¿Cuál es la incidencia de úlcera yeyunal desarrollada después de la gastroyeyunostomía en Y de Roux?
K. H. Fuchs, S. M. Freys, M. Fein, H. Tigges (Würzburg)
La aplicación más común de la resección gástrica parcial ha sido el tratamiento de problemas gástricos, como la úlcera péptica . La aplicación de resección gástrica parcial y reconstrucción en Y de Roux se ha reservado en muchos centros solo para casos graves, a veces incluso después de procedimientos antirreflujo fallidos. Los datos de seguimiento de una serie importante de pacientes de resección gástrica parcial y reconstrucción en Y de Roux después de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) son muy limitados. En la literatura de cirugía gástrica después de úlcera gastroduodenal, la información sobre la reconstrucción en Y de Roux solo está disponible en unas pocas series. La terapia quirúrgica más popular para las úlceras gastroduodenales fue una reconstrucción de Billroth-II o una reconstrucción de Billroth-I junto a la vagotomía. La recurrencia de la úlcera después de la cirugía por úlcera gástrica primaria es bastante inusual y se ha notificado en menos del 4% de los casos publicados . En los pacientes después de la cirugía, la recidiva de la úlcera duodenal es solo marginalmente mayor después de los casos resecados. De varias publicaciones, la tasa de recurrencia de úlceras después de una gastrectomía subtotal sin vagotomía se encuentra en el área del 4-5% .
Las razones para la recurrencia de la úlcera después de la resección gástrica y la reconstrucción en Y de Roux son un antro distal insuficiente, en casos raros un síndrome de Zollinger-Ellison retenido u otra razón para la hipergastrinemia. Los factores agravantes que también contribuyen al desarrollo de úlceras recurrentes en el sitio anastomótico pueden ser el consumo excesivo de tabaco o alcohol, medicamentos ulcerogénicos como antiinflamatorios no esteroideos o un problema de vaciado del remanente gástrico debido a problemas de asa yeyunal. El reflujo enterogástrico excesivo del contenido duodenal, especialmente la bilis y el jugo pancreático, causa ulceraciones en el remanente gástrico o directamente en el área anastomótica, pero el reflujo generalmente no ocurre después de reconstrucciones en Y de Roux. En casos extremadamente raros se ha observado en reconstrucciones en Y de Roux con un asa eferente muy corta a la yeyuno-yeyunostomía.
La razón más importante para una ulceración yeyunal en una reconstrucción en Y de Roux después de una gastrectomía parcial es una resección gástrica inadecuada. Una parte sustancial del estómago, es decir, 2/3 del volumen gástrico, debe resecarse para reducir la capacidad de producción de ácido del estómago lo suficientemente para dar a la mucosa yeyunal la posibilidad de compensar el flujo de ácido restante en la anastomosis. En Europa, al menos el 60-80% del volumen gástrico se resecó cuando se consideró una reconstrucción en Y de Roux . En los Estados Unidos, la gastrectomía parcial con reconstrucción en Y de Roux por lo general consistía en una resección máxima del 50% del volumen gástrico, generalmente combinada con alguna forma de vagotomía . Este último, sin embargo, a menudo causaba problemas de motilidad que se conocieron como el síndrome de Roux-en-Y. Al considerar una reconstrucción en Y de Roux, se necesita resección de dos tercios del estómago sin una vagotomía combinada para lograr una reducción de ácido suficiente. Si solo se reseca la mitad del estómago, la recurrencia de la úlcera puede llegar al 36% .
Hace veinte años, solo unos pocos centros centraron su interés en la investigación en la reconstrucción de Roux-en-Y. Por lo tanto, se carece de información sobre los resultados a largo plazo con este método de reconstrucción. En la actualidad, la indicación de reconstrucción en Y de Roux y resección parcial en pacientes con ERGE avanzada o con enfermedad de úlcera gastroduodenal compleja y recidiva es extremadamente rara . La reconstrucción en Y de Roux elimina la bilis y los componentes del reflujo pancreático que llegan al estómago. Sin embargo, debido a la complejidad del trastorno funcional subyacente, los éxitos en la reducción de síntomas son variables. En algunos pacientes, los síntomas gastrointestinales superiores pueden persistir. Es muy importante identificar individualmente las causas de estos problemas porque los síntomas restantes y las ulceraciones recurrentes, como las ulceraciones yeyunales, dependen de la extensión de la resección, el grado de problemas de motilidad involucrados y también la probabilidad de problemas de reflujo restantes.
El síndrome de Roux-en-Y se ha propuesto como un trastorno de la motilidad basado en la extremidad yeyunal que causa dolor abdominal, estasis gástrica y vómitos. El potencial ectópico de establecer ritmos se ha descrito después de gastrectomías en Y de Roux . Sin embargo, este síndrome no aparece en pacientes en los que se realiza gastrectomía parcial sin vagotomía . Esto se ha demostrado en un ensayo prospectivo en el que los pacientes después de la reconstrucción en Y de Roux no tuvieron una mayor prevalencia de síntomas ni un mal desenlace en el vaciamiento gástrico en comparación con los pacientes control que fueron aleatorizados con gastrectomía Billroth-II estándar .
En nuestro propio estudio, se utilizó la monitorización del pH gástrico de 24 horas para evaluar el ambiente ácido en el lumen gástrico, es decir, el perfil de pH gástrico de 24 horas en varios procedimientos de reconstrucción. La Figura 1 muestra el motivo de la ulceración yeyunal en la reconstrucción en Y de Roux. En la mayoría de los casos de pacientes con ulceración yeyunal, se documentó acidez gástrica persistente en la monitorización del pH gástrico a las 24 horas a pesar de que el estómago fue resecado parcialmente . Como consecuencia, se podría recomendar una investigación de monitoreo del pH gástrico de 24 horas antes de cualquier cirugía gástrica para determinar la capacidad ácida del estómago. Si hay una acidez gástrica persistente severa, preferiblemente se debe resecar el 70-80% del volumen gástrico. Otro paso podría ser la evaluación de la acidez del remanente gástrico después de una resección gástrica parcial y reconstrucción en Y de Roux. Si durante el postoperatorio persiste la acidez gástrica, se recomienda una cobertura médica adicional que reduzca la acidez intraluminal mediante inhibidores de la bomba de protones o bloqueadores H2. En nuestra serie, la tasa de ulceración yeyunal después de la resección gástrica parcial y la reconstrucción en Y de Roux con una reducción del volumen gástrico de casi el 80% fue inferior al 1,5%.
En resumen, la ulceración yeyunal después de la resección gástrica parcial y la reconstrucción en Y de Roux depende de varios factores. La razón más importante para desarrollar ulceración yeyunal es una capacidad ácida restante en el estómago que no puede ser compensada por la mucosa yeyunal. En la literatura, este problema ocurre en aproximadamente el 4-5% después de la resección gástrica de 2/3 del volumen gástrico. Si solo se reseca la mitad del estómago, esta tasa puede llegar al 36% en los casos sin vagotomía combinada. Una vagotomía combinada causa problemas de motilidad
y, por lo tanto, debe ser abandonada. El problema de la ulceración yeyunal después de la resección gástrica parcial y la reconstrucción en Y de Roux puede limitarse a aproximadamente el 1% de los casos si se reseca una porción suficiente del estómago y la extremidad en Y de Roux es lo suficientemente larga.
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