineUniverse.com.
Diagnóstico
Cirugía de columna lumbar fallida.
Sugiera tratamiento
Indique cómo trataría a este paciente completando la siguiente breve encuesta. Su respuesta se agregará a los resultados de nuestra encuesta a continuación.
Tratamiento seleccionado
Mediante neuronavegación y TC intraoperatoria, tratamiento quirúrgico involucrado:
- Fusión intersomática lumbar posterior (PLIF) en L4-L5
- Artrodesis posterolateral en L1-L2, L2-L3, L3-L4
- Instrumentación lumbar posterior en L1, L2, L3, L4, L5
Imagen postoperatoria
Figura 4. Los rayos X postoperatorios muestran la fusión L1-L5 y la instrumentación. Imagen cortesía de Harel Deutsch, MD, y SpineUniverse.com.
Resultado
El paciente fue dado de alta a un centro de rehabilitación donde permaneció durante 2 semanas.
Después de la operación, todo su dolor en la pierna se ha resuelto por completo. Sigue teniendo un poco de dolor en la parte baja de la espalda, aunque siente que ha mejorado mucho en comparación con antes de la cirugía. Su habilidad para caminar y pararse ha mejorado mucho, y ya no necesita un andador o bastón. Ha dejado de tomar narcóticos para el dolor y ha vuelto a trabajar como locutor.
Discusión del Caso
El autor debe ser felicitado por los resultados de un caso difícil. El caso presenta varios problemas en una población que siempre es un desafío: dolor lumbar post laminectomía con enfermedad discal degenerativa de varios niveles.
A veces no es posible localizar los generadores de dolor, pero hay que buscar inestabilidad gruesa, micro inestabilidad, desequilibrio sagital y estenosis persistente. La solución funcionó muy bien, pero plantea algunas preguntas que me han picado en el pasado:
1. ¿Cómo llegó el cirujano a la decisión de realizar esta cirugía en este paciente? ¿Hubo inestabilidad dinámica?
2. ¿Debería detenerse una fusión larga en L1 o L5?
3. ¿El grado de corrección fue adecuado dada la persistencia de la cifosis lumbar superior?
4. ¿De qué otra manera se podría haber hecho esto (lateral, anterior o combinado)?
