Deficiencia de Complemento C4 y Homocigosis por HLA en Pacientes con Infecciones frecuentes por el Virus del Herpes Simple Intraoral tipo 1

Resumen

Se encontró que tres pacientes consecutivos sin inmunodeficiencia aparente que tenían recurrencias frecuentes de herpes simple intraoral tipo 1, una complicación rara de la infección por el virus del herpes simple, tenían una deficiencia total de o B isotipo del componente del complemento C4 y ser homocigotos para los antígenos HLA estudiados. Una combinación de homocigosidad de HLA, que puede conducir a un deterioro del reconocimiento de péptidos virales de las células T, y una deficiencia en la vía clásica del complemento, que puede comprometer la neutralización del virus, puede predisponer a infecciones graves y frecuentes por el virus del herpes simple.

La morbilidad de la infección por el virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) se debe principalmente a la capacidad del VHS-1 de reactivarse periódicamente. El herpes labial recurrente ocurre en el 15-40% de las personas seropositivas . Las personas inmunocompetentes rara vez tienen lesiones intraorales. De los que lo hacen, el 52% experimenta episodios recurrentes, comúnmente diagnosticados erróneamente como estomatitis aftosa o eritema multiforme . Las lesiones ocurren predominantemente en el paladar duro y la encía y se pueden tratar eficazmente con profilaxis antiviral a largo plazo.

La eficacia de la respuesta inmunitaria temprana para eliminar el VHS-1 varía mucho . Se cree que las diferencias en la producción de IFN-γ y anticuerpos específicos y las anomalías en la función de los macrófagos o las células NK explican las diferencias en las tasas de recidiva y la invasividad. El VHS – 1 tiene una molécula de evasión de complemento que bloquea casi por completo la vía alternativa del complemento y la activación del complejo terminal localmente . La neutralización del virus por el huésped probablemente depende de la activación inducida por anticuerpos de la vía clásica. Sin embargo, el papel de las deficiencias de complemento en las infecciones por el VHS ha recibido poca atención .

Dentro de 1 año, 3 pacientes no emparentados de matrimonios no consanguíneos fueron referidos a nosotros debido a herpes intraoral excepcionalmente activo sin inmunodeficiencia aparente. Estudiamos las funciones del complemento y los genes del factor de complemento C4 y HLA en este pequeño grupo de pacientes caucásicos. Los resultados señalan características inmunológicas que pueden predisponer a la infección intraoral activa del VHS-1.

Métodos. Estas 3 pacientes tenían infección intraoral por VHS – 1 con >10 recurrencias anuales, con ampollas herpéticas recurrentes predominantemente en el paladar duro y la encía. La tasa de recurrencia se mantuvo constante o aumentó con el tiempo (tabla 1).

Se extrajo sangre en tubos que contenían heparina, EDTA (10 mm) o ningún anticoagulante. Las muestras se tomaron mientras los pacientes estaban asintomáticos.

Los anticuerpos séricos contra el VHS-1 y el VHS-2 se midieron mediante EIA comerciales (IgG ELISA para el VHS-1 y IgG ELISA para el VHS-2; Diagnóstico de LMR). Las muestras para PCR del VHS, detección de antígenos y aislamiento se tomaron de las bases de vesículas intraorales recién perforadas. Se realizaron análisis de aislamiento del VHS y PCR de tipo específico . Las muestras para la detección del antígeno del VHS se prepararon a partir de los hisopos mediante citocentrifugación . Los portaobjetos se teñieron con IgG policlonal anti-conejo para el VHS, seguida de IgG anti—conejo marcada con isotiocianato de fluoresceína (Jackson ImmunoResearch Laboratories). Las muestras de tejido incrustadas en parafina se tiñeron de manera similar. Los niveles de IgG, IgA e IgM y las concentraciones de subclases de IgG se cuantificaron mediante nefelometría con anticuerpos policlonales de Behringwerke.

Se genotiparon muestras de ADN para HLA-A,- B,-C y-DR mediante los kits comerciales de Pel-Freez (PF-ABC-SSP), One Lambda (SSP ABDR) o INNO-Lipa (LiPA HLA-DRB1) con resoluciones de alelos bajas a intermedias. Los alotipos del complemento C4 se determinaron electroforéticamente . La ausencia de isotipo se confirmó mediante amplificación de PCR específica de isotipo de los genes C4A y C4B .

