Clave musculoesquelética

Clasificación Paprosky

El sistema de clasificación Paprosky se basa en la gravedad de la pérdida ósea y en la capacidad de obtener fijación sin cemento para un patrón de pérdida ósea dado.5-7 Se desarrolló inicialmente mediante la evaluación de la radiografía de pelvis AP y la comparación de esta información con los hallazgos intraoperatorios. El sistema de clasificación Paprosky fue diseñado para proporcionar orientación sobre cuándo los componentes sin cemento son apropiados y cuándo se deben usar otras técnicas. La clave de esta clasificación es determinar la capacidad del hueso huésped restante para proporcionar estabilidad inicial a un componente acetabular hemisférico sin cemento hasta que se produzca el crecimiento interno. Las decisiones intraoperatorias se basan en los hallazgos cuando se utilizan los componentes del ensayo; sin embargo, los hallazgos intraoperatorios a menudo se pueden predecir mediante la radiografía de la PA preoperatoria de la pelvis cuando se utiliza este sistema de clasificación.

La interpretación cuidadosa de la radiografía de PA puede predecir el tipo de defecto y permitir al cirujano planificar la reconstrucción acetabular. Se utilizan cuatro criterios para evaluar la radiografía preoperatoria: (1) migración superior del centro de la cadera, (2) osteólisis isquiática, (3) osteólisis en forma de lágrima y (4) posición del implante en relación con la línea de Kohler (Tabla 89-1).

La migración superior del centro de la cadera representa la pérdida ósea en la cúpula acetabular que involucra las columnas anterior y posterior. La migración superior y media indica una mayor afectación de la columna anterior. La migración superior y lateral indica un mayor compromiso de la columna posterior. La cantidad de migración superior se mide como la distancia en milímetros (ajustada para aumento) en relación con la línea del obturador superior, o una línea dibujada desde la parte superior de cada foramen del obturador.

La osteólisis isquiática indica pérdida ósea en el aspecto inferior de la columna posterior, incluida la pared posterior. La cantidad de osteólisis isquiática se cuantifica midiendo la distancia (ajustada para aumento) desde la extensión más inferior del área lítica hasta la línea obturadora superior. La osteólisis isquiática leve se define como menor de 7 mm, y la osteólisis isquiática grave se define como mayor de 15 mm.

La osteólisis en forma de lágrima indica pérdida ósea de los aspectos inferior y medial del acetábulo, incluyendo el aspecto inferior de la columna anterior, el aspecto lateral del pubis y la pared medial. La osteólisis moderada se define como la destrucción parcial de la lágrima con el mantenimiento de la extremidad medial de la lágrima. La afectación severa se define como la destrucción completa de la lágrima.

La migración medial del componente en relación con la línea de Kohler representa una deficiencia de la columna anterior. La línea de Kohler, o la línea ilioisquial, se define como una línea que conecta el aspecto más lateral del borde pélvico y el aspecto más lateral del foramen obturador en una radiografía anteroposterior de la pelvis. El aspecto medial del implante es lateral a la línea de Kohler con migración de grado 1 y medial a la línea con migración de grado 3. Con la migración de grado 2, la migración a la línea de Kohler o una ligera remodelación de las líneas iliopúbica e ilioisquial ocurre sin una interrupción en la continuidad.

Con un defecto de Paprosky tipo 1, se observa una pérdida ósea mínima (Fig. 89-1). El borde acetabular y las paredes están intactas y soportan sin distorsión. El acetábulo es hemisférico y puede haber pequeñas áreas focales de pérdida ósea contenida. Las columnas anterior y posterior están intactas. La radiografía preoperatoria no muestra migración superior del componente, no hay evidencia de osteólisis en el isquion o la lágrima, y migración medial de grado 1 (la línea de Kohler no se ha violado). Un implante semiesférico sin cemento está casi completamente soportado por hueso nativo; sin embargo, se puede requerir una copa grande. Se logra una estabilidad inherente total, y el injerto de partículas se puede usar para llenar las áreas menores de pérdida ósea.

En un defecto de tipo 2, el borde y las paredes acetabulares están distorsionados, pero el hueso huésped es adecuado para soportar un componente acetabular sin cemento. Las columnas anterior y posterior permanecen intactas y de soporte. En la radiografía preoperatoria de un defecto de tipo 2, la migración superior del centro de la cadera está a menos de 3 cm de la línea obturadora superior, la osteólisis del isquion es leve (<7 mm distal a la línea obturadora) y la osteólisis de la lágrima no es sustancial. Al menos el 50% de la superficie del componente está en contacto con el hueso del huésped para un posible crecimiento interno, y el hueso del huésped puede proporcionar un buen soporte mecánico en su totalidad. El componente de prueba tiene una estabilidad inherente total; sin embargo, el centro de la cadera puede elevarse hasta 1,5 cm para lograr un contacto y soporte superiores.

