El prurito es un síntoma frecuente en pacientes con enfermedad renal terminal (ERT). En series anteriores, hasta el 90% de los pacientes padecían prurito, pero ahora entre el 20% y el 50% están afectados.1-3 El prurito ocurre independientemente de la causa de la ERT, y los pacientes en hemodiálisis y peritoneal experimentan prurito a tasas similares. Todas las razas, ambos sexos y todas las edades pueden desarrollar prurito de ESRD.4 Los nefrólogos han reconocido y documentado el impacto significativo de la picazón en la calidad de vida de los pacientes con ERT. Además, el prurito es un predictor independiente de aumento de la mortalidad, probablemente debido al efecto en la calidad del sueño de un paciente.
Se desconoce la base patógena del prurito en la insuficiencia renal. La insuficiencia renal debe ser grave para estar asociada con prurito. La resolución de la picazón, aunque lenta en algunos casos, después del trasplante renal sugiere que un factor que normalmente se elimina por el riñón, pero que no se elimina de manera efectiva durante la diálisis, está desempeñando un papel. La xerosis es frecuente en pacientes con ERT y puede contribuir al prurito. El prurito de ESRD se asocia con proteína C reactiva elevada y otras citoquinas inflamatorias, lo que sugiere que hay un componente inflamatorio en esta forma de prurito. Las anomalías del metabolismo del calcio que se producen en el entorno de la ERT pueden conducir a la formación de cristales de fosfato de calcio en la piel. Estos cristales pueden estimular los receptores de picazón. Al igual que en el prurito hepático, los opioides endógenos pueden ser importantes para mediar el picor asociado a la ERT. Una vez que se ha producido prurito crónico, puede haber cambios secundarios en los nervios de la piel y quizás en el sistema nervioso central que mejoran la percepción/sensación de picazón (sensibilización central).
Las características clínicas del prurito en la ERT son variables.1 El prurito puede ser constante o intermitente. La espalda es el área más comúnmente afectada, pero los brazos, la cabeza y el abdomen también se ven afectados comúnmente. Las excoriaciones sin lesiones primarias y la preservación del área de la mariposa de la espalda son típicas. Los pacientes con ERT, especialmente si son atribuibles a la diabetes mellitus, con frecuencia desarrollan nódulos queratóticos que en la biopsia muestran un trastorno perforante. Estos representan nódulos de prurigo y son un marcador de prurito grave y a largo plazo.
La terapia para el prurito renal a menudo es gratificante porque el dermatólogo tiene numerosas opciones, algunas de las cuales generalmente son efectivas. El tratamiento comienza con agentes tópicos. El tratamiento de la xerosis con hidratación y cuidado suave de la piel puede ser muy beneficioso.5 Se puede probar la adición de tópicos calmantes que contienen mentol o pramoxina.6 La capsaicina tópica también puede ser beneficiosa para pacientes con prurito localizado. El tacrolimus tópico redujo drásticamente el prurito en un 80% en un estudio de pacientes con prurito en ERT, pero el vehículo dio un resultado similar.7 Para el prurito localizado, esto podría considerarse una opción, pero para el picor generalizado, la absorción sistémica y el costo son limitaciones.
Los antihistamínicos estándar de primera y segunda generación suelen tener un valor limitado. Sin embargo, se ha demostrado que la doxepina 10 mg una o dos veces al día es eficaz.8 Los niveles en sangre se pueden controlar para mejorar la seguridad. Mirtazepina 15-30 mg / d es otra opción. Tanto montelukast como cromolina sódica, agentes utilizados en trastornos alérgicos, han demostrado eficacia en el prurito de ERT.9,10
La diálisis adecuada y eficaz es fundamental para aliviar el prurito en la ERT.10 Controlar el calcio y el fósforo parece ser particularmente importante.11 Además, el tratamiento de la deficiencia de hierro subyacente puede aliviar la picazón.
En múltiples estudios se ha demostrado que la administración de 300 mg de gabapentina después de cada diálisis mejora el prurito en la ERT.13 La respuesta al tratamiento, aunque no es universal, suele ser duradera y, cuando es eficaz, es una nueva adición muy segura para el tratamiento del prurito de la ERT. La pregabalina puede ser igualmente eficaz.14
La fototerapia ultravioleta B (UVB), especialmente la banda ancha UVB, es con frecuencia eficaz para el prurito de la ERT.15 NB-Los rayos UVB y UVA por sí solos no parecen tan efectivos. Comenzar tres veces por semana y reducir a mantenimiento una o dos veces por semana a menudo puede controlar el prurito.
Se pueden probar los antagonistas opiáceos estándar naltrexona y butorfanol, pero no han sido universalmente beneficiosos. Nalfurafina, un agonista kappa, demostró una mejoría modesta y es una posible nueva opción para el tratamiento del prurito en la ERT.16
En pacientes refractarios, los enfoques novedosos pueden ser útiles. La administración de 1 mg de ganisetrón por vía oral dos veces al día puede ser eficaz, pero otro antagonista de los receptores de serotonina tipo 3, el ondansetrón, es ineficaz.La administración de 600 mg de pentoxifilina una vez después de cada diálisis, aunque poco tolerada por algunos pacientes, fue razonablemente eficaz en una serie pequeña.2 La talidomida a una dosis de 100 mg al día ha reducido rápidamente el prurito en una serie y debe considerarse en pacientes refractarios, especialmente aquellos con nódulos de prurigo.18 En los pacientes más gravemente afectados, se pueden probar 5 mg de nicergolina por vía intravenosa durante la diálisis.3 La acupuntura y otras modalidades físicas pueden proporcionar beneficios.1,19