Se cuantificaron los niveles séricos de C3 y C4 por nefelometría con el uso de anticuerpos policlonales y muestras de referencia de Behringwerke. Las actividades del complemento hemolítico de vía clásica y alternativa se determinaron mediante ensayos estandarizados de hemólisis en gel en el Sitio de unión.

Se midieron las actividades de las células mononucleares de sangre periférica (PBMC) mediante la incorporación de timidina después de la estimulación de PBMC con fitohemaglutinina, concanavalina A y mitógeno de escaramujo y se encontró que eran normales (datos no mostrados) .

Resultados. Todos los pacientes tuvieron 10 recidivas anuales del VHS-1 (tabla 1) que duraron de 5 a 10 días, pero se suprimieron completamente con la terapia oral de valaciclovir a largo plazo. El alivio sintomático comenzó en < 24 h. Los pacientes tenían múltiples vesículas pequeñas (de 1-3 mm de diámetro) en sitios típicos de infección intraoral por VHS (tabla 1), pero atípicos para eritema multiforme intraoral o estomatitis aftosa. Los pacientes 1 y 3 manifestaron con frecuencia herpes labial típico concurrente (tabla 1). La infección por el VHS – 1 se había vuelto más frecuente durante el embarazo en la paciente 1 y en la pubertad en la paciente 3. Ambos también presentaban signos de irritación meníngea con rigidez nucal y mialgia, fotofobia y cefalea incapacitante al mismo tiempo que lesiones herpéticas. No se detectó aumento de la proteína ni pleocitosis en el LCR, y la prueba de PCR para VHS en el LCR fue negativa para el paciente 1. Los pacientes 1 y 3 tenían infecciones frecuentes del tracto respiratorio superior y el paciente 1 tenía sinusitis recurrente.

Los pacientes no presentaban citopenias ni anticuerpos contra el VIH o los virus de la hepatitis B o C. Los resultados de los exámenes virológicos e inmunológicos se muestran en las tablas 1 y 2. Todos los pacientes fueron seropositivos al VHS-1. El diagnóstico histológico del paciente 2 se basó en la morfología típica de las ampollas del VHS y se confirmó mediante inmunotinción específica del VHS. Todos presentaban infecciones intraorales continuas por VHS – 1 (tabla 1) y reducían las actividades hemolíticas de la vía clásica del complemento y los niveles séricos de C4 (tabla 1). El fenotipado C4 mostró una falta completa de proteína C4A (1 paciente) o C4B (2 pacientes). Los pacientes fueron homocigotos para los alelos HLA clase I y II (tabla 2). El paciente 2, que era homocigoto para A1, B8, DR3, tenía un nivel sérico de IgA bajo (0,47 g/L).

Discusión. En nuestro grupo seleccionado de 3 pacientes, todos tenían infecciones intraorales VHS-1 excepcionalmente activas, eran homocigotos por sus haplotipos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) y tenían una falta total de proteína C4A o C4B de la vía clásica del complemento (tabla 2) . Por lo tanto, los pacientes tienen una combinación de alteraciones sutiles en sus proteínas MHC que pueden comprometer la defensa inmune contra las exacerbaciones del VHS-1 en la orofaringe.

Se cree que las células T CD8+ restringidas de clase I son responsables de la eliminación del VHS. Las tasas variables de desprendimiento y recurrencia y la variación en la eficacia de la respuesta inmune temprana es el resultado neto de una compleja interacción entre las moléculas de evasión inmune del VHS y la respuesta inmune del paciente . Es probable que, además de las células T, los brazos de acción rápida de la respuesta inmunitaria contribuyan a esta etapa temprana de defensa.