Los defectos de tipo 2 se subdividen en tipos A, B y C, de acuerdo con el patrón de pérdida ósea. Los defectos de tipo 2A son ampliaciones ovaladas del acetábulo causadas por lisis ósea superior; sin embargo, el borde superior del acetábulo está intacto (Fig. 89-2). La migración del componente a un defecto cavitario es evidente medial a un borde superior adelgazado y se dirige medial superior o superior. Esta migración es de menos de 2 cm. En la mayoría de los pacientes, el defecto se puede tratar con aloinjerto de partículas porque el borde superior restante proporciona un contrafuerte para la contención del aloinjerto.

En un defecto de tipo 2B, falta el borde acetabular superior (Fig. 89-3). Generalmente, menos de un tercio de la circunferencia del borde superior es deficiente. Este defecto no está contenido. Los bordes y columnas anteriores y posteriores restantes son de soporte de un implante. La migración del componente se produce superior y lateral debido a que el borde acetabular es deficiente. La mayoría de las reconstrucciones se realizan sin injerto del defecto segmentario porque la estabilidad se puede lograr a través de las columnas restantes. Ocasionalmente, se puede usar un aloinjerto para restaurar el tejido óseo; sin embargo, no es compatible con el implante.

Defectos de tipo 2C (Fig. 89 – 4A y B) tienen un defecto en la pared media y migración del componente acetabular medial a la línea de Kohler. El borde del acetábulo está intacto y soportará un componente hemisférico. La reconstrucción de estos defectos es similar al tratamiento del acetábulo protrusio en el contexto de una artroplastia primaria. Se utilizan escariadores secuencialmente más grandes hasta que el borde acetabular se acopla. El injerto óseo en partículas se puede colocar medialmente para lateralizar el centro de rotación de la cadera de vuelta a su posición anatómica.

En defectos de Paprosky tipo 3, se ha producido una importante pérdida de hueso acetabular. El borde acetabular y las paredes están comprometidas, y las columnas anterior y posterior no son proveedoras. El borde acetabular restante no proporcionará la estabilidad inicial adecuada de los componentes para lograr una fijación biológica confiable; por lo tanto, el implante de prueba carece de estabilidad intrínseca completa. El componente acetabular ha migrado proximalmente más de 2 cm. Estos defectos se subdividen en dos tipos.Defectos de tipo 3A

(Fig. 89-5A y B) involucran más de un tercio pero no más de la mitad de la circunferencia del borde acetabular. El defecto de la llanta generalmente se encuentra entre las posiciones de las 10 y las 2 en punto. La pared medial del acetábulo está presente; por lo tanto, la migración del componente acetabular es superolateral. Normalmente, el componente acetabular ha migrado más de 2 cm por arriba. Las radiografías preoperatorias muestran una migración superior y lateral del componente superior a 3 cm por encima de la línea del obturador (con ajuste para aumento). La lisis isquiática es de leve a moderada, extendiéndose menos de 15 mm por debajo de la línea del obturador. Se observa destrucción parcial de la lágrima, pero la extremidad medial por lo general sigue presente. El componente es uniforme con o lateral a la línea de Kohler, y las líneas ilioisquial e iliopúbica están intactas. Suficiente hueso del huésped está en contacto con la superficie de crecimiento interno de un componente hemisférico para lograr una fijación biológica duradera (lo que significa que más del 50% de la superficie de la copa sin cemento está en contacto con el hueso del huésped). Sin embargo, los componentes del ensayo son solo parcialmente estables, y el soporte del implante con un aumento estructural o aloinjerto es necesario a corto plazo para proporcionar estabilidad inicial.

Defectos de tipo 3B (Fig. 89-6A y B) involucran más de la mitad de la circunferencia del borde acetabular, que generalmente se extiende desde la posición de las 9 a las 5 en punto. El componente acetabular fallido migra superior y medialmente porque la pared medial ha sido destruida. Los pacientes con un defecto tipo 3B tienen un alto riesgo de discontinuidad pélvica; esta posibilidad debe evaluarse a fondo en el momento de la reconstrucción. Las radiografías preoperatorias a menudo muestran osteólisis isquémica severa, destrucción completa de la lágrima, migración medial a la línea de Kohler y migración mayor de 3 cm superior a la línea obturadora. Menos del 40% de la superficie de crecimiento interno del componente acetabular está en contacto con el hueso huésped. La estabilidad inherente no se puede lograr con un implante de prueba. A menudo se requieren técnicas alternativas con estos defectos.