El trasplante renal es una modalidad de tratamiento exitosa para la enfermedad real en etapa terminal y el modo preferido de terapia de reemplazo renal. La supervivencia del paciente y del aloinjerto a 1 año es > 90% en la mayoría de los centros de trasplante. De hecho, el éxito de los trasplantes ha dado lugar a una mayor demanda de órganos y a un mayor tiempo de espera para los riñones de donantes fallecidos. Esto, a su vez, ha estimulado el aumento de la donación en vida y el uso de riñones de donantes fallecidos de criterios prolongados, incluidos los donados después de una muerte cardíaca. Además, aunque las estrategias inmunosupresoras más potentes y complejas han reducido las tasas de rechazo agudo y mejorado la supervivencia del injerto a corto plazo, las tasas de supervivencia del injerto a largo plazo no han mejorado tan drásticamente. Esto se debe en parte al fracaso continuo del injerto causado por fibrosis y atrofia del aloinjerto (también conocida como nefropatía crónica del aloinjerto o CAN), así como a la muerte con un injerto funcional. Los nefrólogos de trasplantes se están centrando ahora en el tratamiento médico de sus pacientes con más atención a los detalles del tratamiento médico de las comorbilidades. Por lo tanto, este suplemento de la Revista Clínica de la Sociedad Americana de Nefrología explorará las principales complicaciones médicas después de un trasplante de riñón, con atención a la etiología, la detección y el manejo.
Aunque se cree que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en los receptores de trasplante renal, hay amplia evidencia que respalda la idea de que el trasplante reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular. Comprender la contribución de los factores pre y post – trasplante en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular ayudará con el diseño racional del estudio y las estrategias de tratamiento dirigidas a reducir el impacto de estos factores. En su artículo, Gill explora el impacto de los factores de riesgo tradicionales y no tradicionales, incluido el papel de los medicamentos inmunosupresores en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares después del trasplante.
La diabetes mellitus es uno de los principales contribuyentes a las enfermedades cardiovasculares en la población trasplantada. Además, la diabetes en sí misma tiene un impacto negativo significativo tanto en la supervivencia del paciente como en la del injerto. Crutchlow y Bloom discuten los factores que contribuyen al desarrollo de diabetes de nueva aparición después del trasplante, incluida la relevancia de las infecciones virales. Los pasos clave en el manejo, incluido el uso de terapia sin insulina, se discuten en el contexto del entorno del trasplante. La detección y el manejo agresivos pueden ser críticos para mejorar los resultados a largo plazo.
El desarrollo de anemia después del trasplante es más común de lo esperado si se extrapola a partir del grado de disfunción renal cuando se compara con la enfermedad renal nativa. En su artículo, Winkelmayer y Chandraker discuten la patogénesis y cómo la if puede ser diferente de la anemia en la ERC nativa. También se discute la dificultad de proporcionar pautas de tratamiento como resultado de la falta de evidencia. Se discutirán las estrategias de gestión utilizadas y su impacto sobre la base de informes específicos de cada centro.
Mientras que la pérdida aguda del injerto puede ser casi conquistada, parece que se ha avanzado poco en la supervivencia a largo plazo de los aloinjertos renales. Jevnikar y Mannon abordan los problemas de una enfermedad que una vez fue etiquetada simplemente como CAN. Presentan una actualización de las consideraciones histológicas y describen el papel potencial de los alanticuerpos. El impacto de la lesión de células tubulares y el papel de la transformación epitelial-mesenquimatosa se discute en el contexto de la identificación de nuevos biomarcadores y estrategias para el manejo.