Se encuentran células T NK, mononucleares y CD4+, inmunoglobulinas, factores de complemento y, predominantemente, citoquinas de tipo Th1 en lesiones tempranas del VHS. Los primeros linfocitos en migrar a las lesiones del VHS son las células T CD4 + y las células NK, responsables del aumento local de la producción de citoquinas. Los productos de los loci HLA-A y B de clase I del CMH presentan péptidos para las células T citotóxicas T y NK y los de los loci de clase II para las células T CD4+. El VHS-1 puede interferir con la presentación de antígenos por moléculas MHC de clase I y II y afectar el reconocimiento de células T CD8+ y CD4+. Como se sugiere en otras infecciones virales, la expresión de péptidos virales en células T CD8+ citotóxicas al comienzo de una recidiva puede verse obstaculizada por la homocigosis del HLA , posiblemente a través de una variabilidad reducida en el repertorio de antígenos del HLA de los pacientes, por ejemplo, en las células epiteliales de la mucosa. Con el tiempo, los efectos de la producción de citoquinas superarán la inhibición de la expresión de HLA clase I por el VHS, permitiendo que las células T CD8+ eliminen las células infectadas por el virus . La homocigosis MHC se ha relacionado con una progresión acelerada de la enfermedad en infecciones virales . Este es, hasta donde sabemos, el primer estudio que reporta una asociación entre la homocigosis del ALH y las recurrencias sintomáticas del VHS.

Los haplotipos MHC B8,DR3 y B35,que contienen Cw4, han sido implicados en la enfermedad recrudescente del VHS y se ha sugerido que conducen a una enfermedad agresiva causada por virus envueltos . Los haplotipos que incluyen los antígenos A3, B35, A1, B8 y B15 se presentan en forma de homocigoto en la población finlandesa a frecuencias de 0,8%, 0,3% y 2%, respectivamente . Los haplotipos comunes de los pacientes son las eliminaciones de C4.

La proteína C4 tiene 2 isotipos, C4A y C4B, cuyos genes están codificados en la región MHC clase III. Después de la interrupción de sus enlaces internos de tioléster, las proteínas C4A y C4B se unen covalentemente a grupos amino o hidroxilo en moléculas diana y actúan como subunidades en la convertasa de la vía clásica C3, C4b2a. C4 tiene un polimorfismo estructural complejo con >40 alotipos de proteína reconocidos. La deficiencia de C4 es causada por deleciones segmentarias, duplicaciones, conversiones de genes o mutaciones puntuales que resultan en alelos «nulos» (Q0). Estos ocurren con alta frecuencia. Alrededor del 35% de las personas de todas las razas carecen de 1 de los 4 alelos C4A o C4B . Las deficiencias totales de C4A y C4B, es decir, 2 alelos nulos en los respectivos loci del gen C4A o C4B, se producen en el 3% y el 8% de la población finlandesa, respectivamente .

Se desconoce la prevalencia del herpes intraoral. Calculamos de forma conservadora que es <0,5%. En la población finlandesa, la prevalencia de homocigosidad del HLA para los 9 haplotipos más comunes es del 3% y para la deficiencia total de C4A o C4B del 11%. La prevalencia de todos estos factores combinados sería, por lo tanto, 1.65 por cada 100.000 personas, pero los haplotipos de HLA y las deficiencias de C4 no son independientes mientras estén vinculadas. La probabilidad de que 3 pacientes consecutivos con herpes intraoral los combinen es mínima. Por ejemplo, entre 10.000 pacientes hospitalizados consecutivos, la probabilidad de encontrar 3 pacientes concordantes, según la distribución de Poisson, sería de 0,00064.

Los anticuerpos específicos y el complemento actúan conjuntamente para neutralizar y opsonizar directamente el VHS y aumentar la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. Para evadir estos brazos de inmunidad de acción rápida, el VHS – 1 codifica proteínas específicas. En primer lugar, las proteínas de unión a IgFc inhiben la actividad de IgG y permiten que el virus y las células infectadas escapen del ataque de anticuerpos . En segundo lugar, la glicoproteína transmembrana GC-1 del VHS-1 protege el virión y las células infectadas por el VHS contra la neutralización del complemento, facilitando así la propagación local . Aunque el virus parece ser capaz de hacer frente a la vía alternativa del complemento, la resistencia del huésped parece depender de la vía clásica. Las deficiencias en el virus, o en los anticuerpos que lo activan, podrían tener una profunda influencia en la propagación local y las tasas de recurrencia del VHS-1.

En conclusión, nuestro estudio sugiere que una deficiencia de cualquiera de las 2 proteínas C4 podría ser importante para definir la susceptibilidad a la enfermedad HSV-1 crónicamente activa. Además, la homocigosidad del HLA también parece ser un factor de susceptibilidad. La susceptibilidad a una infección viral excepcionalmente grave puede estar dictada por una combinación de defectos sutiles en múltiples brazos del sistema inmunitario.