La disminución constante de los episodios de rechazo agudo no se ha producido sin cierto costo. El mayor uso de la terapia de inducción y la introducción de agentes inmunosupresores más potentes han contribuido significativamente a la reducción de los episodios de rechazo agudo, pero también ha llevado a un aumento de las complicaciones infecciosas después del trasplante. La correlación más obvia entre el aumento de la inmunosupresión y la infección es la aparición del virus del polioma BK como causa de disfunción del trasplante renal. Dall y Hariharan revisan la incidencia, la patogénesis y el tratamiento de esta infección. Aunque descrito > 40 años atrás, el BK era prácticamente desconocido antes de 1995, después de lo cual ha emergido rápidamente como un bete-noir de muchos centros de trasplante. Aunque sigue siendo difícil de tratar una vez establecido dentro del aloinjerto, la detección de su presencia junto con la reducción juiciosa de la inmunosupresión parece haber contribuido en gran medida a limitar la pérdida del injerto por esta infección viral invasiva.
También hay un panorama cambiante de otras infecciones virales observadas después del trasplante. El citomegalovirus, antes de la profilaxis antiviral eficaz, fue una causa significativa de morbilidad y mortalidad en receptores de aloinjertos renales. La disponibilidad de nuevos ensayos de monitoreo y el mayor conocimiento de los agentes infecciosos virales potenciales han llevado a una mayor detección de un espectro más amplio de agentes infecciosos virales en los receptores de trasplantes. Estos temas, así como las estrategias de prevención y tratamiento, se discuten en el artículo de Weikert y Blumberg.
El impacto de la inmunosupresión también es evidente a medida que aumentan las tasas de neoplasias malignas después del trasplante y aumenta la contribución de la neoplasia maligna a la mortalidad del receptor. En su revisión exhaustiva, Wong et al. resuma los datos probatorios actuales de los exámenes de detección del cáncer en poblaciones generales y evalúe la eficacia de estas estrategias en la población postrasplante. De manera crítica, identifican una insuficiencia de pruebas para aplicar las prácticas actuales de detección en la población de pacientes inmunodeprimidos y recomiendan que se consideren estudios adicionales para encontrar métodos rentables y eficaces de detección de cáncer después del trasplante.
El papel negativo de los agentes inmunosupresores en la supervivencia del paciente y del aloinjerto ha llevado a un mayor interés en las estrategias destinadas a reducir o eliminar los agentes inmunosupresores después del trasplante. Los esteroides han sido seleccionados debido a su contribución a una amplia variedad de afecciones que contribuyen al aumento de la morbilidad después del trasplante. Los inhibidores de la calcineurina, por otro lado, son bien conocidos por causar nefrotoxicidad aguda y crónica. Srinivas y Meier-Kriesche argumentan que, a pesar de la popularidad reciente, en particular, de las estrategias de eliminación de esteroides entre los centros de trasplante de EE.UU., la seguridad, el beneficio y la eficacia a largo plazo de estas estrategias están lejos de demostrarse.
Finalmente, reconociendo que un objetivo fundamental del trasplante es devolver a los pacientes a una vida más saludable y productiva, McKay y Josephson presentan una revisión exhaustiva de los datos sobre la reproducción después del trasplante. Como se discutió en su revisión, la fertilidad a menudo mejora después de un trasplante exitoso. Como varios inmunosupresores están contraindicados en el embarazo, los receptores y sus médicos deben equilibrar el deseo de tener hijos con alteraciones en la terapia que pueden afectar la función y el resultado del injerto. Los embarazos exitosos ahora son parte del manejo posterior al trasplante. Ser capaz de concebir después de un trasplante renal puede ser el indicador final del éxito de este trasplante como modalidad de tratamiento.
Nos complace presentar esta serie de artículos que revisan los principales problemas de la atención posttrasplante, proporcionando una comprensión actualizada de la etiología, el manejo y la terapia. Al reconocer estas comorbilidades después del trasplante e implementar las estrategias de manejo respectivas, podemos continuar manteniendo un recurso precioso al tiempo que evitamos pérdidas innecesarias en un momento en el que simplemente no podemos darnos el lujo de dar por sentado ningún trasplante de riñón.
